自20世纪50年代以来，采用外科手段治疗肥胖症及其合并症开始萌芽。但减重代谢手术（metabolic and bariatric surgery，MBS）一直未有明确的适应证标准。20世纪80年代以来，对MBS的研究不断深入。1991年，美国国立卫生院（National Institutes of Health，NIH）聚集了外科医生、胃肠病学家、内镜学家、精神病学家、营养学家和其他卫生保健专业人员以及公众，讨论了严重肥胖的非外科治疗选择、外科治疗和选择标准、外科治疗的有效性和风险，并发表了外科手术治疗重度肥胖的首份声明，这份声明成为后来开展MBS的适应证指南（1991版指南）^［1］。虽然该指南推荐体质指数（body mass index，BMI）≥35 kg/m²、且至少合并一种代谢相关疾病（如高血压、心脏病等）作为开展MBS的标准，但未针对合并糖尿病患者作出说明，也未提及新兴的腹腔镜及达芬奇机器人技术；并且，由于当时临床数据的相对缺乏以及对肥胖症认识的局限性，对于外科手术治疗肥胖及相关代谢疾病十分谨慎。故30年前制定的MBS手术指南显然已完全不能适用于目前的临床现状。

国际肥胖代谢外科联盟（the International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）是一个包含减肥外科医生和综合卫生专业人员的国家协会组成的联合会。目前，IFSO在全球范围内有72个正式成员协会，该组织汇集了外科医生和综合卫生专业人员，包括护士、从业人员、营养师、营养学家、心理学家、内科医生和麻醉师，共同参与病态肥胖患者的治疗。美国肥胖代谢外科学会（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）是减重和代谢外科权威组织中最大的国家学会，该协会成立于1983年，最重要的美国外科医生已经形成了该协会的领导层。2022年10月，这两大权威组织联合发布了一个新的MBS适应证循证指南，对1991版指南做出了重大更新^［2］。本文旨在分析、解读2022版指南所提出的重要变化，以期为从事减重代谢外科的临床医生和营养师理解2022版指南的更新要点提供明确的思路。

1991版指南指出，严重肥胖患者，应选择非手术治疗作为初始治疗，在选择手术治疗前必须经过多学科全方位的评估，术后应进行终生的随访和医疗监测。迄今为止，该声明仍被医保部门、医院以及保险公司作为选择MBS的标准^［1］。1991版指南中所提及的BMI≥40 kg/m²或BMI≥35 kg/m²伴有合并症，是当下全球减重代谢外科中常用的手术指征。2022版指南中将MBS的手术标准下调：BMI≥35 kg/m²的人群，无论是否合并代谢疾病及代谢疾病的严重程度如何，都将建议进行手术；30 kg/m²≤BMI≤34.9 kg/m²伴有合并症时，应考虑手术。此指南中未提及对于严重肥胖患者非手术治疗必须作为初始治疗，可见手术适应证较31年前放宽。

1.BMI≥35 kg/m²人群：目前并没有相关临床数据证明，针对该人群的非手术治疗方案可以有效改善患者整体健康所必需的持久显著减重效果。因此，无论是否存在肥胖相关合并症，都应强烈建议该类人群行手术治疗。

2.30 kg/m²≤BMI≤34.9 kg/m²人群：Ⅰ级肥胖（30 kg/m²≤BMI≤34.9 kg/m²）是一种明确定义的疾病，会导致或加剧多种医学和心理合并症，缩短患者寿命并降低生活质量。相比BMI≥35 kg/m²的人群，BMI<35 kg/m²的人群其药物治疗效果更为显著。因此，建议该类人群在考虑手术治疗之前先尝试非手术治疗。Aminian等^［3］和Noun等^［4］研究证明，MBS可以使Ⅰ级肥胖患者在减重和治疗代谢相关疾病方面获益。因此，非手术治疗方法无效的人群，应建议行手术治疗。

3.BMI≥60 kg/m²人群：针对极端肥胖人群的最佳手术方式虽尚未达成共识，但MBS已被证明对于超级肥胖人群有效且安全^{［5, 6］}。一般来说，高BMI指数群体具有更大的肥胖相关疾病负担和更具挑战性的手术解剖结构。2022版指南指出，将BMI>60 kg/m²和BMI<60 kg/m²的个体进行术后效果比较时，并未发现两者围手术期并发症、住院时长、30 d病死率或MBS术后的长期结果存在显著差异^［2］。研究还发现，对于BMI>70 kg/m²的患者实施MBS是安全的^［7］。因此，对于极端BMI患者，MBS应被作为临床减重的首选方式。

2022版指南中着重强调了针对亚洲人群的BMI阈值调整。研究发现，BMI为30 kg/m²、且存在内脏和异位脂肪堆积的患者，出现心血管及代谢疾病的风险要远远高于脂肪仅堆积在下肢的、BMI为40 kg/m²的人群。在亚洲人群中，低BMI个体的糖尿病和心血管疾病的发生率要高于非亚洲人群^{［3，8, 9, 10, 11, 12］}。因此，针对亚洲人群，将肥胖的BMI标准做出调整，阈值应定义为25.0~27.5 kg/m²。换言之，在亚洲人群中，BMI>25 kg/m²的人群就可以定义为临床肥胖，BMI≥27.5 kg/m²的人群应考虑行MBS。

1.老年人群：1991版指南并没有明确做出针对老年人群开展MBS的相关标准。随着接受MBS的患者人数不断增加，手术患者的年龄上限也在不断提高，包括年龄>70岁的患者^{［13, 14］}。虽然相较于年轻人来说，老年人群术后并发症发生率稍高，但是该类人群依然可以在MBS手术中获益^［14］。并没有证据表明，对寻求MBS的患者制定年龄上限，不能因为单纯年龄原因而拒绝患者。但在手术开展前，应仔细而全面地评估患者状态。

2.青少年及儿童：1991版指南中提到，因对青少年和儿童开展MBS没有充分的研究，即使面对BMI>40 kg/m²的患者，也不建议行手术治疗^［1］。Alqahtani等^［15］研究证明，MBS不会对儿童和青少年的青春期发育和线性增长造成负面影响。Inge团队研究指出，MBS针对青少年和儿童这类人群是安全有效的，且该人群可以在减重和治疗合并症中获益^{［16, 17, 18, 19］}。美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）联合ASMBS对青少年及儿童开展MBS制定了一个标准：（1）BMI大于人群95%CI的120%（Ⅱ级肥胖）伴有合并症；（2）BMI大于人群95%CI的140%（Ⅲ级肥胖）^{［20, 21］}。我国是儿童青少年超重和肥胖人数最多的国家之一^［22］。由于传统观念、伦理法规和种族信仰等因素，国内对儿童青少年手术较为慎重，故此类手术开展较少，中国青少年和儿童开展MBS未有明确的临床证据支持。

1991版指南中未对修正手术做出明确说明。但随着全球范围MBS手术例数的增加，对修正手术的需求也不断增加。2022版指南中指出，尽管修正手术较初次手术相比，复杂性更高，但是修正手术既可以强化初次手术的效果，也可以治疗初次手术所带来的一些并发症^［2］。因此，MBS可以作为对初次手术效果反应不佳患者的升级治疗。

几十年的研究一致证明了MBS的安全性及有效性。目前，MBS不仅可以在治疗肥胖症及相关合并症方面取得好的效果，更可以对其他疾病的治疗提供一个新的方向^{［23, 24, 25］}。2022版指南称：MBS是通往其他治疗的桥梁，作为其他疾病（如关节置换、腹壁疝修补或器官移植等）的辅助治疗，可使原发疾病得到更好的治疗效果^［2］。

减重代谢外科在几十年间快速发展，已经成为普通外科手术中不可或缺的一部分，人们对MBS及肥胖的理解也得到显著提升，长期的临床数据一致证明了MBS的有效性、安全性和持久性。ASMBS和IFSO联合发布的2022版指南在1991版指南的基础上做了重大的更新和完善，是经过对现有临床和基础研究证据进行最完善最深入的分析总结后所做出的，具有极强的循证性，在全球专业学会内取得广泛支持，也为我国下一步指南的制定提供了大致方向。然而，值得注意的是，2022版指南的中国证据相对较少，且证据级别不高。减重外科相关的多学科应继续致力于发展和完善减重代谢外科学，未来应总结出更多的中国数据，制定出更适合中国肥胖患者的治疗指南。