胃癌根治术后标本规范化外科处理是胃癌规范化诊疗的重要环节。其能反映标本中淋巴结的准确数目和详细分布，为术后精准、规范的病理报告奠定基础；同时可以评估出术中清扫淋巴结的范围、切缘的安全性、手术是否规范（是否执行en bloc整块清扫原则）等，是手术质量控制的重要手段，也能为后期相关研究提供精准的研究样本，而且还是年轻外科医师临床技能训练的重要途径。胃癌术后标本的外科处理需要规范的内容包括标本处理人员、处理流程、切缘送检、淋巴结分拣、标本剖开后的测量、生物标本的留取、记录数据的保存等。推广胃癌根治术后标本规范化外科处理，可促进广大医疗机构胃癌外科诊疗同质化，进一步推动我国胃癌外科高质量发展。
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胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，手术根治性切除（R0）是目前最主要、最有效的治疗方法，胃癌患者5年生存率的提高得益于规范的手术治疗和合理的辅助治疗[1,2]。手术治疗的规范化不仅体现在术中及围手术期的各个环节，更直接反映在术后标本的处理上[3]。回顾历史，胃癌术后标本的处理应在规范的胃癌根治性手术基础上，由外科医师、实验室人员、病理医师依序合作完成各自对标本的解剖、淋巴结分拣、取材、切片和记录等操作，以获取精准、规范的病理报告。标本的规范化外科处理，即标本离体到病理医师处理之间的、由外科医生对标本进行的解剖、测量、记录和淋巴结分拣这一关键环节，既往常被忽视[4]。现结合国内外研究现状及进展，对胃癌根治术后标本的规范化外科处理进行综述。
在日本，胃癌术后标本的淋巴结分拣通常由外科医生完成[5]。日本的胃癌外科治疗水平能位居世界前列，与其对术后标本的重视和研究密不可分。日本胃癌研究会于1962年编撰了第1版《胃癌处理规约》（以下简称《规约》），其主要内容就是规范胃癌治疗过程中手术清扫范围、术后标本处理及病理结果记录。按照《规约》的要求，一方面，外科医生参与到术后标本的处理流程中，在术后立即解剖胃癌标本，记录包括原发灶部位、大小、切缘距离、大体分型等各种特征，并仔细摘取标本不同部位的淋巴结严格按照统一编号规则（3站16组）详细记录分别标记送检；另一方面，病理科医生在接受标本后，完成后续取材、切片、染色等流程，严格按照《规约》要求报告病理结果及送检每组淋巴结的转移情况。由此，日本的专家积累了大量病例的记录结果进行分析总结，掌握了胃癌的淋巴结转移规律，确立了胃癌手术合理的淋巴结清扫范围，大幅度地提高了胃癌手术治疗的效果[6,7]。时至今日，《规约》已更新至第15版，对胃癌手术标本的规范化、流程化处理更趋成熟和完善[8]。韩国的胃癌研究发展后起于日本，但是近年来发展迅速，在韩国的多数医疗中心，外科医师在胃癌标本离体后需立即进行淋巴结送检，这使得其淋巴结检出数目仅次于日本[9,10]。
长期以来，欧美各国对胃癌术后标本普遍采用术后直接送病理科处理的方式。20世纪90年代，美国、澳大利亚等国病理学专业组织就胃癌术后标本的规范化处理提出了各自的共识并持续更新，但其主要内容是强调病理取材和病理报告的规范化，并未过多涉及外科医师对术后标本的处理内容[11,12,13]。近年来，欧美学者也认识到胃癌术后标本外科处理的重要性。2020年，由英国及爱尔兰上消化道外科学会（Association of Upper Gastrointestinal Surgery of Great Britain & Ireland）制订的专家共识（HERO共识）强烈推荐，外科医生在胃癌手术后应立即解剖分拣相应部位淋巴结送病理检查[14]。
在我国，胃癌术后标本的外科处理长期以来被大多数外科医生所忽视。由于缺乏相应的共识或指南，使得多数外科医生认为，标本处理、甚至淋巴结分拣应由病理科医生完成。其结果导致我国胃癌根治术后淋巴结送检的平均数远低于日、韩等胃癌研究发达国家，同时也导致胃癌标本的临床数据未得到详细记录和留存[3]。近年来，国内学者也逐渐意识到术后标本外科处理这一环节的重要性，相关文献也强调了规范化的取材及病理报告在胃癌综合治疗中的重要地位[4,15,16]。文献显示，南方医科大学南方医院普通外科自2013年起成立了专门的淋巴结拣取团队，使得当年该中心平均每例患者淋巴结检取数目达到了46枚，2014年更是达到了62枚；2016年，天津医科大学肿瘤医院开展胃癌根治术后即刻离体分拣（ex vivo dissection，EVD）技术后，平均每例患者淋巴结送检数目达到35枚[4]。经过前期研究和总结，国内专家也初步达成共识并推出《胃癌根治术标本规范淋巴结送检及操作中国专家共识（2019版）》，对标本处理中淋巴结的送检进行了初步规范[17]。今年，由中国抗癌协会胃癌专业委员会牵头制定的《胃癌根治术标本的规范化外科处理中国专家共识（2022版）》在本期发布，希望能对国内胃癌根治术后标本外科处理的规范化起到积极的推动作用。
胃癌根治术后标本的规范化外科处理，是胃癌规范化诊疗的重要环节。现今在提倡胃癌诊疗规范化、标准化和精准化的背景下，胃癌根治术后标本规范化外科处理的意义更显重要。
胃癌根治术后标本规范化外科处理可以准确反映标本中淋巴结的数目和详细分布，为后续病理处理奠定基础，使临床分期更加精准，减少或防止分期迁移的出现。目前，淋巴结转移仍为胃癌术后转移与复发重要的独立风险因素[18,19,20]。有研究表明，胃癌术后患者的生存期与术后淋巴结检出及转移数量之间具有关联性，而术后标本中拣出足够的淋巴结数量，是准确诊断淋巴结转移的重要基础。送检的淋巴结数量越多、则术后分期就会更加精准，同时也能减少或防止分期迁移（Will-Roger现象）的出现[21,22]。现行AJCC/UICC第8版TNM分期推荐，送检淋巴结数目≥16枚[23]。中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的《胃癌诊疗指南2021版》Ⅰ级推荐：未经新辅助治疗的根治术标本应检出≥16枚淋巴结，若为获得更准确的分期，获检淋巴结数量最好>30枚[24]。为了准确判断淋巴结转移范围，推荐外科医师及病理医师按照胃区域淋巴结分组进行取材和分组报告[24]。虽然病理N分期目前仅由阳性淋巴结的数量定义，但多个研究显示，pN分期相同而阳性淋巴结的位置不同可导致不同的生存率，这表明基于分组的淋巴结病理评估对于准确预测预后是必要的[25,26,27,28]。HERO共识建议，对单个淋巴结站进行分拣，以标准化和改善淋巴结的检出，并提供关于淋巴结转移的具体部位，因为这可能会提供重要的预后信息。随着我们转向更个性化的肿瘤治疗，淋巴结受累的模式可能有助于指导辅助治疗的强度和类型[14]。
胃癌术后标本的规范化外科处理可以即刻评估出术中淋巴结清扫的范围、手术切缘的安全性以及手术的规范性（是否执行en bloc整块清扫原则）等，帮助术者做出是否调整手术方案（追加切除或扩大清扫范围）的决定，所以标本的规范化外科处理是术中质量控制的重要手段。胃癌手术的质量显著影响患者的预后，手术质量最常用的评价指标有病理报告中检出的淋巴结数量、手术切缘的阳性率等。然而，一些外科医生对使用这些指标来衡量手术质量提出异议，最主要的担心在于病理科和病理医师对标本处理的差异可能导致病理结果偏倚[29,30]。胃癌根治术后标本规范化外科处理有助于整个标本处理流程的规范化和标准化,使不同中心的病理报告具有可比性，可促进广大医疗机构胃癌外科诊疗同质化。
胃癌根治术后标本规范化外科处理过程中，所留取的各部位（癌组织、癌旁组织及正常组织）的样本及数据是详实准确的资料，为此后的相关医学研究打下坚实的基础。
胃癌术后标本规范化外科处理中淋巴结分拣的过程是年轻医师对胃周解剖再认识的过程，也是进行基本临床技能训练的重要途径。
胃癌术后标本的外科处理需要对标本处理人员、处理流程、切缘送检、淋巴结分拣、标本剖开后的测量、生物标本的留取、记录数据的保存等进行规范，《胃癌根治术标本的规范化外科处理中国专家共识（2022版）》中对以上环节均已做了必要的阐述及规范的推荐，但考虑到这项工作在我国广大基层医院仍属于起步阶段，一些新的进展并未被纳入共识，现进行如下补充阐述。
目前为止，世界各地区对术后标本处理的人员的配备有很大差异。因为外科医师更熟悉胃周围淋巴结的分布，所以，日本《规约》在修订版中强调了外科医师参与术后标本处理的重要性，并对外科医师和病理医师处理标本的操作范围进行了规范[8]。鉴于胃癌标本处理难度大、过程复杂以及标本处理时间的要求，有必要安排专门标本外科处理团队完成标本外科处理及淋巴结分拣工作[31,32]。美国一项研究中使用了由外科医师（甲醛溶液固定前）和病理医师（甲醛溶液固定后）联合采集淋巴结的模式，也可以提高淋巴结的检出率[25]。因此，外科医生和病理医生的合作努力是改善胃癌标本评估质量的关键。所以，随着临床对胃癌根治术后标本外科处理规范化认识的提高，有学者提出，胃癌术后标本的处理应借鉴多学科综合治疗协作组（multi-disciplinary team，MDT）的模式，制定规范化外科处理标准，在MDT模式的指导下，由手术医师、病理医师和技术专员完成各自的标准化工作，协作完成术后标本的处理，即在病理医师的指导下，手术医师应该在标本离体后60 min内，对标本进行规范化地解剖和测量，并对淋巴结进行精细分拣，详细记录后做好记录单的填写等工作；而实验室专业技术人员需要做好癌组织、癌旁组织、正常组织的取样并存入标本库，以备后续研究使用；然后标本经过一定时间的固定后交由病理医师做后续处理[15]。
标本离体后处理人员第一时间剪取切缘全层送快速病理检查，根据回报的结果，决定行消化道重建（阴性时）、或扩大切除再次送检（阳性时），直到病理结果回报阴性，再行消化道重建，以确保标本手术切缘的肿瘤学安全性。中国临床肿瘤学会（CSCO）《胃癌诊疗指南2021版》及第6版日本《胃癌治疗指南》明确肯定了术中切缘快速送检的临床意义[24,33]。
病理科医师经常会有担忧，外科标本处理中的淋巴结分拣是否会影响肿瘤的T分期。如果所有的淋巴结都从标本上拣取，在切除肿瘤周围组织时，环周切缘会受到破坏，英国一项对301例患者进行了体外淋巴结分拣的食管肿瘤标本的研究报告发现，由于肿瘤周围组织的剥离，6.6%（20例）的患者无法评估其环周切缘[34]。因此，HERO共识建议，任何靠近肿瘤或以其他方式可能参与边缘评估的组织都应保持完整，以进行病理评估[14]。美国Ikoma等[25]进行的一项研究中，考虑到如果肿瘤为≥T3期，淋巴结分拣可能会改变病理T分期。外科医生和病理学家讨论并最终确定了对肉眼可见≥T3期肿瘤的处理方案：外科医生不在原发肿瘤周围采集淋巴结。因此，在病理医师处理前不会破坏浆膜和浆膜下层，以保持真正的肿瘤T分期及其边缘状态。对于肉眼可见的<T3期的肿瘤标本，外科医生可以分拣包括原发肿瘤附近的淋巴结，并在该部位涂抹墨汁标记，表明该区域不是真正的边缘（如果该区域的组织呈阳性，肿瘤将被诊断为pT3）[25]。由此可见，病理医师和外科医师了解彼此对标本的处理流程及互相的讨论，对于提高胃癌标本评估的质量非常重要。因此，在MDT模式的背景下，胃癌标本处理中的淋巴结分拣不会影响病理T分期的准确性。
胃癌标本离体后第2站淋巴结如何准确定位？胃标本离体后，第1站淋巴结（No.1、No.2、No.3、No.4、No.5和No.6）由于附着于胃的大小弯侧网膜内，结合血管位置较易定位，而第2站淋巴结（No.7、No.8a、No.9、No.11和No.12a）里除No.7尚有离体的胃左动脉定位外，其他组别淋巴结丧失了在体的血管标志，且标本离体后三维结构发生改变，一般认为是淋巴结分拣的难点。日本学者Kumamoto等[35]报道了应用系统系膜切除理念（systematic mesogastric excision，SME）进行的胃癌根治术，文献中展示了术后的标本，可以看到，遵循en bloc原则切除的标本在牵拉血管断端充分展开胃系膜后，No.5、No.12a、No.8a、No.9、No.7和No.3淋巴结会形成一个圆环结构，根据术中在胃右动脉、冠状静脉、胃左动脉和胃后动脉等处所留标记，可以较为准确地识别出第2站淋巴结。由此可见，术后标本规范化外科处理的前提是规范化的手术。
胃癌术后标本的规范化外科处理，是全面提高胃癌规范化诊疗水平的关键，对于提高胃癌患者预后及生存质量具有重要的意义。结合目前我国现状，标本规范化外科处理这项重要的临床工作仍需要进一步规范和推广，使其成为每位胃肠外科医师的必备技能之一。通过在全国范围内推广胃癌术后标本的规范化外科处理工作，可促进不同医疗机构在胃癌诊疗水平上的同质化，并可为其他相关外科专业标本处理的工作提供借鉴，推动我国临床外科标本规范化处理工作及相关临床研究的开展。
所有作者均声明不存在利益冲突
