患者女性，59岁，于2021年5月6日因“腹痛2周，查体发现胃占位12 d”收入山东第一医科大学第一附属医院胃肠外科，入院查体腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，上腹部可触及包块，活动度差，有轻压痛。肿瘤标志物检测：糖类抗原CA-724为28.14 U/mL，腹部CT提示胃窦部壁不均匀增厚，见图1；胃镜检查示，胃腔变形狭窄，胃体小弯、胃角、胃窦见巨大不规则隆起，表面可见多发蜂窝状孔洞，病变中心见巨大溃疡，覆污秽黄白苔，底面凹凸不平，于病变边缘及溃疡面处多部位活检4块，见图2。超声内镜示，胰颈部见一低回声不规则包块，内部血流信号不丰富，与右肝关系欠清晰，累及胃壁，测量大小为63.9 mm×55.5 mm，内部可见高回声区，注水后可见水流进入病变内部；边界欠清晰，见图3。内镜下可见胃占位病变。活检病理示（胃体）黏膜急慢性发炎，可见纤维肉芽组织增生，肉芽组织内见黏液成分。免疫组化：CK（-）。幽门螺杆菌染色示阴性。考虑恶性可能性大，予以手术切除。术中探查进一步明确病变情况，遂行腹腔镜远端胃癌切除+毕Ⅱ吻合+布朗吻合术。术后病理示：（胃窦小弯侧）黏液腺癌，体积9.0 cm× 7.5 cm× 2.5 cm，弥漫浸润型，穿透浆膜，未累及近端及远端切线，见图4；淋巴结转移情况：呈胃壁第3组（2/19枚）、第5组（1/1枚）、第6组（1/5枚）淋巴结癌转移。第4组淋巴结（9枚）、第7组淋巴结（1枚）均未查见癌。免疫组织化学染色示：Syn（-）、CK7（-）、CK20（-）、SATB2（-）、Her2（0）、BRAF（-）、MLH1（-）、PMS2（+）、MSH2（+）、MSH6（+）。最终诊断胃黏液腺癌pT4aN2Mx。术后给予多次“奥沙利铂+卡培他滨”方案化疗及放疗治疗，随访至2022年3月31日，患者仍在治疗观察。

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图1

病变CT图像(白色箭头)

图2

胃镜下检查见病变处，远景见多发蜂窝状孔洞及巨大缓坡隆起，病变内部呈溃疡性改变，覆污秽黄白苔，底面凹凸不平 2A.胃角；2B.胃窦体交界；2C.胃窦；2D.胃体；2E.病变内部溃疡

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图1

病变CT图像(白色箭头)

图2

胃镜下检查见病变处，远景见多发蜂窝状孔洞及巨大缓坡隆起，病变内部呈溃疡性改变，覆污秽黄白苔，底面凹凸不平 2A.胃角；2B.胃窦体交界；2C.胃窦；2D.胃体；2E.病变内部溃疡

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图3

病变扇扫超声图像呈不均匀低回声（白色箭头）

图4

术后病理检查（苏木精-伊红染色） 4A.黏膜下层可见大量黏液及分散的癌细胞巢（×20）；4B.肿瘤区域见大量黏液无结构区，但其内部无明显异型细胞成分（×100）

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图3

病变扇扫超声图像呈不均匀低回声（白色箭头）

图4

术后病理检查（苏木精-伊红染色） 4A.黏膜下层可见大量黏液及分散的癌细胞巢（×20）；4B.肿瘤区域见大量黏液无结构区，但其内部无明显异型细胞成分（×100）

胃黏液腺癌（mucinous gastric carcinoma，MGC）是胃癌少见的一种组织学类型，其占所有胃癌的3.5%~3.8%^{［1, 2］}。MGC依据日本胃癌协会分型为未分化型^［3］，而依据Lauren分型为弥漫型^［4］。WHO规定细胞外含有大量黏液，并且黏液量超过瘤体50%的胃癌为MGC。由于其呈巢状或团块状生长，癌细胞分泌大量黏液聚集在癌巢内呈局部隆起结节样改变，故大多胃黏液腺癌大体分型属于隆起型。本例内镜下及术后大体形态为隆起溃疡型，术后大体标本病理可见病变为纯的黏液腺癌，黏液湖中漂浮明显异型性细胞，并且黏液湖明显超过50%体积，可诊断黏液腺癌，符合黏液腺癌内镜及病理中常见表现，见图4。

既往大多研究表明，MGC发现时多处于进展期，早期MGC非常少见^［5］。本病例便是一例典型的进展期肿瘤，术后肿瘤分期已达pT4aN2Mx。但本病例特殊之处在于其内镜下表面呈蜂窝空洞样，明显不同于常见进展期胃癌形态，而且病理提示为黏液腺癌，未见中高分化胃癌及其他未分化癌组织细胞成分，此种形态的病例鲜有报道。我们推测，其蜂窝空洞结构形成具体原因如下：肿瘤初始便为黏液腺癌，由于大量黏液分泌，位于黏膜深层以下病变快速膨胀，而且膨胀速度快于肿瘤破坏速度，当膨胀为较大肿物时，肿瘤仍未浸透黏膜表面，此后肿瘤逐渐多点多部位自深层破坏黏膜层，直至发生溃疡，由于肿瘤组织为胶冻状黏液，极易破溃排空，随即肿瘤内部黏液及组织因各种因素刺激而排空，病变便出现蜂窝空洞结构。

本病例的难点在于明确诊断，此病例诊断困难原因可能为：（1）肿瘤区域位于黏膜下层及更深层，活检较为表浅，未取到肿瘤组织；（2）即使取到肿瘤组织，由于其黏液腺癌特点，病理组织处理时，可能造成散在的肿瘤细胞脱落，从而无法发现肿瘤细胞；（3）可能取的活检位置只有大量黏液，而无肿瘤细胞的区域，造成无法诊断。

由于本病例内镜下形态极为特殊，需要与以下胃疾病相鉴别。（1）胃胃肠间质瘤破溃：胃肠间质瘤常呈黏膜下肿瘤形态，当病变较大时表面可有破溃，形成溃疡，超声内镜提示来源肌层，呈均匀低回声或局部含有不均质中高回声；（2）胃良性溃疡：溃疡形态相对规整，边缘无明显隆起或仅有轻度隆起，底覆白苔，胃壁无明显僵硬；（3）胃淋巴瘤：常为多发，可表现多种多样形态，可有黏膜下肿瘤及溃疡形态，溃疡形态边缘常呈耳廓样，病变不僵硬。