中国胃肠外科经历了30年微创化的发展，在技术层面已进入高位平台期，曾经作为新兴技术的腹腔镜手术正逐渐成为"传统手术"。如今的胃肠腔镜外科正逐步走向多学科、多技术结合的新局面，高质量的大型临床研究正不断推出，新的科技和技术理念的不断迭代。在此背景下，胃肠腔镜外科的发展将以实际问题为导向，致力于更多国际级的成果转化，致力于数字时代下的数字外科、高科技手术室等，着力于认识及面对当下愈演愈烈的"内卷"等实际问题。积极适应时代的变化，沉着应对百年之大变局的机遇与挑战，为胃肠腔镜外科下一个30年再创新的辉煌。
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从去年开始肆虐全球的新冠疫情至今尚未平息，从封城到疫苗的接种，疫情终将得到控制，但疫情对国际政治、全球经济、社会发展和医学交流等都在产生着巨大的影响。今年是中国腔镜外科开展30周年，回顾腹腔镜30年发展历史感慨万千。我国的腹腔镜外科开展较早，从无到有、从有到好、从好到精，而这也正是我国改革开放，国力上升的真实写照。面对进入而立之年的腹腔镜外科，特别是胃肠腔镜手术在技术层面已进入高位平台期，曾经的新兴技术正成为"传统手术"，展望腹腔镜胃肠外科的未来发展，不确定性成为今后一段时间的常态。未来往往隐藏在历史发展的过程中，趁此疫情给我们带来的思考时间，以中国腹腔镜外科30年为契机，回顾历史，展望未来，以期为未来胃肠腔镜外科的发展提供借鉴与思路。
1990年6月，美国的Jacobs完成了世界首例腹腔镜右半结肠切除术，同年Folwer完成了世界首例乙状结肠切除术，标志着腹腔镜微创技术挺进胃肠外科领域。1993年10月，上海瑞金医院开展了国内首例腹腔镜乙状结肠癌根治术，成为中国胃肠腔镜外科发展的里程碑。由于腹腔镜设备与器械的限制，最初的腔镜胃肠肿瘤手术并不被关注，仅在少数医院得到零星开展。如何能够完成手术，手术技术如何能受到医生的欢迎，成为了限制腔镜早期发展的桎梏。
自1997年超声刀进入我国临床应用，解剖结构的游离与间隙的拓展、血管的凝固与离断等，使得腔镜胃肠手术如虎添翼；腔镜视觉系统的高清化，腔镜视角下对解剖结构的辨识更加细微精准，视角更加清晰，不仅提升了操作的精准度和安全性，更促进了术者对于解剖结构的再认识，促进了外科手术从"大刀阔斧"走向精准手术。至此，胃肠腔镜外科进入了蓬勃发展的时期。
随着中国胃肠腔镜外科的发展，其经历了从"要不要做"，到"怎么做"，再到"做什么"的3个阶段。在"要不要做"阶段，腔镜医师针对各类腹腔镜胃肠手术的可行性及安全性进行研究，不断探索手术技巧及手术器械应用技巧，将微创技术从良性疾病带入到恶性肿瘤领域。随着手术技术逐渐成熟，"怎么做"成为腔镜医师的思考重点。对胃肠组织器官的解剖学特点、手术入路以及清扫范围等关键技术相继确立，手术方式逐步成熟。随着新理念和新技术的规范化和普及化，解决现有问题进而提出新术式成为了发展方向，腔镜外科进入"做什么"阶段。胃肠肿瘤治疗的理念及手术技术逐步细化，胃癌治疗包括淋巴结清扫范围、新吻合方式、食管胃结合部肿瘤治疗策略等新热点、新理论、新技术，结直肠癌治疗则包括经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）、经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）、侧方淋巴结清扫以及腔镜手术新入路等，新观点不断产生，各种临床研究、诊疗指南与操作规范如雨后春笋般涌现。随着器械设备的发展，包括3D腹腔镜、4K腹腔镜、荧光显影技术以及机器人腹腔镜等创新，也为腔镜医师带来了新的治疗手段。
从循证医学不断发展到真实世界研究，中国胃肠腔镜外科也逐步从各自"摸石头过河"转变为多中心合作、多技术结合的新局面。我国由于人口众多，胃肠肿瘤发病率居高不下，手术实践机会大大超过国外同行。国力的上升以及国内创新科技企业的崛起、国际先进的设备与技术的引进以及国产优质微创手术设备和器械，为我们胃肠腔镜手术的开展提供了坚实的保障。现在可以非常自豪地说，我国的胃肠腔镜手术处于国际领先地位，完全达到可以自主发展的程度。在临床研究方面，我国也开始进行了高质量的探索，发表了高质量的研究成果，但不可否认的是，我们在手术标准规范化以及数据库建设等方面与先进国家尚有距离，表现在我们的成果较少转化为国际标准或纳入国际指南。
在腹腔镜技术成熟规范的基础上，中国胃肠腔镜外科逐渐在大型前瞻性临床研究方面发力。我国于2009年成立了国内最早的多中心外科临床研究协作组织——中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS），并已有多个重磅研究相继发表。2019年，CLASS-01研究成果发表于JAMA，证实了对于远端胃恶性肿瘤，腹腔镜手术可以达到与传统开腹手术相同的安全性和相当的长期肿瘤学预后，同时具有术中出血更少、术后恢复更快等优势，该研究也成为全球首个关于进展期胃癌腹腔镜治疗安全性的Ⅰ级循证医学证据[1]。2020年，CLASS-02发表了针对早期胃癌行全胃切除手术的研究，结果表明，腹腔镜手术相比传统开腹手术，在术中和术后并发症等方面差异均无统计学意义，证实了早期胃癌行腹腔镜全胃根治手术的安全性和可行性[2]。除上述两项研究，目前在CLASS组织下还有CLASS-03~CLASS-10等多项大型临床研究完成入组或稳步推进中，研究内容涵盖了包括新辅助化疗后腹腔镜远端胃大部切除手术、腹腔镜脾门淋巴结清扫、腹腔镜术后加速康复等多项临床问题和前沿热点[3]。随着各项研究的稳步推进和数据结果的公布，有望对腔镜外科的临床实践起到强有力的指导作用。
在结直肠肿瘤方面，我国与国际合作开展的关于低位直肠癌保肛taTME大型临床研究COLORⅢ，针对"困难骨盆"患者的保肛手术难题，在手术的技术细节、患者选择方面做出了积极的探索[4]。在taTME参与国际合作研究过程中，我国特别加强完善了病例注册登记及临床数据收集，为整个结直肠外科数据的标准化、研究的规范化起到了推进作用[5]。2021年，我国的RELARC研究成果发表于Lancet Oncology，该研究对右半结肠癌根治手术中D2淋巴结清扫与完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的短期结果进行比较，研究结果显示，CME手术相比D2淋巴结清扫，总体是安全可行的[6]；其后续的预后结果和生存获益更值得期待。
针对3D、4K、荧光显像、机器人腹腔镜等腹腔镜新平台和新技术，我国亦开展了相关研究进行深入探索：（1）3D腹腔镜能为术者提供更加立体更具有纵深感的手术视野，有助于术者的精准操作，减少发生误操作的概率。我国学者于2020年发表的一项针对胃肠肿瘤手术的大宗荟萃分析表明，相比传统2D腹腔镜手术，3D腹腔镜在术中可缩短手术时间、减少术中出血[7]。（2）4K显像技术带来的清晰度大幅提升，使术中微观结构的辨识度进一步增加，解剖游离更加精准，进而减少术中出血、保护神经、精确淋巴清扫范围。近期的一项关于施行4K和3D腹腔镜结直肠癌根治术时、医者主观感受的调查研究显示，4K超高清腹腔镜视觉平台可以为术者提供更加真实、清晰的视觉感受，有助于术中清晰辨明结构[8]。（3）随着荧光显影技术的发展，以吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）为代表的术中荧光显像实时导航技术成为腹腔镜手术的热点之一。2020年，我国的一项关于荧光显像导航腹腔镜胃癌手术的研究结果显示，应用荧光显像的腹腔镜胃癌D2淋巴结清扫术可在不增加术中并发症风险的前提下，有效增加淋巴结清扫数目，并减少送检淋巴结组织的非符合率[9]。（4）近年，我国针对机器人手术亦有大样本的真实世界研究及回顾性研究，目前结果证实了机器人结直肠肿瘤根治手术的安全性及可行性[10,11]。后续亟待更多大型前瞻性研究及更多高等级临床证据支持。
30年微创手术的发展，从良性肿瘤到恶性肿瘤，从高清到3D，从腹腔镜到机器人手术，主要是设备与器械的迭代和手术技术的进步引领着微创外科的发展。今后30年胃肠外科的发展是否仍能依靠技术的迭代？抑或其他什么？诚如芯片界的摩尔定律效应，现在的技术设备对微创外科发展的推动作用越来越弱，往往局限于微创新与微改良。在逐渐逼近物理学与人类智能的极限后，要打破"摩尔"定律，唯有另辟蹊径，引发腹腔镜技术的另一场创新。"三十而立，四十不惑"，在此形势下，已过而立之年的中国胃肠腔镜外科面对未来发展仍有诸多"惑"。
在如今的数字时代下，以腹腔镜为平台的微创手术仍将存在很长时间。虽然视觉图像系统仍会不断改进与发展，3D与高清技术将会不断优化，却已很难再给我们惊喜。达芬奇手术机器人灵巧的机器臂使科技创新水平达到了新高度，但其基本平台还是腹腔镜的视觉平台，初衷始终是为远程手术服务的，它还是在医生操作下手术的，特别是在胃肠外科领域，目前尚不能取代传统腹腔镜手术。
针对数字时代下腔镜外科的发展方向，强生公司与谷歌合作提出了数字外科的概念，涵盖了机器人、先进视觉系统、先进器械、大数据、连接性等五大部分，或许能为我们提供思路。此外，腔镜外科发展的另一个重要部分离不开手术室的科技创新，无线、无屏、图像识别、人工智能、绿色外科等，也都将是未来重点发展的方向。
新冠疫情下的国内外形势变化，社会发展进入内卷模式，医疗行业亦难独善其身。腹腔镜手术进入了精准化阶段，但过多无意义的精益求精，则会使我们把过多的时间耗在形式的统一上。外科医生的特质一定是将复杂的事情简单化，但如今却越来越多将简单的事情复杂化，为了所谓的创新，把手术搞得繁杂而困难，为了纸面的研究，发文章搞课题，却失去了身为术者的初心。
造成内卷的，是内部竞争对创造力的限制。20%的医院、科室和专家通过激烈竞争获得了80%的临床资源，青年医生在面对职称晋升、论文发表与课题申请、疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）、绩效考核等多重压力下，选择躺平成为无奈之举，被动地应付职能部门的各种考试或检查。在竞争压力下，原来的普通外科及各个亚专业面临着细分及结构性退化，个人及小组成为新的作战单位。虽然有多学科与一体化诊疗的理念与措施，但终究是流水花落本无情，一路漂泊向前行。越来越强调多学科诊疗的今天，医疗却越来越割裂，手术医生越来越成为腔镜手术流水线上的一个打工者。在如今流量为王的时代，竞争进入了新的时空，新的传媒手段通过直播等自媒体形式很大程度上颠覆了老医生获取患者的渠道，使得老一代医生不适应了。流量留不住，终将输给品牌，医院和科室的品牌将越来越起到决定性的作用。
回望中国胃肠外科过去30年的微创化历程，立足当下，展望前方，未来又将如何？
前30年，技术的进步引领着外科的发展，改变了外科的形式与生态，但今后还会是技术引领或推动外科的发展吗？良性疾病及功能性疾病的微创手术基本已经成熟和定型，胃肠肿瘤成为今后的主要诊疗疾病，微创技术也将融入到肿瘤的整体治疗过程中。腔镜技术在新模式下能起到什么角色，值得我们拭目以待。
30年间，世界发生了巨大的变化，医疗亦然。我们在今后的实践中要关注胃肠疾病谱的变化，在今后学科的布局与建设中，应综合考虑政府的政策、医保支付手段、胃肠疾病诊治技术生态链的建设与布局、病患的感受等，以实际问题为导向，加强相关疾病的基础与临床研究，重视人才梯队的培养与使用。
在胃肠外科，腹腔镜手术仍将长时间存在，我们要将它作为平台来建设，整合内镜与腹腔镜，提高胃肠疾病诊疗的效率与安全性，同时提升患者的满意度和医护人员的获得感。
疫情终将过去，但其对我们造成的影响深远。我国腹腔镜外科发展30年取得了举世瞩目的成就，但我们只有未雨绸缪，适应时代的变化，沉着应对百年之大变局的机遇与挑战，才能在今后的另一个30年再创我国微创外科事业的新辉煌。
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