局部进展期胃癌规范化淋巴结清扫（D2）范围是胃癌外科治疗最重要的质控指标。超出标准淋巴结清扫范围是否能为患者带来生存获益，仍存争议。腹主动脉旁淋巴结不属于D2淋巴结清扫范围，但是对伴有腹主动脉旁淋巴结转移病例，新辅助化疗后采取D2+手术可以使患者获得较好的远期生存。肠系膜上静脉旁淋巴结（No.14v）被认为是区域淋巴结，No.14v淋巴结转移的患者接受D2+淋巴结清扫，其预后明显优于仅接受D2根治术的患者。No.14v不包括在D2淋巴结清扫范围内，但是对临床诊断No.6淋巴结转移的病例，推荐采取D2+淋巴结清扫。脾门淋巴结（No.10）也不属于D2淋巴结清扫范围，当肿瘤浸润胃大弯侧，可以采取D2+脾切除或No.10淋巴结清扫。胰头后组淋巴结（No.13）同样不属于D2范围，但是远端胃癌侵犯十二指肠时，其转移率明显增高，也建议采取D2+淋巴结清扫。清扫肝总动脉后方淋巴结（No.8p），可以提高患者的远期生存，但是缺乏循证医学证据。在围手术期治疗和微创时代，建议对cT3~4N1M0病例采取腹腔镜D2淋巴结清扫，对cT3~4N2~4M0期病例采取SOX新辅助化疗+D2手术+术后SOX辅助化疗模式。应该根据患者的具体病情和手术团队的经验，采取开放或腹腔镜D2+手术。
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中国是全球胃癌负担最重的国家，胃癌的发病率和死亡率长期位居所有恶性肿瘤的前三位；1990—2019年的近30年间，我国胃癌年发病总例数增加近一倍，达到61万，预计在未来25年，这个数值将继续增加到74万[1]。据中国胃肠外科联盟2014—2019年近20万例胃癌数据分析，我国早期胃癌病例数占20%，局部进展期胃癌（locally advanced gastric cancer，LAGC）占70%。自2008年开始的全国胃癌规范化手术巡讲，为全面提高我国胃癌外科手术质量起到了决定性的推动作用。近年来，微创胃癌手术在全国广泛开展，CLASS 01研究结果的发表，标志着LAGC的治疗进入微创时代[2]。随着肿瘤内科治疗的进步，胃癌治疗模式发生了明显变化，RESOLVE研究的在线发表，确立了LAGC围手术期治疗的中国模式[3]。真实世界的多中心数据显示，与术后辅助化疗相比，围手术期化疗可以显著延长患者的无疾病复发生存时间（56个月比36个月，P<0.05）和总生存时间（65个月比45个月，P=0.001）[4]。在新辅助治疗和微创时代，单纯以LAGC淋巴结清扫范围为主要研究终点的前瞻性随机对照临床研究很难实施，临床实践中遇到超出标准手术范围淋巴结转移的情况下，应该从围手术期治疗原则和微创手术的优势与不足综合考虑，为患者实施更合理的个体化D2+手术。
日本胃癌治疗指南第4版（2014年）至第6版（2021年）中，有关LAGC标准淋巴结清扫范围没有做明显的更新，第6版最明显的更新是增加了近端胃切除D2手术淋巴结清扫范围的描述[5,6,7]。
LAGC标准淋巴结清扫范围如下：（1）全胃切除：D1：No.1至No.7；D1+：D1+No.8a、No.9和No.11p；D2：D1+No.8a、No.9、No.11p、No.11d和No.12a；肿瘤侵犯食管：D2+No.19、No.20和No.110。（2）远端胃切除：D1：No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7；D1+：D1+No.8a、No.9；D2：D1+No.8a、No.9、No.11p和No.12a。（3）保留幽门的远端胃切除：D1：No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.6和No.7，即使No.6i不完全清扫，仍视为D1；D1+：D1+No.8a和No.9。（4）近端胃切除：D1：No.10、No.3a、No.4sa、No.4sb和No.7；D1+：D1+No.8a、No.9和No.11p；D2：D1+No.8a、No.9、No.11p和No.11d；肿瘤侵犯食管：D2+No.19、No.20和No.110。除此之外，D2+手术，具体包括No.16a2、No.16b1、No.14v、No.13、No.8p、No.12b、No.12p和No.10淋巴结的清扫意义尚需要更多的高级别循证医学证据。
我们的回顾性研究显示，LAGC的PAN转移率为27%[8]；分层分析显示，pN分期是影响PAN转移的影响因素，pN分期越晚、PAN转移率越高，pN0、pN1和pN2、pN3患者PAN的转移率分别为6.2%和45.2%，P<0.001，D2+PAN清扫（D2+PAND）可以显著提高患者的远期生存率[9]。JCOG 9501研究否定了LAGC预防性PAND的临床价值[10]。JCOG1002研究是一项针对影响No.16淋巴结转移的LAGC二期临床研究，术前采取多西他赛+顺铂+替吉奥化疗，随后采取D2+PAND，共有52例患者入组，临床客观缓解率（objective response rate，ORR）达到57.7%，44例（84.6%）患者获得了R0切除，病理ORR达50%[11]。JCOG1002研究的远期疗效显示，接受R0手术治疗患者的5年无复发生存率为47.7%[12]。该研究结果并未超过此前JCOG 0405的顺铂+替吉奥（CS）术前化疗的研究结果[13]。因此，日本胃癌治疗指南仍推荐CS方案术前化疗，随后采取D2+PAND的治疗模式（弱推荐）。Wang等[14]针对临床诊断为PAN（No.16a2和No.16b1）转移的LAGC病例采取XELOX方案术前化疗，48例纳入研究，一线化疗的总有效率为49%，在接受平均4疗程的术前化疗后，有8例采取D2手术，所有患者的无进展生存期（PFS）和总体生存期（OS）分别为10.0个月和29.8个月，接受手术治疗患者的PFS（18.1个月比5.6个月，P=0.001）和OS（未到达比12.5个月，P=0.016）均明显长于未手术者。魏晟宏等[15]对25例伴有腹主动脉旁淋巴结转移的LAGC病例，采取SOX方案新辅助化疗3周期，随后采取D2+PAND手术，术后继续SOX方案化疗5个周期。结果显示，19例（76%）获得R0切除，腹主动脉旁淋巴结转移率为44%，转移度为27%。患者1、3年OS与DFS分别为80%、48%和72%、38%。10例腹主动脉转移患者的1、3年OS为70%和17%；多因素分析显示，新辅助化疗是影响患者预后的独立因素。
日本学者Yoshida于2016年在Gastric Cancer上发表了有关Ⅳ期胃癌的临床分析。临床上，少量的PAN转移归为Ⅰ型，即潜在可切除的LAGC，主张采取新辅助化疗后进行胃切除D2+ PAND。随着转化治疗的临床实践，特别是进入免疫治疗时代，针对Ⅳ期胃癌转化治疗方案的探索在不断深入。Ketnote 811研究结果显示，针对Her-2阳性Ⅳ期胃癌，在传统的细胞毒药物+靶向药物基础上，联合抗PD-1单抗可以显著提高总有效率（74.4%比51.9%，P=0.000 06）和临床完全缓解率（11%比3%）[16]。本中心采取双药化疗+阿帕替尼+信迪利（抗PD-1单抗）4药模式对Ⅳ期胃癌病例进行转化治疗，29例手术病例中，5例（17.2%）获得了ypCR[17]。根据2021版CSCO胃癌诊疗指南，对于cⅢ期（cT3~4aN1~3M0）的LAGC病例，Ⅰ级推荐胃切除术D2+辅助化疗（1A级）或新辅助化疗+胃切除D2+辅助化疗（ⅠB类）[18]。但是笔者认为，针对cN2~3期的病例（PAN转移率高达45%），应该优先采取术前新辅助化疗，对有效的病例再根据各中心的经验，选择采取D2或D2+PAND术式[8]。
日本胃癌处理规约第13版将No.14v淋巴结纳入区域淋巴结，而第14版时则被定义为M1[19]；第15版时又重新将No.14v淋巴结回归为区域淋巴结，但是并未将其纳入远端胃癌标准D2淋巴结清扫范围[20]。目前，有关是否清扫No.14v淋巴结尚缺乏高级别循证医学证据。我们既往的回顾性研究证实，局部进展期远端胃癌的No.14v淋巴结转移率为18.5%，在D2淋巴结清扫基础上是否清扫No.14v淋巴结，患者的3年OS差异没有统计学意义；但分层分析后发现，对于pTNM分期Ⅲb和Ⅲc期患者而言，D2+No.14v淋巴结清扫是影响患者3年OS的预后因素（HR=1.568，95%CI：1.186~2.072，P=0.002）；与D2清扫比较，D2+No.14v患者的3年OS更高（30.7%比48.5%，P=0.084），区域淋巴结复发率会更低（11.7%比21.1%，P=0.035）[21]。我们近期的回顾性研究发现，与No.14v淋巴结阴性患者比较，No.14v淋巴结转移的患者其3年OS更低（70.3%比42.9%，P<0.001）；多因素分析显示，No.14v淋巴结的状态是影响pTNM Ⅲ期患者预后的独立因素，No.14v淋巴结转移患者的预后与肿瘤直径和No.6淋巴结状态相关，No.4d和No.6淋巴结转移的病例更容易发生No.14v淋巴结转移；No.14v淋巴结转移的患者，与pTNM Ⅲc期、且没有No.14v淋巴结转移病例的预后相当（42.9%比38.9%，P=0.643）；存在No.14v淋巴结转移、但是没有远处转移（M1）的患者，其3年OS明显优于M1的患者（42.0%比7.4%，P<0.001）[22]。因此，No.14v归于区域淋巴结更合理。
进入微创治疗时代。有经验的中心可以尝试在腹腔镜下完成No.14v淋巴结清扫，否则建议采取开放手术。黄昌明团队报道，2008—2014年共完成151例局部进展期远端胃癌采取腹腔镜根治术，将No.6淋巴结连同No.14v一起清扫，手术时间（22.8±10.1）min，失血量（17.1±14.6）ml，清扫淋巴结数目（33.7±11.2）枚，其中No.6淋巴结（3.9±2.7）枚，No.14v淋巴结（2.0±1.6）枚，No.14v淋巴结转移率为17.2%；全组患者3年OS为56.0%[23]。基于本中心的数据，远端进展期胃癌可疑No.6、No.4d淋巴结转移和（或）肿瘤直径>5 cm者，No.14v淋巴结转移的概率明显增加，临床分期一般为Ⅲb或Ⅲc，根据围手术期治疗原则，强烈建议先进行新辅助化疗，手术时如果肉眼判断存在No.6和（或）No.4d淋巴结转移，建议做No.14v淋巴结清扫。
日本癌症研究会的数据显示，远端进展期胃癌侵犯十二指肠预示着其病理分期更晚，与没有侵犯十二指肠的病例比较，其No.13淋巴结转移率明显增高（23.9%比7.0%，P<0.000 1），5年OS更低（50.1%比68.5%，P<0.000 1）[24]。因此，对于临床诊断侵犯十二指肠的远端进展期胃癌病例，No.13淋巴结的治疗价值应该等同于D2清扫范围的淋巴结[24]。本中心近期一组研究也证明了这一点[25]。本中心早期回顾性研究显示，局部进展期胃下部癌No.13淋巴结转移率为9%，No.13淋巴结转移阴性和采取No.13淋巴结清扫的患者，其远期OS明显优于未行No.13淋巴结清扫者，清扫No.13淋巴结可以显著提高pTNM Ⅱ、Ⅲ期患者的远期生存率[26]。
施行该组淋巴结清扫对技术要求较高，在开放手术下，应该充分游离十二指肠侧韧带（Kocher切口），完整显露胰头后方。该组淋巴结沿胰头后血管弓两侧分布，是组成十二指肠环系膜的一部分，损伤任何一支血管均会造成十二指肠相应肠管的缺血，仔细寻找No.13淋巴结与胰腺表面的间隙，是完成No.13淋巴结清扫的唯一保障[27]。日本学者Sakaguchi等[28]对5例LAGC患者尝试在腹腔镜下清扫No.13淋巴结：先清扫No.6淋巴结，必要时清扫No.14v淋巴结；随后在患者右侧腹部增加2个戳卡，先完成Kocher切口，充分暴露胰头后方；沿十二指肠环及胰头神经丛清扫胰腺表面的脂肪淋巴结组织，头侧应该与No.12b淋巴结整块切除；中位手术时间399 min，只有1例发生Clavien-Dindo Ⅱ级腹腔感染的并发症，有1例患者存在No.13淋巴结转移。
No.8p淋巴结是指肝总动脉后方淋巴结，不属标准D2淋巴结清扫的范围，该处淋巴结由于解剖位置深在，手术操作有一定的难度。特别是进入微创时代，无论是腹腔镜、还是机器人辅助手术，该部位的暴露、清扫难度系数较高。陈路川团队回顾分析了2003—2013年期间采取开放手术的1 158例LAGC患者资料，术中采取电凝剖开肝总动脉鞘并悬吊，显露脾动脉干近端，清扫肝总动脉、肝固有动脉后方及门静脉左侧淋巴结；其中在2003—2008年间采取No.8a清扫患者343例，2008—2013年间采取No.8a+No.8p淋巴结清扫815例，结果显示，No.8a+No.8p清扫组淋巴结转移率和转移度分别为10.9%（89/815）和7.2%（156/2 170）；No.8a清扫组1、2、5年OS为90.9%、78.8%和56.9%，No.8a+No.8p清扫组则分别为94.9%、82.3%和63.0%，两组差异具有统计学意义（P=0.016）[29]。本中心一组倾向性评分匹配回顾性研究结果显示，局部进展期胃下部癌D2清扫范围以外最常见的转移部位是No.8p淋巴结（28.6%）[25]。其治疗价值指数（therapeutic value index，TVI）不亚于D2清扫范围内的淋巴结。TVI是特定组淋巴结转移率与该组淋巴结转移患者5年生存率的乘积[24]。回顾性分析提示，LAGC直径≥5 cm、临床分期偏晚、分化差以及存在No.8a、No.3、No.6、No.7、No.11p等淋巴结转移者，No.8a淋巴结转移概率高。虽然如此，但No.8p淋巴结清扫的临床意义尚缺乏高级别循证医学证据，建议仅在高手术量的医学中心进行探索性研究。
LAGC的No.10淋巴结转移率约为10%，D2+No.10淋巴结清扫是否能带来患者的生存获益，尚存争议[30]。第4版日本胃癌治疗指南将No.10淋巴结纳入D2清扫范围，一般采取联合脾切除的淋巴结清扫术[5]。JCOG 0110研究结果提示，非大弯侧近端胃癌采取联合脾切除的全胃切除术，不能提高患者的远期生存，同时还会增加手术并发症[31]。从第5版日本胃癌治疗指南起，全胃切除D2淋巴结清扫不再包含No.10淋巴结[6]。而最新出版的第6版日本胃癌治疗指南中，近端或全胃切除根治性淋巴结清扫范围中，不包括No.10淋巴结[7]。Zheng等[32]就近端胃癌预防性脾切除清扫No.10淋巴结的必要性进行了Meta分析，术式分成单纯胃切除、胃+脾切除和胃切除+保脾No.10淋巴结清扫，10项回顾性研究包括了2 565例患者，最终认为，不推荐对胃中上部癌采取预防性No.10淋巴结清扫。
迄今，No.10淋巴结预防清扫的临床意义仍有待高级别的循证医学证据。进入微创时代，以黄昌明教授为代表的国内同道积极探索腹腔镜下No.10淋巴结清扫技巧。"黄氏三步法"为广大青年胃肠外科医师提供了规范的No.10淋巴结清扫技巧[33]。团队合作及学习曲线是高质量完成No.10淋巴结清扫的根本，推荐在高手术量的医学中心有序开展。
本中心一组1 744例LAGC倾向性评分匹配分析结果显示，就远端LAGC而言，D2+淋巴结清扫包括No.12b、No.13、No.12p、No.14v、No.8p、No.12b、No.12p、No.16a2或No.16b1；20.59%的患者存在D2清扫范围以外淋巴结转移，最常见的转移部位依次为No.8p（28.6%）、No.14v（20.0%）和No.12p（17.1%）；采取D2与D2+淋巴结清扫患者的中位生存时间分别为（34±3）个月比（53±6）个月（P=0.03）；No.8p、No.12p、No.13和No.16a2或No.16b1的TVI分别是7.1、5.7、5.1和7.1，其TVI不亚于D2清扫范围以内的某些组淋巴结，如No.7（3.4）、No.8a（5.0）、No.9（3.4）[25]。尽管如此，D2+淋巴结清扫的临床价值仍有待高级别循证医学证据。进入围手术期治疗时期，特别是结合我国国情，LAGC占临床患者的70%，针对临床分期cT3~4N2~4M0的病例，推荐采取"SOX+手术+SOX"新辅助化疗的治疗模式，而cT3~4N1M0的病例，推荐腹腔镜胃癌根治术。标准D2淋巴结清扫是标准手术，D2+淋巴结清扫应该根据患者具体病情和治疗团队的经验酌情进行。
作者声明不存在利益冲突
