总结分析本中心腹腔镜胃癌手术的安全性、临床疗效及术式演进。
采用回顾性队列研究的方法，收集分析南京医科大学第一附属医院普通外科自2010年1月至2022年3月期间，接受腹腔镜胃癌根治手术的3 012例患者临床资料。纳入标准为病理证实为胃恶性肿瘤、术前检查及术中探查未发现远处转移、施行腹腔镜胃癌根治术、重要脏器功能完好及病例资料完整者；排除因胃癌出血或穿孔或梗阻等而行急诊胃癌切除术者、术中发现肿瘤侵及邻近脏器如胰腺或横结肠等者、术中中转开放手术者、5年内罹患其他恶性肿瘤（甲状腺癌除外）以及术前伴有严重心肺功能不全或肝肾功能不全者。观察指标与评价标准：（1）患者基本情况；（2）胃癌手术量逐年变化趋势；（3）消化道重建方式的演变；（4）手术及术后情况：包括手术时间、术后住院时间和术后早期并发症，术后早期并发症定义为术后30 d内的并发症，并发症分级按照Clavien-Dindo标准进行分级归类，其中Ⅲ级以上并发症是指需要手术、内镜或放射学干预，或威胁生命或发生死亡；（5）生存分析：生存时间定义为自手术之日至末次随访时间（或死亡时间或随访截止时间）。采用SPSS软件进行统计分析，服从正态分布的连续分布变量以x±s的方式表示。不服从正态分布的住院天数以“M（Q1，Q3）表示，并利用Mann-Whitney U秩和检验进行比较。离散变量以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验进行对比。采用线性回归分析的方法，分析手术量与手术年份的关系。生存分析采用Kaplan-Meier法及log-rank检验。双尾检验P<0.05视为差异具有统计学意义。
全组3 012例患者中男性2 114例，女性898例；年龄（61.1±10.7）岁。按累计病例数顺序，将患者平均分为前期、中期和后期3组，每组1 004例患者。前期、中期和后期3组接受手术的时间依次为2010年1月至2018年10月、2018年10月至2021年1月和2021年1月至2022年3月。（1）患者基本情况，3组中男性患者分别为691例（68.8%）、699例（69.6%）和724例（72.1%）；平均年龄从2010年的56.6岁逐年增加至2022年3月的62.8岁。肿瘤T1、T2、T3、T4期患者前期组分别占49.0%、14.4%、23.9%和12.6%；中期组分别为47.5%、12.9%、26.9%和12.6%；后期组分别占39.7%、14.6%、30.0%和15.6%。N0、N1、N2、N3a、N3b期患者前期组分别占56.8%、13.7%、13.4%、11.0%和5.0%；中期组分别占55.7%、12.9%、12.8%、11.6%和6.9%；后期组分别占51.0%、16.1%、12.8%、12.5%和7.5%。（2）胃癌手术量逐年变化趋势：从2010年的19例/年到2021年的786例/年，每年胃癌的手术量与手术年份成正比（y=47.505x，R2=0.67）；病理分期为Ⅰ期患者占比随时间推移呈现波动式下降趋势，而Ⅲ期患者比例略有增加，截至2022年3月占比为34%。（3）消化道重建方式的演变：除2010年外，其他年份行腹腔镜胃癌手术患者中，远端胃切除消化道重建方式侧重于Billroth-Ⅱ+Braun吻合，从2016年不到20%的占比逐渐升至2021年以后的70%左右；全胃切除后消化道重建方式从2016年开始出现π吻合和Overlap吻合逐渐增加，其中π吻合于2019年达到65%左右，Overlap吻合于2020年占比接近30%；近端胃切除术后吻合方式自2016年以来以双通道吻合（占比54%）和食管胃吻合方式（占比30%）为主，双通道吻合在2019年占比达70%。（4）手术时间：前期、中期和后期3组的手术时间分别为（193.3±49.8）min、（186.9±44.3）min和（206.7±51.4）min，中期组比前期组明显缩短（t=3.005，P=0.003），后期组比前期组（t=5.875，P<0.001）、中期组（t=9.180，P<0.001）均明显延长。（5）术后住院时间：前期、中期和后期3组胃癌患者的中位住院天数分别为9（8，11）d、8（7，10）d和8（8，10）d。中期组和后期组的住院天数均显著短于前期组患者（分别Z=-12.467和Z=-5.981，均P<0.001），但中期组与后期组比较，差异无统计学意义（Z=0.415，P=0.678）。（6）术后并发症：前期、中期和后期胃癌患者术后早期并发症发生率分别为20.4%（205/1 004）、16.2%（163/1 004）和16.2%（162/1 004），中期组较前期组有明显降低（χ2=5.869，P=0.015），后期组较前期组也有明显降低（χ2=6.165，P=0.013），但中期组与后期组比较，差异无统计学意义（χ2=0.004，P=0.952）；3组患者术后早期Ⅲ级及以上并发症发生率分别为8.0%（80/1 004）、7.6%（76/1 004）和4.9%（49/1 004），后期组较前期组有明显降低（χ2=7.965，P=0.005），后期组较中期组也有所降低（χ2=6.219，P=0.013），但中期组与前期组比较，差异无统计学意义（χ2=0.111，P=0.739）。（7）生存分析结果：随访截至2021年12月31日，中位随访时间为29.5个月，全组患者整体5年生存率为74.7%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者5年生存率分别为92.0%、77.2%和40.3%。进一步按照TNM分期进行分组，患者ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC期5年生存率分别为93.2%、87.8%、81.1%、72.7%、46.2%、37.1%、34.0%。
腹腔镜胃癌手术量逐年增加，随着累计病例数的增加，腹腔镜胃癌手术的并发症发生率呈下降趋势。
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我国是胃癌大国，新发病例占全球新发病例一半，是严重威胁我国人民身心健康的主要疾病之一［1］。自1994年Kitano等［2］首次报道腹腔镜根治性远端胃切除术以来，经过20余年的发展，腹腔镜手术技术已逐渐成熟［3］。KLASS-01、CLASS-01等研究表明，远端胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术安全可行，可以取得与开腹手术相当的近、远期疗效，且具有手术创伤小、术后康复快等优点。但是目前仍缺乏早期胃上部癌行腹腔镜全胃切除术的远期疗效和进展期胃上部癌行腹腔镜全胃切除术的近、远期疗效的随机对照研究报道［4, 5, 6, 7］。此外，随着腹腔镜胃癌手术开展的增多，腹腔镜下淋巴结清扫已逐渐走向规范，然而腹腔镜胃切除后消化道重建方式可谓层出不穷、百花齐放。对于腹腔镜下胃切除后如何选择理想的消化道重建方式尚未达成共识，例如腹腔镜下远端胃切除后消化道重建是选择Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ+Braun、Roux-en-Y还是Uncut，腹腔镜全胃切除后是选择全腔镜下吻合还是辅助吻合，全腔镜下吻合是选择Overlap吻合还是π吻合，腹腔镜下近端胃切除后选择食管胃吻合还是双通道吻合等方面均存在争议［8, 9］。本研究旨在回顾性分析本中心腹腔镜胃癌手术方式的演进以及腹腔镜胃癌手术的安全性及临床疗效，期望为腹腔镜胃癌手术的开展提供参考。
采用回顾性队列研究方法，回顾性收集南京医科大学第一附属医院普通外科2010年1月至2022年3月期间行腹腔镜胃癌根治手术的3 012例患者的临床资料。本研究经医院伦理委员会审批（审批号：2022-SR-440）
纳入标准：（1）病理证实为胃恶性肿瘤；（2）术前检查及术中探查未发现远处转移；（3）行腹腔镜胃癌根治术；（4）病例资料完整；（5）重要脏器功能完好。
排除标准：（1）因胃癌出血、穿孔、梗阻等而行急诊胃癌切除术；（2）术中腔镜中转开放手术；（3）术中发现肿瘤侵及临近脏器如胰腺、横结肠等；（4）5年内罹患其他恶性肿瘤（甲状腺癌除外）；（5）术前患者伴有严重的心肺功能不全（第1秒用力呼气容积<预计值50%）或肝肾功能不全（肝酶升高超过正常值2倍）。
手术方式均为腹腔镜胃癌根治手术，包括腹腔镜全胃切除术、腹腔镜远端胃切除术、腹腔镜近端胃切除术。其中全胃切除及远端胃切除术均行D2淋巴结清扫术，近端胃切除行D1+淋巴结清扫术；淋巴结清扫范围参照相关指南及共识的要求进行［10, 11, 12］。
（1）患者基本情况，包括性别、年龄、肿瘤大小和肿瘤分期；（2）胃癌手术量逐年变化趋势；（3）消化道重建方式；（4）手术及术后情况：包括手术时间、术后住院时间和术后早期并发症，术后早期并发症定义为术后30 d内的切口并发症，并发症分级按照Clavien-Dindo标准进行分级归类，其中Ⅲ级及以上并发症是指需要手术、内镜或放射学干预，或威胁生命或发生死亡［13］；（5）生存分析：生存时间定义为自手术之日至末次随访时间（或死亡时间或随访截止时间）。
术后随访参照《胃癌治疗指南》［12］ 的相关要求，方案如下：Ⅰ期胃癌，术后前3年，每6个月随访1次，之后每年随访1次；Ⅱ、Ⅲ期胃癌，术后前2年每3个月随访1次，之后每6个月随访1次。随访方式包括门诊复诊、电话随访、登门拜访等方式。随访指标包括：血常规、生化指标、肿瘤标志物、腹部CT、胃镜（每年1次），并记录患者生存情况。随访截至2021年12月31日。
采用SPSS软件进行统计分析，服从正态分布的连续分布变量以x±s的方式表示，组间比较采用t检验。不服从正态分布的连续变量以M（Q1，Q3）表示，并用Mann-Whitney U秩和检验进行比较。离散变量以例（%）表示，组间比较采用χ2检验进行对比。采用线性回归分析的方法，分析手术量与手术年份的关系。生存分析采用Kaplan-Meier法及log-rank检验。双尾检验P<0.05视为差异具有统计学意义。
3 012例患者中男性2 114例，女性898例；患者的手术年龄为（61.1±10.7）岁。按累计病例数顺序，将患者均分为前期、中期和后期3组，每组1 004例。3组患者接受手术的时间依次为2010年1月至2018年10月、2018年10月至2021年1月和2021年1月至2022年3月。3组患者基本临床资料见表1。
本中心2010年1月至2022年3月期间前期、中期和后期3组胃癌腹腔镜手术患者的临床基本资料
本中心2010年1月至2022年3月期间前期、中期和后期3组胃癌腹腔镜手术患者的临床基本资料
| 组别 | 例数 | 年龄 （岁，x±s） | 性别［例（%）］ | 肿瘤大小［例（%）］a | 肿瘤T分期［例（%）］ | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | ≤2.5 cm | >2.5 cm | T1 | T2 | T3 | T4 | ||||||||||
| 前期组 | 1 004 | 60.4±10.5 | 691（68.8） | 313（31.2） | 594（59.4） | 406（40.6） | 492（49.0） | 145（14.4） | 240（23.9） | 127（12.6） | |||||||
| 中期组 | 1 004 | 60.7±10.8 | 699（69.6） | 305（30.4） | 560（56.0） | 440（44.0） | 477（47.5） | 130（12.9） | 270（26.9） | 127（12.6） | |||||||
| 后期组 | 1 004 | 62.3±10.6 | 724（72.1） | 280（27.9） | 534（53.4） | 466（46.6） | 399（39.7） | 147（14.6） | 301（30.0） | 157（15.6） | |||||||
| 组别 | 例数 | 肿瘤N分期［例（%）］ | 远端胃切除消化道重建［例（%）］ | ||||||||||||||
| N0 | N1 | N2 | N3a | N3b | 总数 | Billroth-Ⅰ | Billroth-Ⅱ+Braun | Roux-en-Y | Uncut | ||||||||
| 前期组 | 1 004 | 570（56.8） | 138（13.7） | 135（13.4） | 111（11.0） | 50（5.0） | 617 | 118（19.1） | 167（27.1） | 107（17.3） | 225（36.5） | ||||||
| 中期组 | 1 004 | 559（55.7） | 130（12.9） | 129（12.8） | 117（11.6） | 69（6.9） | 618 | 5（0.8） | 401（64.9） | 87（14.1） | 125（20.2） | ||||||
| 后期组 | 1 004 | 512（51.0） | 162（16.1） | 129（12.8） | 126（12.5） | 75（7.5） | 541 | 3（0.6） | 378（69.9） | 126（23.3） | 34（6.3） | ||||||
| 组别 | 例数 | 全胃重建［例（%）］ | 近端胃重建［例（%）］ | ||||||||||||||
| 总数 | π吻合 | Overlap | Roux-en-Y（辅助） | 其他 | 总数 | 双通道吻合 | 食管胃吻合 | 间置胃吻合 | |||||||||
| 前期组 | 1 004 | 342 | 25（7.3） | 29（8.5） | 286（83.6） | 2（0.6） | 45 | 17（37.8） | 22（48.9） | 6（13.3） | |||||||
| 中期组 | 1 004 | 330 | 168（50.9） | 54（16.4） | 107（32.4） | 1（0.3） | 56 | 35（62.5） | 21（37.5） | 0 | |||||||
| 后期组 | 1 004 | 428 | 98（22.9） | 23（5.4） | 307（71.7） | 0 | 35 | 17（48.6） | 17（48.6） | 1（2.8） | |||||||
注：a提供肿瘤大小的病例数为1000例
本中心腹腔镜胃癌根治手术量逐年增加（y=47.505x，R2=0.67），见图1A。随着时间推移，行腹腔镜胃癌手术患者的年龄逐渐增加，从2012年的平均55.1岁增加至2022年3月的62.8岁，见图1B。除2010年外，其他年份行腹腔镜胃癌手术患者中，男性患者占比较高，其比例从2012年至2022年3月稳定于70%左右，见图1C。从病理分期来看，Ⅰ期患者占比虽有波动，但随时间推移呈现波动式下降趋势，见图1D，而Ⅲ期患者比例略有增加，目前占比34%。
按手术年份和各消化道重建方式的占比进行比较，发现在开展腹腔镜远端胃切除术初期以Billroth-Ⅰ吻合占比较高。2014年率先行Uncut吻合方式，2015年Uncut吻合占比近90%。近年的远端胃切除后消化道重建方式侧重于Billroth-Ⅱ+Braun吻合，见图2A。整体来看，全胃切除术后的吻合方式仍以辅助Roux-en-Y为主：从2016年开始，π吻合和Overlap吻合数量逐渐增加，其中π吻合于2019年达到最高占比，Overlap吻合于2020年达到最高占比，见图2B。近端胃切除术后的吻合方式最初为食管-胃空肠吻合，随后增加了间置胃吻合方式，2016年以来，近端胃切除术后吻合方式以双通道和食管胃吻合方式为主，两者比例近似，见图2C。
前期、中期和后期3组胃癌患者手术时间分别为（193.3±49.8）min、（186.9±44.3）min和（206.7±51.4）min，中期组比前期组手术时间明显缩短（t=3.005，P=0.003），后期组比前期组（t=5.875，P<0.001）和中期组（t=9.180，P<0.001）均有所延长。
以手术年份为横坐标，根据不同吻合方式分别进行手术时间分析，其中远端胃切除Uncut吻合的手术时间逐年缩短，并于2017年达到平稳（此时累计病例数为199例），见图3A；远端胃切除Billroth-Ⅱ+Braun吻合的手术时间长于2019年达到平稳（此时累计病例数为158例），见图3B；全胃切除π吻合于2019年降低至平稳（此时累计病例数为117例），见图3C；全胃切除Overlap吻合于2019年达到平稳（此时累计病例数为32例），见图3D。
前期、中期和后期3组胃癌患者的中位住院天数分别为9（8，11）d、8（7，10）d和8（8，10）d。中期组和后期组的住院天数均显著短于前期组患者（分别为Z=-12.467和Z=-5.981，均P<0.001），但中期组与后期组比较，差异无统计学意义（Z=0.415，P=0.678）。
前期、中期和后期3组胃癌患者的术后短期并发症总体发生率分别为20.4%（205/1 004）、16.2%（163/1004）和16.2%（162/1 004），中期组较前期组有明显降低（χ2=5.869，P=0.015），后期组较前期组也有明显降低（χ2=6.165，P=0.013），但中期组与后期组比较，差异无统计学意义（χ2=0.004，P=0.952）。
前期、中期和后期3组胃癌患者的术后短期Ⅲ级及以上并发症发生率分别为8.0%（80/1 004）、7.6%（76/1 004）和4.9%（49/1 004），后期组较前期组有明显降低（χ2=7.965，P=0.005），后期组较中期组也有所降低（χ2=6.219，P=0.013），差异均有统计学意义；但中期组与前期组比较，差异无统计学意义（χ2=0.111，P=0.739）。
中位随访时间为29.5个月，全组患者整体5年生存率为74.7%；其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者5年生存率分别为 92.0%、77.2%和40.3%，见图4A。进一步按照TNM分期进行分组，患者ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB和ⅢC期５年生存率分别为93.2%、87.8%、81.1%、72.7%、46.2%、37.1%和34.0%，见图4B。
随着腹腔镜手术技术的不断提升，腹腔镜胃癌手术已成为多数中心常规开展的手术。第6版《胃癌治疗指南》指出，cⅠ期的远端胃癌根治术强烈推荐腹腔镜手术，cⅠ期的全胃及近端胃癌根治术一般推荐腹腔镜手术。而对于进展期胃癌，目前尚未推荐使用腹腔镜胃癌根治术［12］。上述推荐意见主要基于日本发表的大宗临床研究的结果，这与临床实践之间尚存在一定的滞后性。随着腹腔镜器械及手术技术的发展，学者们逐渐认可腹腔镜胃癌手术在微创、解剖精细等方面的优势。我国、日本及韩国在腹腔镜胃癌手术的研究中处于领先地位，开展了大量的临床研究。对于腹腔镜胃癌根治手术已取得了较多的共识［4，14, 15］。我国的CLASS-01和CLASS-02等研究表明，腹腔镜胃癌根治术在全胃手术及进展期胃癌手术中是安全有效的，为腹腔镜胃癌手术的进一步推广提供了有力的依据［16, 17］。随着临床研究的深入及技术的不断成熟，外科同道们微创意识不断增强，患者对微创手术的接受度逐渐增加。研究报道，腹腔镜胃癌手术的量在不断增加［18］。本中心十余年中，腹腔镜手术患者的数量逐年上升（2020年因新冠疫情原因增长有所减缓），本中心前1 004例腹腔镜胃癌根治术的完成时间为8年余，中间1 004例的完成时间为3年余，而最后1 004例的完成时间仅为1年余。
目前，我国胃癌的5年生存率已经取得了长足的进步，但仍明显落后于日本和韩国水平，这其中与我国早期胃癌诊断比例较低有关。目前，我国早期胃癌的比例仅为20%左右，远低于日本和韩国的60%以上，这就造成我国胃癌5年生存率提升的困难［19, 20］。从本中心的数据分析来看，后期组的患者其分期相对较晚。由于后期组患者的收治时间恰处于新冠疫情的爆发阶段，我们认为，疫情可能导致了部分患者的胃癌筛查的意愿下降和胃镜检查的受限，因此导致检出的胃癌分期相对偏晚。这也提示我们，要加强胃癌筛查宣传方面的工作。
本中心3 012例腹腔镜胃癌手术患者前期组、中期组及后期组的术后总体并发症发生率呈现逐渐下降趋势，这与部分文献的报道基本一致［21］。并发症发生率的逐渐下降，这与本中心实施的胃癌患者全程化管理有关，其中包括术前通过多学科诊疗对疑难病例进行合理方案的制定、围手术期采取全程营养管理和系统性血栓预防等［22］。虽然技术的推广以及器械的进步，已经使腹腔镜胃癌根治术的门槛降低，但仍然对团队的专业性有着较高的要求，其中专科化和中心化是提高胃癌诊疗质量的重要保证［23］。本中心自2014年起专业化分科，从手术量的年变化情况可以看到，在专业化分科后，手术量的增长有了明显的提高。专科化使患者相对集中以及医疗资源相对集中，带来了更专业的治疗、更快的技术成长。有研究报道，专业化的肿瘤治疗使患者获益更为明显，本中心的经验也反映出了该相关性［21, 22］。一项2020年的荟萃分析表明，开放性胃癌手术的整体并发症发生率为15.8%［24］。与本中心中期组及后期组的发生率基本一致，提示了腹腔镜胃癌手术的安全性。同样，本中心Ⅲ级及以上并发症生发生率在2 008例患者以后也出现了明显的下降。此外，本中心术后住院时间也呈现下降趋势，这同样反应了手术的安全性、患者管理水平的提升，体现了专科化的重要性。
腹腔镜胃切除后消化道重建方式层出不穷，可谓是百花齐放。对于腹腔镜胃切除后理想的消化道重建方式尚未形成共识。我们总结了本中心的腹腔镜胃切除后消化道重建方式的演进过程，为腹腔镜胃切除后消化道重建方式的选择提供参考。在开展腹腔镜胃癌手术的初期阶段，患者的年龄偏低、女性患者占比高，这与我们更加倾向于选择年轻的、体态均衡即体质指数相对小的患者进行手术有关。随着手术技术的提高，患者年龄、性别的构成更贴近胃癌的流行病学特征。在开展腹腔镜远端胃切除术的初期，消化道重建方式以Billroth-Ⅰ吻合为主，这主要与Billroth-Ⅰ吻合操作相对简单，且易于在辅助切口下完成有关。后本中心开展了腹腔镜远端胃切除Uncut吻合的研究工作，根据其术后短期及长期随访的结果，本中心近年来逐渐采用Billroth-Ⅱ+Braun吻合作为远端胃切除后消化道重建的主要方式，其原因是我们的随访结果发现，Uncut吻合并不能有效改善患者的生活质量。其在Roux瘀滞症相关的腹胀、排空障碍等症状的发生率上并无获益。因此，在中、后期组我们的远端胃癌根治术吻合方式中Billroth-Ⅱ+Braun吻合逐渐增多；对于腹腔镜全胃切除术，初期以腹腔镜辅助吻合为主，后全腔镜手术比例逐渐上升。随着累计病例数的增多以及对全腔镜下吻合适应证更深入的认识，尤其是对齿状线不清晰的患者行全腔镜吻合风险认识的加强，辅助吻合的应用逐渐增多。我们认为，当肿瘤侵犯齿状线，全腔镜吻合存在潜在的切缘阳性以及吻合口张力大而导致吻合口漏的风险。在全腔镜全胃切除手术中，本中心主要采用π吻合及Overlap吻合，其中π吻合因其操作简单易行，使用率更高，但需要严格把握适应证。在腹腔镜近端胃切除术中，本中心对各种消化道重建方式进行了探索，研究发现，近端胃切除合并双通道吻合相较与全胃切除组，其远期的血红蛋白量及白蛋白量均有明显的改善，同时近端胃切除及双通道吻合组患者的反流症状并没有明显增加，取得了良好的生活质量［25, 26］。这也反映在了我们术式的选择上，双通道吻合是本中心近端胃切除后最常用的消化道重建方式。
目前，多数主流指南在腹腔镜胃癌的应用上仍持相对保守的态度，其中有关患者远期生存的数据是指南制定的最重要考量。目前，早期远端胃癌根治术的治疗效果已被学界广泛认可并被众多指南推荐。我国的CLASS 01项目远期结果也证实了腹腔镜手术在局部进展期胃癌中的有效性［7，16］。根据我们中心的数据，患者5年总体生存率为74.7%，其中ⅠA期93.2%；ⅠB期87.8%；ⅡA期81.1%；ⅡB期72.7%；ⅢA期46.2%；ⅢB期37.1%、ⅢC期34.0%，与部分已发表数据相近。如中山大学肿瘤防治中心、中国医科大学附属第一医院以及天津医科大学肿瘤医院2000年至2012年间8 338例胃癌诊治数据的联合分析显示，不同病理分期患者的5年生存率分别为：ⅠA期93.8％；ⅠB期80.8％；ⅡA期70.8％；ⅡB期59.6％；ⅢA期44.4％；ⅢB期32.9％；ⅢC期18.9％；Ⅳ期10.2％［27］。北京大学肿瘤医院对其2006—2011年的胃癌手术患者进行回顾性分析，患者5年总生存率分别为ⅠA期94.5%、ⅠB期88.4%、ⅡA期78.0%、ⅡB期70.6%、ⅢA期53.8%、ⅢB期33.3%、ⅢC期18.7%［28］。武汉大学中南医院的一项回顾性研究表明，该中心从2002—2011年的胃癌手术患者5年生存率分别为Ⅰ期88.89%、Ⅱ期59.93%、Ⅲ期29.45%［29］。韩国加图立大学医学中心回顾分析其1998—2013年间接受治疗的5 507例胃癌患者，其中4 948例接受根治性胃癌切除术，该中心所公布患者生存数据为ⅠA期94.7%、ⅠB期89.9%、ⅡA期80.7%、ⅡB期72.5%、ⅢA期58.4%、ⅢB期40.8%、ⅢC期20.2%［30］。相比而言，本中心ⅢC期患者术后5年生存率偏高，其原因可能是近3年来ⅢC期患者行腹腔镜手术比例增高，而本研究中68.8%的ⅢC期患者手术日期在近3年内，共随访时间较短，可能对研究结果造成偏倚。综上，我们认为，腹腔镜胃癌手术的远期疗效与开放胃癌手术具有可比性。
通过经验的总结，我们认为，以下几个方面是促进本团队技术日臻完善的主要原因。首先，专业化的分组十分必要，专业化分组可以带来技术的进步以及患者的相对集中，使治疗的专业性进一步提高，提升患者获益程度。其次，肿瘤治疗的全程管理至关重要。我们在实践中逐渐摸索出了以多学科团队为基础的全程管理模式，从术前诊断、方案制定、术前支持、围手术期管理、辅助治疗以及长期随访与指导等方面，对患者进行全程管理，可以有效地提高患者的治疗效果。此外，目前腹腔镜胃癌手术正处于快速发展阶段，仍有很多未知的方面需要去探索，在保证患者获益的情况下，应开展创新性技术，积极探索更有益于患者的新术式。胃癌的诊治水平在过去的20年内有了突飞猛进的进步，而腹腔镜技术的进步是其中最重要的进展。最后，所有的工作均需要较长时间的积累。我们对手术时间的分析发现，经过数年的训练，手术量达到100台左右以后，各个术式的手术时间才逐渐趋于稳定。这可能与其他的学习曲线的研究相比周期更长，但我们有理由相信，腹腔镜手术医生乃至团队的培养需要较长时间的磨炼与磨合，最终才能达到较为理想的水平。
我们的经验表明，腹腔镜胃癌手术是安全、有效的。随着技术的不断进步，器械的不断发展以及团队的不断磨合，腹腔镜胃癌手术的应用将会更加广泛。本研究是一项回顾性的研究，其不可避免地存在偏倚。但通过对10年间真实世界队列的诊疗情况的分析总结，我们希望对正在或即将开展腹腔镜胃癌手术的中心提供一定的经验参考。
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