近年来，随着腹腔镜技术的推广普及，荧光腹腔镜技术日益成熟，为精准临床示踪胃周淋巴结及预测癌细胞转移淋巴结提供了新的方法。大量文献证明，基于吲哚菁绿（ICG）的荧光腹腔镜辅助淋巴结诊疗技术能够显著提高淋巴结清扫效率，提升转移淋巴结的预判准确率，为胃肠外科医生提供更精准化的胃癌淋巴引流区清扫范围，从而避免了过度清扫及发生医源性损伤。虽然该技术在胃癌手术中的重要性不断提升，但ICG荧光显像的整体操作流程细节、标准化荧光探测设备乃至术后病理检查规范，尚有待进一步完善。未来仍需开展大样本、多中心、前瞻性随机对照研究，为明确荧光腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫的临床意义，提供更高级别的证据支持。
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胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一。2020年，我国新发胃癌近48万例，接近全球胃癌新发病例总数的一半[1,2]。尽管胃癌的治疗策略是综合治疗，其中化疗、靶向治疗以及免疫治疗等疗法近年都取得了较大进展，但肿瘤的根治性切除仍被认为是治愈胃癌最有效的手段之一[1]。现代胃癌根治术强调足够的切缘（以保证切缘阴性）和足够的淋巴结清扫数量。胃癌根治术中淋巴结清扫充分与否，对于术后病理分期的准确性、后续治疗方案的决策方向及患者预后的预判起着关键作用[3,4]。2021版中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南指出，为提高pTNM分期准确性，术后病理标本中检出的淋巴结数量需要超过15枚[5]；第8版美国癌症联合会分期系统甚至推荐淋巴结清扫数量需>30枚，以获得更准确的治疗评价[6]。
目前，胃癌手术中淋巴结清扫质量主要依赖术者对解剖的理解、手术经验及操作熟练度。淋巴结清扫不彻底将带来肿瘤残余的风险，而清扫范围过大则可能导致医源性损伤，且不能为患者带来生存获益。随着腔镜技术的普及与手术方法的革新，保证手术质量和肿瘤学疗效的前提下，腹腔镜手术因视野清晰、创伤小、患者恢复迅速而受到患者及胃肠外科医师的推崇，腹腔镜胃癌根治术已成为标准术式之一，并得到了广泛应用[3]。如何在传统开放或腹腔镜胃癌根治术中充分清扫淋巴结，以及在保证手术质量的同时、尽可能减少清扫术中的医源性损伤，是当今胃肠外科医师所关注的重点。
为追求更高效、精准的淋巴结清扫，一些学者开始研究术中淋巴结导航技术[7,8,9]。早期使用的淋巴示踪染料包括反射性物质99m锝-锡胶体和蓝色染料异硫蓝[10,11]，然其存在价格昂贵、具有放射性且淋巴结检出率不高等缺点，现已逐渐被弃用。而吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）作为成像介质已经在临床上使用超过50年，报道的不良反应发生率低于0.01%。因其具有高安全性、无毒性及淋巴结亲和力高的特性，近年来越来越广泛地被应用于胃癌术中的淋巴结示踪显像。
ICG是一种近红外荧光染色剂，当其被760~785 nm波长的光激发后可发射出820~840 nm波长的近红外光。由于ICG具有在近红外光谱范围发光的固有特性，且淋巴液回流相对较慢，因此，ICG在人体淋巴网络中存留的时间相对较长，其增强荧光的组织穿透深度范围为0.5~1.0 cm[12,13]。因此，少量ICG发射的近红外光即可穿透埋藏于脂肪组织中的淋巴结而被示踪。经组织注射的ICG经淋巴网络回流，此特性使得ICG联合近红外显像设备应用于胃癌手术中辅助淋巴结示踪成为可能[14]。ICG即使被注入血管，也能迅速和血浆蛋白结合，随血流迅速分布全身血管内，迅速经由肝脏分解，经胆道入肠排除体外，即入血后20 min内即被充分代谢，基本不会对淋巴结显影产生的荧光发生干扰效应。综上所述，ICG对人体淋巴结示踪效果好、安全无毒且过敏反应率极低[13]。目前，在胃癌手术中，ICG的给药方式主要分为胃镜黏膜下注射和浆膜下注射。本文分析荧光腹腔镜应用的现状及其开展前景，重点剖析荧光腹腔镜的应用难点，以期能够对临床工作有所帮助。
随着胃镜检查的逐渐普及，早期胃癌诊断病例逐年增加，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）逐渐成为早期胃癌的首选治疗手段。尽管如此，对于ESD术后病理提示有淋巴结转移风险的患者仍需追加手术。由于90%的高风险患者实际上并无淋巴结转移，因此，有学者提出胃癌的前哨淋巴结导航手术（sentinel node navigation surgery，SNNS）概念，旨在针对早期胃癌患者术中行病灶周围前哨淋巴结或区域淋巴结清扫，以避免淋巴结清扫范围过大[7,15,16]。
为明确基于ICG的SNNS技术在胃癌中应用的可行性，日本临床肿瘤研究组（JCOG）进行了一项基于ICG示踪的胃癌前哨淋巴结活检多中心临床研究（JCOG0302），以期回答该问题。该研究始于2004年5月，后因假阴性率过高（46%）于2005年9月被迫终止，究其原因可能与术中ICG的给药方式及病理检查方法有关。该研究中采用的ICG给药方式为术中肿瘤周围浆膜下注射，给药后5 min，所有荧光显像的淋巴结被定义为前哨淋巴结，并在30 min内清扫完毕，随后行常规淋巴结清扫，标本中检出的淋巴结定义为非前哨淋巴结。术中冰冻病理检验前哨淋巴结有无癌细胞转移，术后制作石蜡标本，检验前哨淋巴结及非前哨淋巴结标本有无癌细胞转移[17]。笔者认为，该研究中可能存在的问题主要有两个：（1）5 min的等待时间较短，可能不足以使足够范围的淋巴结及淋巴管显像；（2）该研究术中冰冻病理及术后石蜡病理仅对各淋巴结横截面积最大的一片进行切片检查。上述试验设计方案大幅降低了ICG示踪准确率，不仅相当一部分非前哨淋巴结可能存在癌细胞转移，淋巴结假阴性率与癌细胞转移漏检率也均可能被高估。因此，该研究的终止并不能否定荧光腹腔镜在胃癌前哨淋巴结清扫中的实际应用价值。
很多学者都希望通过优化ICG给药方式和病理检查流程，从而使ICG荧光淋巴结示踪实现更高检出率和准确率。一项回顾性研究共入组了290例ESD术后需要追加胃癌根治术的患者，其中98例行ICG荧光淋巴结显像引导的淋巴结清扫，192例行传统胃癌根治术。术后病理结果显示，ICG荧光组98例患者共清扫917组淋巴结，共包含5 671枚淋巴结；917组淋巴结中，708组（77.2%）有荧光显像；在9例存在淋巴结转移的患者中，其转移淋巴结中均可检测到荧光，而无荧光显像的淋巴结中均证实不存在癌细胞转移；从淋巴结层面而言，尽管荧光对癌细胞转移淋巴结识别的特异度较低（23.0%），但灵敏度及阴性预测值均达100%[18]。此研究结果在一定程度上为缩小淋巴结清扫范围提供了依据，同时为缩短手术时间、减少术中出血量以及降低术后并发症发生率提供了支持[19,20,21]。
最近一项韩国与瑞士的联合研究中，将淋巴结体外荧光检测结果与术后病理结果相比对，发现入组的592例胃癌患者中有150例术后病理证实存在淋巴结转移，而其中122例患者中所有转移的淋巴结均可检测出荧光，27例患者部分转移淋巴结带有荧光，仅有1例患者的1枚转移淋巴结未带有荧光；研究结果显示，荧光检测技术对于淋巴结癌细胞转移的检出率达95.3%；对于淋巴结转移的阴性预测率达到99.2%[22]。提示当术区清扫完毕后，若近红外成像显示再无荧光，则残留癌细胞淋巴结的转移率极低，从而避免对非必要（即不显荧光）淋巴结的清扫。此项研究表明，荧光腹腔镜技术除了能够将胃癌淋巴结引流区域清晰显影，其对淋巴结转移的评估准确性、对术中淋巴结清扫范围的决策而言，具有相当的参考价值，即荧光辅助淋巴结显影对于预判胃癌淋巴结有无转移有极高价值。
ICG荧光腹腔镜淋巴结显像技术还被证实能提高术中淋巴结清扫的数量。黄昌明团队的一项在腹腔镜D2淋巴结清扫术中使用ICG淋巴结显像的研究结果显示，相比未使用ICG方法，应用ICG可明显提高D2胃癌根治术患者的淋巴结清扫数量（49.6枚比41.7枚，P<0.001），减少淋巴结不合格率（31.8%比57.4%，P<0.001），且不会增加术后并发症发生率（15.5%比16.3%，P=0.86）[19]。该研究提示，在腹腔镜胃癌根治术、尤其是全胃切除术中，推荐使用ICG成像进行常规淋巴结示踪。另一项来自韩国的单臂临床研究对ICG荧光辅助在胃癌淋巴结清扫中的应用做了初步探索，研究共入组40例患者，每例患者的平均淋巴结清扫数量达48.9枚，所有患者均满足>15枚淋巴结的最低标准，其中37例（92%）患者的淋巴结清扫数量>30枚[20]。通过回顾对比未使用荧光成像辅助的既往胃癌手术病例，荧光辅助淋巴结清扫可显著提高淋巴结清扫数量，进一步肯定了ICG荧光腹腔镜在胃癌根治术中的有效性和安全性。
目前，荧光腹腔镜技术仍未在胃癌手术中普及，究其原因，因在各项研究中未统一ICG给药方式、注射位点、浓度和剂量、等待时间以及成像设备等要素，导致不同手术团队存在操作差异，再加上一些回顾性、小样本研究带来的偏倚，均导致了各研究之间可能得出相互矛盾的结论。以给药方式为例，由于胃壁黏膜下淋巴管和浆膜下淋巴管可通过胃壁肌间淋巴管网相互交通，理论上黏膜下注射和浆膜下注射两种给药方式效果相似，但哪种注射方式更优目前仍未明确[18,21]。黏膜下注射作为传统ICG给药方式，需要在术前1 d通过胃镜给药，其优势是技术成熟，术中淋巴结及淋巴管显像清晰，已应用于多项高质量研究[20,21,22]；但黏膜下注射需要在术前再次行胃镜，有赖于熟练掌握该技术的内镜医师团队配合，若内镜医师技术不过关，会增加患者由于注射不当导致的穿孔风险，同时额外的胃镜检查也会一定程度加重患者心理和经济负担。相比之下，浆膜下注射通过手术开始时浆膜层下注射ICG，20 min后即可使得D2站淋巴结显影，实际操作相对便捷，也有利于相关研究在各中心的开展；但浆膜下注射亦有弊端，一旦操作者不慎将ICG泄露于手术操作区，则会污染术中淋巴结成像，反而会影响淋巴结清扫范围及效果。故从淋巴结显影准确性、医疗资源、经济成本、人文关怀等多角度综合考虑，黏膜下注射和浆膜下注射孰优孰劣尚有争议。近期黄昌明团队的一项RCT研究结果显示，黏膜下注射（130例）组与浆膜下注射（129例）组平均淋巴结清扫数量分别为49.8枚和49.2枚，两种方法在淋巴结清扫效果方面无显著差异，淋巴结清扫达到30枚的比例均为97.7%，第1~9组、11组、12a组各亚组间淋巴结清扫数目以及手术时间、术中出血量和术后恢复情况的比较，差异亦均无统计学意义（均P>0.05）[21]。故该团队认为，术中浆膜下注射ICG能够实现术前经胃镜胃黏膜下注射相同的效果，而浆膜下注射免除了额外胃镜检查的不适，且临床上更易操作。
笔者认为，对于胃肠外科医师而言，术中SNNS的积极意义在于通过更好地提示主刀医师淋巴结清扫范围，提高手术效果，从而提高手术的R0切除率。然而，ICG荧光腹腔镜目前尚未被广泛运用于术中，其规范化的操作流程尚未定型，此外，淋巴结显影效果的稳定性也有待进一步提升。
首先，在操作流程方面，近年来的研究虽揭示了ICG荧光腹腔镜在胃癌淋巴结清扫应用中的潜力，但各研究中对ICG荧光显像的整体操作流程细节（术前胃镜下给药抑或术中浆膜下给药以及给药浓度、给药剂量、注射点位选择）、标准化荧光探测设备乃至术后病理检查规范，尚有待进一步完善。如果上述各要素均能逐一规范化，并形成统一共识的话，将更有利于荧光腹腔镜的推广和普及。未来，希望通过临床研究标准化该技术各环节，使术中淋巴结荧光显像的临床应用效果得到进一步优化。（1）精准化的胃癌肿瘤淋巴引流区的显影能够帮助术者精确清扫目标范围的淋巴结，避免过度清扫。例如，在进行早期胃癌拟行D1或D1+淋巴结清扫手术中，当出现范围外淋巴显影时（如第11p或12a组淋巴结），术者无需将范围外淋巴结纳入清扫范围，仅需清扫标准范围内显影淋巴结。（2）精准的淋巴显像结合日渐公认的膜解剖理念，可进一步避免医源性损伤，如出血、淋巴漏及胰漏等风险，最终达到更加微创的效果[23]。（3）在理论层面上，淋巴结荧光显像可提高术后病理淋巴结检出数量，降低微小转移淋巴的遗漏，准确判断患者术后分期，从而做到因期施治，为患者制定更精准的术后综合治疗方案[22,24]。因此，荧光腹腔镜的临床应用仍需开展大样本、多中心、前瞻性RCT研究，为明确荧光腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫的临床意义提供更高级别的证据支持。
由于ICG荧光腹腔镜技术能有效提高腹腔镜胃癌根治术中淋巴结清扫效果，且对癌细胞转移淋巴结有较高的预判准确度，基于上述优势，笔者认为，在未来，经过标准统一化的ICG荧光技术也可以在传统开放手术中普及使用，其ICG荧光技术对腔镜手术的辅助效果可以通过为术者增加近红外光发射器及探测设备在开放手术中复刻实现，如可通过为术者佩戴集近红外光发射器和探测眼镜为一体的头戴式设备而实现。
所有作者均声明不存在利益冲突
