2015年5月17 — 22日，第41届军事医学大会在印度尼西亚召开。共有来自世界军事医学委员会的110个成员国和6个观察员国派出代表团参与此次大会，中方派出以总后勤部卫生部李清杰部长为首的代表团参会。与会代表就当前军事医学领域的热点问题进行了激烈的讨论和交流，既提高了军事医学水平，同时又增进了与会各国之间的友谊和军事互信。交流主题主要有抗击埃博拉、航空航天医学、航海医学、战伤救治等主题，而与战伤救治相关的报告多达131篇，为各个主题之最。其内容涉及部位伤救治(颅脑战伤、胸腹部战伤等)、野战医院的组建、战伤救治药品器材保障问题、战伤救治技术的模拟训练、战伤伤员的康复等。笔者从本届大会战伤相关的报告内容为切入点，简述目前世界军事医学研究的热点问题，并浅谈对我军战伤救治研究的启发及意义。

为了借鉴美国民用创伤体系的成功经验，美军于2004年成立了联合战伤体系(joint trauma system, JTS)，目的是为战伤寻找一个系统的救治策略，其基本理念是在正确的时间和地点为合适的伤员提供合适治疗的"4R"理念(right patient, right place, right time, right care)，从而为每个战伤伤员提供最好的治疗，以获得最高的生存率和最佳的功能恢复^[1]。2005年，美国陆军研究所开始着手完善JTS，旨在建立从战场救治到康复的完整救治链条，其内容涵盖战伤救治的各个环节，主要包括战伤预防、战现场救治、战地医院救治、战伤伤员康复、战伤救治培训、战伤救治组织和领导、战伤救治技术持续改进机制、战伤救治技术研究等^[1,2]。目前，美军军事变革中与JTS相关的措施和策略有：临床操作路径(clinical practice guidelines, CPGs)、战术战伤救治(tactical combat casualty care, TCCC)、院前创伤登记系统、高级外科医师巡诊制度(senior visiting surgeon, SVS)等。

战现场急救是指在战斗现场对伤员实施的最初抢救活动，包括卫生人员救护和作战人员的自救互救。做好战现场急救对降低阵亡率、伤残率，维护部队战斗力均具有重要作用^[8]。外军非常重视自救互救技术，如美军认为，自救互救不是一般的救治技术和完成其他训练要求的"机会性科目"，而是一项战略任务，必须要认真推行。美国国防部6020号文件指出，每一名军队成员都要在军医指导下，进行基本的自救互救训练，以此强化并提高战现场生存技能。同时，美、英、伊朗、印尼等国家均加强了战现场伤情评估、救治技术研究，以提高战现场急救的成功率，这些国家的代表均在本次大会报告了战现场急救的经验^[9]。

数据显示，战现场伤亡率已从二战和越战中的15%～25%降到伊拉克和阿富汗战争中的12%，但危重伤员并发的多器官功能衰竭占所有可避免战伤死亡原因的12%，仅在战地医院中，伊拉克战争中危重伤员的病死率(4.1%)较越战(3.0%)和二战(3.5%)的病死率明显升高^[1]。数据进一步显示，在战地医院中由于危重伤导致的可避免死亡所占比例为35%，远高于地方医院的20%^[1]。这些数据提示加强对战现场危重伤员的救治至关重要。直到20世纪90年代美国都没有在战地医院设置ICU，早期的做法是尽快将危重伤员后送。1994年，美国空军成立了危重伤员重症空运医疗小组，可同时提供手术后的ICU和快速后送。在2002年的伊拉克战争中，美军在战地医院设立ICU，使得在不增加医疗资源和医疗设备等后勤补给的情况下有效地降低了病死率，减少了伤员的住院时间^[10]。

战伤救治不同于平时创伤救治，在战争中培训战救技能可行性低。为此，需要寻求合适和有效的培训机制、培训课程和方法。20世纪90年代，美国国防部在100多个创伤中心中筛选合作者，进行战伤培训任务。2001年，经过评估后陆军与迈阿密Ryder大学创伤中心、海军与南加利福尼亚洛杉矶大学医疗中心、空军与马里兰大学R. Adams Cowley休克中心、圣路易斯大学和辛辛那提大学医院合作开展战伤培训^[11]。实践证明，这一措施非常有效，但在最初的培训过程中，如何设计一个有效的培训课程较为棘手。紧急救治外科委员会是美国外科医师协会创伤学分会下属的一个工作小组，他们为培训美国创伤医师于2005年专门制订了紧急救治外科课程。这一课程后来被美国军方引入培训外科军医。目前美军联合作战创伤管理部将紧急救治外科纳入美军军医的培训内容，并先后批准了Brooke陆军医疗中心、美国陆军卫生中心和Landstuhl医疗中心等为紧急救治外科的培训中心。来自阿富汗战争和伊拉克战争的数据显示，紧急救治外科的培训内容有效地提高了战伤伤员的救治效率^[12]。

在培训方法上，北约各国的经验显示，模拟训练是提高战伤救治技能最为有效的手段。早在1997年，美国陆军研究所就与美国医学教育科技公司合作开始研发战创伤伤员仿真系统(combat trauma patient simulation, CTPS)，在接下来的10年里CTPS系统在战地医师的训练中发挥了重要作用。2007年美国国防部成立了国立华尔特里德军事医学中心，不断进行军队卫生人员的模拟训练和评估。应用模拟训练和评估、传授临床技能和决策能力有利于发现和弥补临床经验的不足，提供接近实战的卫生服务体验。而俄军、法军和德军均很早便建立模拟训练体系。模拟方式上，外军综合采用了动物模拟、高仿真模拟人等多种方法。本次会议上，有约12篇论文涉及此部分内容^{[13,14,15,16]}。大会展览环节也展出了Ladrel公司和CAE公司的战伤救治模拟训练产品。

从第41届世界军事医学大会的相关报告可以看出，美国等北约国家经过在伊拉克和阿富汗战争中的实战，在战伤救治方面积累了诸多成功的经验，且相应配套的培训机制也在逐渐完善。而相较于这些国家，我军当前在战伤救治领域还存在以下不足：(1)战伤救治体系有待改进，战伤救治流程有待优化。我军的战伤救治主要以"阶梯救治"为主，随着当代战争形式和规模的变化，对战伤救治的体系和流程提出了更高的要求，需要有所更新，才能与时俱进。(2)对组成部队各个岗位人员的自救互救技能培训有待加强。战现场"白金10 min"内的自救互救对于降低战伤死亡率至关重要，也就要求我们对所有参战人员进行自救互救相关技能的培训，而这块是我军当前的短板，需要对除卫勤人员外的其他部队人员进行针对性培训。(3)对卫勤人员的战伤救治培训有待改进和细化，卫勤考核有待进一步标准化。对卫勤人员的战伤救治培训应当更加贴近实战，同时在考核中也应当更多地镶嵌在战略战术背景下，以更好地培训卫勤人员的战伤救治综合能力。(4)需要加快军民两用的战伤救治体系建设。落实到战伤救治领域，可从人员培训、战(创)伤急救的标准流程和技术规范的建立、平战时医疗后勤保障等方向上着手建设。

同时，通过这次大会交流，我们还可初窥外军在战伤救治领域其他一些进展，如美国等国家非常重视野战医院组建和野战救援装备的研究，包括便携式X线机、便携式B超、手术床、便携式高压氧治疗设备、预充式针剂等便携式检测和救治工具的研发^[17,18]。又如，现在美国等北约国家非常注重战伤伤员的康复问题^[1,19,20]。他们认为，战伤伤员的救治不仅局限于挽救生命，如何促进战伤伤员康复，并融进社会生活是现代战伤救治另一非常重要的方面。为改善截肢战伤伤员的活动能力，美军研发了轻便、储能型假体。同时，在华盛顿特区、得克萨斯州萨姆－休斯敦堡和加利福尼亚州圣迭戈建立了三个现代化高级康复中心，专门对美军截肢和烧伤伤员进行康复治疗^[1]。加拿大组建了一个包括心理治疗师、康复师和志愿者等在内的小组，对战伤截肢伤员进行辅导康复，并组织他们在尼泊尔、北极等各地进行登山运动，以更好地促进这部分伤员的功能康复和心理康复，尽早返回社会^[21]。这些经验值得我军借鉴并加以改进，以提高我军的战伤救治水平。

总之，我们需加强同外军在卫生领域的交流，在借鉴美军等国家战伤救治成功经验的基础上，积极开展适合我军战伤救治的实战化研究，并突出战伤培训。