胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，既往大都被误诊为平滑肌瘤或神经源性肿瘤，直至20世纪末，GIST才被正确认识和诊断^[1]。GIST可发生于消化道任何部位，胃是主要的病变部位，占GIST的50%~60%^[2]。大多数胃GIST起病隐匿，临床表现缺乏特异性，影像学检查及内镜图像缺乏典型性，术前诊断较为困难，易与其他胃肿瘤相混淆，造成误诊。笔者团队长期以来一直从事GIST临床及基础相关研究，目前已诊治原发胃GIST超过1 000例，对胃GIST诊治具有一定的临床经验。本文结合文献及笔者临床经历，浅谈胃GIST误诊原因及鉴别诊断，为临床提高胃GIST诊治水平提供参考。

胃GIST多发于中老年患者，临床表现主要取决于肿瘤大小、部位及生长方式，常见临床表现有腹痛、腹部不适、消化道出血及腹部包块等，绝大多数直径<2 cm的GIST无明显临床表现，多为体检、或消化道恶性肿瘤术中探查及术后病检发现。胃GIST术前检查方式包括内镜、内镜超声（endoscopic ultrasound，EUS）及CT等。内镜下胃GIST主要表现为黏膜下局部隆起，多呈球形或半球形，胃黏膜表面光滑，病灶较大时黏膜可伴有溃疡、坏死或出血。EUS目前已成为鉴别胃黏膜下隆起性病变的首选检查^[3]。典型的胃GIST在EUS下表现为起源于固有肌层的均匀低回声病灶，边界清楚；当GIST恶性程度较高时，病灶中央可出现坏死液性暗区，内部回声混杂不均匀、钙化，边界不清。胃增强CT为胃GIST首选的影像学检查方法，可明确肿瘤位置、大小、生长方式、周边器官毗邻、血供及远处转移等情况。恶性程度较低的胃GIST多表现为密度均匀、边缘锐利、极少侵犯邻近器官以及可有钙化表现；恶性程度高时，多边界不清，可与邻近器官粘连，中央易出现坏死、囊变和出血，且钙化少见。对增强CT提示有肝转移者，可进一步通过普美显核磁共振进行评估。

胃GIST最终确诊需病理切片及免疫组织化学（免疫组化）检测结果，免疫组化常规检测CD117、DOG-1、CD34、SMA、S-100、SDHB及Ki-67等指标；对免疫组化结果不能确诊为GIST者，需加行基因检测。基因检测应至少包括C-KIT基因第9、11、13、17号外显子及血小板源性生长因子受体α（platelet-derived growth factor-α，PDGFRA）基因第12、18号外显子^[4]。对于胃GIST，需格外警惕是否为对伊马替尼原发耐药的D842V突变型GIST；此外，对于一代基因检测显示无C-KIT或PDGFRA基因突变者，需考虑行二代基因检测以明确具体突变类型。

对于小GIST（直径<2 cm），若EUS提示无高危因素，与患者充分沟通后可选择密切随访观察；若EUS提示有高危因素或随访过程中增大者，建议手术治疗。对于评估为局限可完整切除胃GIST者，应行手术切除；术后根据2008年改良美国国立卫生院标准，评估患者的复发风险，对具有中高危复发风险的患者，应行术后辅助治疗^[5]。对复发转移或原发不可切除的GIST，可考虑先行EUS或影像学引导下穿刺活检，明确肿瘤性质及基因分型后行靶向药物治疗；对于基因检测结果显示PDGFRA第18外显子突变者，可行阿伐替尼（avapritinib）靶向治疗；靶向治疗期间应动态行影像学评估，实施相应治疗策略。

1．胃平滑肌瘤（gastric leiomyoma，GL）：GL常无临床症状，病变多为单发，起源于黏膜肌层或固有肌层，增大后向黏膜或浆膜面生长，好发于贲门及胃底。GL在内镜下可表现为长梭形或半球形隆起。EUS下表现特点与GIST十分相似，病变多呈均匀低回声团块，边界清楚，两者均起源于黏膜肌层或固有肌层，因此GL在EUS下常被误诊为GIST。GL标本免疫组化检测SMA和Desmin阳性率远高于CD117及CD34，故可以通过CD117、CD34、Desmin及SMA联合检测来鉴别GIST与GL^[6]。

2．胃神经鞘瘤（gastric schwannoma，GS）：GS临床表现无特异性，可出现腹部疼痛、上消化道出血或腹部肿块等，好发于胃体。笔者通过回顾性分析2007年1月至2015年2月期间本中心诊治的30例GS临床资料，只有1例（3.3%）术前诊断为GS，而其他20例（66.7%）术前均误诊为胃GIST。EUS下GS表现为低回声病变，起源于黏膜下层或固有肌层。CT平扫示GS呈均质低密度，分界清楚，较少发生钙化或囊变^[7]。大体标本上，GS多表现为黄色至黄白色外观，而GIST多表现为暗红色外观或出血性表现；免疫组化检测，GS强阳性表达S-100蛋白，而对CD117和CD34抗原呈阴性，这与GIST相反。

3．胃异位胰腺（gastric ectopic pancreas，GEP）：异位胰腺亦称为迷走胰腺或副胰，是正常胰腺以外孤立的胰腺组织，常发生在十二指肠、近段空肠和胃等部位。正常情况下，GEP缺乏临床症状，当并发炎性病变、出血、梗阻时可出现相关临床表现。胃镜下GEP多表现为扁圆形或半球形黏膜下隆起，病灶中央多可见呈特征性脐样凹陷的导管开口，而GIST胃镜下多为半球状黏膜隆起，缺乏导管开口。对于缺乏脐样凹陷而怀疑为GEP者，可胃镜下在病灶中央注射促胰液素或抽取胰液行淀粉酶检查^[8]。CT表现上GEP以胃窦部为主，多呈腔内生长、边界清、中度均匀强化；GIST病灶以胃底部为多，多呈腔内腔外混合生长、明显不均匀强化。

4．炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroid tumor，IMT）：主要由梭形纤维母细胞/肌母细胞构成的中间型肿瘤，好发于儿童和青少年，最常发生于20岁内。其具体病因不明，多发生于手术、创伤或炎性病变以后，是人体对损伤的一种异常或过度反应。发生于胃肠道者，临床表现多以胃肠道梗阻及巨大肿块为主，表现与恶性肿瘤相似。病理检查和免疫组化可将两者相鉴别，IMT特异性表达Vimentin和SMA，同时50%的IMT具有间变型淋巴瘤激酶基因的克隆性重排，CD117、DOG-1及CD34常表达阴性^[9]。

5．胃血管球瘤（gastric glomus tumor，GGT）：属于间叶性肿瘤，临床发生率较低，以中年女性多见，好发于胃窦黏膜下，临床症状无特异性，可出现腹痛或上腹不适、消化道出血甚至消化道梗阻等症状。EUS下GGT表现为圆形或卵圆形中高回声。增强CT示密度均匀、边界清，动脉期、静脉期及延迟期为持续增强信号。GGT免疫组化示SMA、Vimentin及Syn阳性，Calponin和h-cadherin部分阳性，CD117和S-100通常为阴性^[10]。胃GGT多为良性病变，恶性非常罕见。对肿瘤直径>2 cm或肿瘤侵犯黏膜下较深、光镜下可见病理性核分裂象以及细胞核呈中度以上异型者，应考虑为恶性胃GGT。

6．胃纤维性假瘤（gastric fibrous pseudotumor，GFP）：GFP临床表现缺乏特异性，肿瘤压迫邻近器官或表面黏膜发生溃疡时，可出现相关临床症状；内镜下表现与GIST十分相似。GFP增强CT表现为高密度肿块，CT值明显高于周围组织，这多与瘤体内砂粒体样钙化形成有关^[11]。大量胶原纤维组织增生伴钙化或砂粒体形成为GFP特征性组织学表现，病变内梭形细胞主要表达Vimentin，CD117和CD34多为阴性。

7．侵袭性纤维瘤病（aggressive fibromatosis，AF）又称硬纤维瘤，是一种以局部侵袭性生长为特征的成纤维细胞源性低度恶性肿瘤。AF组织学形态与GIST相似，多呈梭形细胞型，免疫组化特征是特异性表达波形蛋白和SMA，70%~75%的肿瘤细胞核内可见β-catenin表达，部分疑难病例可通过检测CTNNB1基因协助诊断^[12]。

8．原发性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma，PGL）是源于胃黏膜固有层及黏膜下层淋巴组织的肿瘤病灶，临床表现缺乏特异性。PGL常见的病理类型包括弥漫性大B细胞瘤和黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。CT示PGL表现为胃壁不同程度增厚，密度较均匀，不易出现囊变、坏死；多累及胃体及胃窦，常为多发病灶^[13]。而GIST以腔内或腔内外混合生长为主，边界清晰，易出现囊变、坏死。免疫组化检测示黏膜相关淋巴组织结外边缘区肿瘤细胞表达CD20，如伴有浆细胞样分化，可表达CD79a、CD38、CD138和MUM1。

9．胃癌：起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，早期胃癌多数患者无明显症状，疼痛与体质量减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。胃癌常表现为胃壁增厚不均匀，黏膜皱襞破坏和中断，管腔僵硬而狭窄，多通过内镜下活检获得定性诊断。

针对部分临床医师、特别是基层单位医师对GIST的理解和认识尚不够全面，中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会、中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会及中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会等学术组织应继续加强对GIST相关诊疗指南及共识的巡讲及推广，不断提高临床医师规范化诊疗的理念。

GIST临床症状缺乏特异性，初诊常被收至急诊科、妇产科或血液科等。本中心既往研究显示，小肠GIST易被误诊为妇科肿瘤，且误诊患者肿瘤复发风险较高^[14]。因此，对原因不明的消化系统症状患者，在与胃肠道其他疾病难以鉴别时，应加强多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）诊疗。GIST的MDT团队通常应包括胃肠外科、消化内科、肿瘤内科、影像科、病理科、肝脏外科、介入科、胸外科和营养科等科室及相关护理人员。MDT诊疗模式可最大程度避免胃GIST误诊陷阱，同时发挥各专业优势，提升GIST患者治疗方案的科学性。

对于疑似胃GIST者，临床医师应完善EUS及胃增强CT检查，并与影像科及消化内科医师充分沟通，提高GIST术前诊断准确率。随着GIST诊疗技术进步及靶向药物的广泛应用，临床医师应熟知并掌握典型及疑难GIST案例诊疗规范。有鉴于此，笔者和上海交通大学医学院附属仁济医院曹晖教授共同主编了《胃肠间质瘤典型病例诊治与解析》一书，该书归纳总结了国内16家医疗中心诊治的58个经典及疑难GIST案例，系统展示了各病例的诊治过程，同时附有诊治体会及专家点评，以期为广大普通外科、特别是从事胃肠外科专业的医生提供规范指导^[15]。此外，在临床工作中，对于特殊GIST病例，临床医师也应及时归纳总结，吸取经验教训，并进行案例分享。

综上所述，胃GIST缺乏特异性临床表现，不易与其他胃肿瘤相鉴别，手术切除术后病理检查及基因检测是主要诊断方法。对于胃黏膜下隆起性病变，需充分结合EUS及CT影像学检查，谨慎诊断GIST，以免造成误诊及不恰当治疗，影响患者预后。