保留幽门胃切除术与节段性胃切除术都是通过胃壁的环周切除，从而实现贲门与幽门结构的保留，均属于功能保留胃切除术范畴，但两种手术方式概念与手术原则存在显著区别。节段性胃切除术适用手术平面应高于保留幽门胃切除术。保留幽门胃切除术作为早期胃癌的标准手术方式之一，其淋巴结清扫范围（No.1、3、4sb、4d、6、7、8a、9）、术中幽门下区血管以及迷走神经肝支、幽门支保留方式已形成广泛共识。节段性胃切除术目前仅作为一种研究性手术方式，其手术原则目前尚无统一标准，在临床中开展应充分重视其潜在伦理风险。临床上准确理解两种手术方式的概念与手术原则差异，将有助于后续相关临床研究工作的开展与准确评价。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
近年来，随着胃镜筛查的普及以及人群健康意识的提升，我国早期胃癌的检出率已达19.5%[1]。早期胃癌具有转移风险低、治愈率高等特点，经过规范治疗其5年生存率可以达到90%以上[2]。《日本胃癌治疗指南》推荐，早期胃癌可采用改良手术方式来减少胃与淋巴结切除范围[3]。与标准的胃癌根治手术相比，改良手术具有如下优势：（1）保留尽可能多的残胃体积；（2）保留贲门及幽门的结构；（3）保留迷走神经功能。早期胃癌的改良手术最大限度保留了胃的解剖结构与功能，提高患者术后生活质量。因此，改良手术也被认为是功能保留胃切除术。
目前认为，功能保留胃切除术主要包括：保留幽门胃切除术、近端胃切除术、节段性胃切除术和胃局部切除术等。其中，保留幽门胃切除术与节段性胃切除术都是通过胃壁的环周切除实现贲门与幽门解剖结构的保留，但目前少有文献比较两种手术方式的区别。本文将对两种手术的概念与手术原则进行论述，以期有助于后续相关临床研究工作的开展与评价。
节段性胃切除术最早可以追溯到19世纪末。1897年，波兰医生Mikulicz-Radecki最早报道了溃疡病的节段性胃切除术[4]。但当时节段性胃切除术无法解决术后出现胃排空障碍、胃潴留等一系列问题。而在20世纪初期逐渐被外科医生摒弃。1952年，美国Wangensteen[5]发现，节段性胃切除术中幽门及胃窦周围迷走神经的离断，可能是导致术后胃潴留的重要原因，并通过幽门成形手术联合节段性胃切除术改善了患者术后胃排空障碍。自此，节段性胃切除术中胃周血管及神经功能的保护开始逐渐引起外科医生重视。20世纪60年代，日本学者通过动物实验证实保留幽门环近端1.5~2.0 cm长度胃窦可以保留幽门正常功能[6,7]。1967年，日本Maki等[8]发表了应用保留幽门胃切除术治疗良性胃溃疡的报道，其通过保留部分幽门管及其周围血运与神经支配，术后可以维持胃正常排空功能。但随着胃溃疡内科治疗的有效率不断提高，保留幽门胃切除术逐渐淡出外科医生视野。直到20世纪80年代末，早期胃癌定义的提出以及对其侵袭转移规律的认识，保留幽门胃切除术才得以重新应用于早期胃癌的治疗中。
从两种手术发展历程可以看到，随着对胃窦幽门周围血管以及神经解剖结构认识的不断加深，保留幽门胃切除术形成于传统节段性胃切除手术的基础之上。但综合现有文献资料，笔者认为，简单将保留幽门胃切除术归为节段性胃切除手术范畴是不准确的。保留幽门胃切除术目前是最为常见的胃癌功能保留手术之一，2010年第3版《日本胃癌治疗指南》[9]详细规定了其手术的适应证与手术范围，并在后续的第4版、第5版当中沿用了相关内容[3,10]。目前，保留幽门胃切除术已经正式列入胃中部早期胃癌的可选手术方式之一。《日本胃癌治疗指南》中一直将节段性胃切除手术列为研究性的手术方式[3]。虽然早在20世纪90年代，日本已经在早期胃癌中开展了相关研究[11]。但目前缺乏统一规范的适应证及手术标准。从历次《日本胃癌治疗指南》更新中可以看出，两种手术方式显然在适用范围与手术原则中存在差异。
从广义概念上讲，保留幽门胃切除术与节段性胃切除术都保留了贲门与幽门结构，同属于胃壁环周切除的手术方式[12]。在早期部分文献中，也有人将两种手术方式混淆[13]。如前文所述，虽然保留幽门胃切除术手术是在节段性胃切除术基础上发展而来，保留幽门胃切除术与节段性胃切除术在适用肿瘤位置上存在显著差异，在临床实践中应该据此进行严格区分。
《日本胃癌治疗指南》中明确指出，保留幽门胃切除术适用于远端距幽门至少为4 cm的胃中部肿瘤，同时术后应保留近端1/3胃结构[3]。而节段性胃切除术仅要求术后保留幽门与贲门结构。日本学者Shinohara等[14]曾对12例近端早期胃癌患者实行节段性胃切除术。也有学者将术后幽门管长度>4 cm作为节段性胃切除术区别于保留幽门胃切除术的标准[15]。据此可以看出，节段性胃切除术适用肿瘤位置可以高于保留幽门胃切除术，见图1。有部分文献报道了保留贲门的近端胃切除手术方式[16,17]，其也应属于节段性胃切除术的概念范畴。
准确掌握保留贲门指征对于节段性胃切除术的决策至关重要。《日本胃癌治疗指南》中T1期肿瘤保证至少2 cm切缘距离的要求，为术中保留贲门提供了临床依据[3]。参照保留幽门胃切除术中保留幽门指征，对于近端1/3早期胃癌，病灶上缘距离贲门距离应至少>4 cm。有文献报道，近端切缘应至少位于贲门下1.0~1.5 cm可以保证足够的吻合距离及贲门周围血运，因此，病灶上缘距离贲门3~4 cm可以作为保留贲门的相对适应证[17]。此外，建议行术中快速病理检查以明确切缘无肿瘤细胞残留[18]。
根据《保留幽门胃切除手术专家共识及操作指南（2019版）》[18]以及《日本胃癌治疗指南》[3]相关推荐，保留幽门胃切除术中D1淋巴结清扫的范围包括了No.1、3、4sb、4d、6和7组淋巴结，D1+淋巴结清扫则增加了No.8a和9组淋巴结。其中No.6淋巴结清扫是手术中的难点之一，清扫时应注意保护幽门下区的胃网膜右动静脉及幽门下动静脉。
节段性胃切除术淋巴结清扫范围尚无统一标准。在早期文献报道中，节段性胃切除术不进行淋巴结清扫或仅切除病灶附近的淋巴结[17]。笔者认为，节段性胃切除术淋巴结清扫范围应参照《日本胃癌治疗指南》中近端胃切除手术中D1/D1+范围，即D1清扫范围包括No.1、2、3a、4sa、4sb、7淋巴结，D1+清扫范围增加No.8a、9、11p淋巴结。对高危患者是否进行D2清扫尚存在一定争议，术中血管及神经的保留在一定程度上限制了淋巴结清扫范围，这部分患者是否适用于功能保留胃切除手术仍有待商榷[16,19,20]。近年来，前哨淋巴结导航技术相关的临床研究方兴未艾。由于胃癌淋巴转移复杂性的特点，其临床应用仍有待于进一步研讨，有条件的中心可以继续开展相关研究工作。
在临床实践中，准确区分保留幽门胃切除术与节段性胃切除术两种手术概念，可以规避潜在的伦理学风险。在《日本胃癌治疗指南》中，保留幽门胃切除术是cT1N0期胃癌的推荐的标准手术方案，对于适合其手术指征的患者开展此类手术符合相关伦理规范[3]。而节段性胃切除术作为一种研究性的手术方式，在手术决策前应慎重选择，同时应重视患者知情权以及术前伦理审批程序。特别是对进展期胃癌进行节段性胃切除术，笔者认为存在清扫不彻底而导致肿瘤复发转移的风险，不符合伦理学要求。
综上，笔者认为，保留幽门胃切除术是在节段性胃切除术基础上发展而来。随着外科技术的进步，临床医生对幽门周围解剖结构的精确认识，使保留幽门胃切除术解决了传统手术后胃潴留、胃排空障碍等一系列问题。现今阶段，两种手术概念的发展与各自手术原则已经存在显著区别。外科医生在临床工作中应正确区分两种手术方式的差异，准确掌握其适应证与手术原则，将有助于功能保留胃切除手术整体规范开展。
所有作者均声明不存在利益冲突
