为深入了解疲劳驾驶与道路交通安全及阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)之间的关系，笔者首先通过万方数据库检索2000年1月— 2018年12月中文核心期刊上发表的有关疲劳驾驶文献，根据文献分别简单介绍疲劳驾驶的定义、分类、分度、主要表现及产生疲劳驾驶的相关因素。此外，还详细介绍近年来国内有关OSA与司机嗜睡、道路交通事故关系的研究结果。强调指出OSA是引起司机白天嗜睡、疲劳驾驶，乃至发生道路交通事故的重要原因，呼吁从司机中的OSA入手，进而有效地减少司机的疲劳驾驶和道路交通事故。
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长期以来，无论是人们的认识层面还是各种道路交通事故的流调结果，均认为疲劳驾驶是造成道路交通事故的重要原因。2014年，笔者在一篇分析我国道路交通事故原因研究中共纳入44篇相关文献，在造成交通事故原因的分析中有19篇涉及疲劳驾驶(43.2%)[1]。陈芳等[2]曾对我国机动车道路交通伤害危险因素进行Meta分析，他们共纳入18项研究，合计368 845例发生交通事故的机动车驾驶员和411 147例对照人员，结果显示疲劳驾驶与道路交通事故密切相关，所以认为疲劳驾驶是机动车道路交通伤害的主要独立危险因素，长时间驾驶、睡眠不足和睡眠状态不佳都可能使驾驶员产生疲劳驾驶。马苏等[3]在中国驾驶员道路交通伤害危险因素Meta分析一文中报告，疲劳驾驶与道路交通伤害密切相关。由此人们自然会提出什么是疲劳驾驶，如何定量评估这种现象，引起疲劳驾驶的原因又是什么，疲劳驾驶是否与阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)相关。笔者拟对上述问题进行论述。
疲劳是一个抽象的概念，人类对于疲劳的研究至今已有100多年的历史，但是到目前还没有一个公认的统一的定义。有学者曾经对疲劳进行定义，该定义随后被很多学者引用，但均未得到大家认可[4]。因为疲劳是一种复杂的生理、心理现象，其生理、心理机制还处于不断的研究和探索中，理论上尚难以做出定量的准确描述，具体表现也因人而异。疲劳是一种状态，是人在劳动生产过程中作业能力明显下降、注意力不集中、思考困难、工作效率降低、容易出现差错，或者由于厌倦而不愿意继续工作的一种状态，这种状态相当复杂，并非由一种明确的单一因素构成[5]。
有学者建议疲劳驾驶的定义如下：疲劳驾驶是由于脑力、体力同时参与的技术性疲劳，由于驾驶人员动作反复、连续，且重复的次数太多，使其生理、心理上发生某些变化，出现驾驶技能低落现象，主要表现为注意力分散、打瞌睡、视野变窄、信息漏看、反应判断迟钝、驾驶操作失误或完全丧失驾驶能力[5]。
目前，通常将疲劳分为以下几类[6,7]：(1)心理疲劳：当人体反复感受到单调或枯燥的信息时，驾驶员产生困倦出现瞌睡、注意力不集中等现象，特别是当驾驶员行驶在单调的高速公路或山区偏僻道路时更容易发生困倦。根据发生疲劳的器官不同，心理疲劳又可分为视觉疲劳、听觉疲劳；(2)生理疲劳：所谓生理疲劳主要是指肌肉疲劳，如果人体内的糖和脂肪等能量供应物质大量消耗造成乳酸堆积，进而导致人体肌肉酸痛等疲劳表现，可能涉及到认知、判断、情绪和反应等问题。
根据驾驶员的表现疲劳程度可分为三个阶段[7]：(1)清醒阶段：驾驶员基本没有疲劳感受；(2)轻度疲劳：驾驶员感到乏困、对安全注意力下降，不能按照路况的变化及时调整汽车运行的状态；(3)重度疲劳：驾驶员意识水平降低，驾驶水平进一步下降，对汽车的控制能力极其困难。
驾驶员产生重度疲劳的表现主要包括：哈欠连天、颜面发木、头脑发沉、不自觉的频频点头(打瞌睡)、难以保持抬头的姿态，全身肌肉松弛、眼睑下垂甚至闭眼、视线模糊，眼睛发红、发干，视野变窄，漏看和错看信息，反应迟钝，判断迟缓，注意力无法集中，思维能力下降，动作僵硬，节奏缓慢，失去方向感，驾车左右摇摆，随意变换车速，行驶速率不定[7]。
疲劳驾驶的产生与时间、背景、环境、社会、驾驶员体力、驾驶员心理负荷、道路负荷、车辆等因素密切相关。据此有人将疲劳驾驶分为以下五种模式：肌肉疲劳、感知疲劳、信息处理疲劳、思维疲劳和创造性疲劳，其中感知疲劳和信息处理疲劳是驾驶作业疲劳的核心疲劳形式[8]。
造成疲劳驾驶的因素，根据大量研究将引起疲劳驾驶的原因归纳如下[5,7,8,9]：(1)性别。男性驾驶员事故率明显高于女性驾驶员，青年男性是容易因疲劳驾驶而发生交通事故的群体；(2)年龄。20～30岁的驾驶员疲劳驾驶的事故率较高；(3)驾龄。驾龄在3年以下和10年以上的驾驶员容易发生交通事故；(4)驾驶技术不佳；(5)驾驶员的个性、生活习惯、睡眠不足和睡眠质量不佳；(6)道路状况及标识，长距离驾驶，环境单调信息重复，容易引起驾驶员瞌睡，此外交通标识不清、颜色褪变、道路曲径半径过小、道路坡长弯多、直线距离过长等；(7)月份。每年7，8月份是道路交通事故高发月份；(8)驾驶员的生理节奏，0：00～6：00；13：00～16：00是人体容易感到疲劳的时段，也是交通事故高发的时段；(9)车辆的状况。包括车内的温度、噪声、车内各种仪器表盘是否灵敏、各种交互界面的设计、运营车辆的种类及运营目的；(10)天气状况。包括盛夏季节气温较高、阴雨连绵季节都会影响到驾驶员的心态及驾驶技术，此外，大雾天、黑夜驾车或路面结冰时均容易发生交通事故。
看起来疲劳驾驶原因的分析颇为详细和全面，其实这其中有些项目并非是导致疲劳驾驶的原因，而是导致交通事故的原因，如其中第2，3，4，7，10条均非疲劳驾驶的原因。此外，最重要的是上述研究忽视了导致疲劳驾驶至关重要的因素之一是OSA。
多年来人们一直在思考造成道路交通事故的原因除了上面所谈到的10种因素外是否还有其他更重要的原因。最近笔者在《我国阻塞性睡眠呼吸暂停与道路交通安全的现状》[10]一文中对于这个问题提出了一些新的观点，现将其中最重要的几个问题分述如下。
白天嗜睡是OSA的常见症状之一，对于司机驾车的表现影响很大。吴慧莉等[11]报告验车司机中Epworth嗜睡量表(ESS)评分≥9分的共529人，占53.9%。王京娜等[12]的研究结果显示司机中嗜睡的患病率为12.2%，且157名打鼾司机中白天嗜睡的发生率[22.3%(35/157)]显著高于非打鼾司机[8.3%(16/193)](P<0.01)。周建群等[13]报告670名司机中ESS评分>9分的占12.54%，疲劳驾驶占34.18%，开车注意力不集中的占14.18%。姚文飞等[14]的研究结果表明，824名司机中ESS评分≥9分共154人，占总人数的18.69%，打鼾同时ESS评分≥9分的118例(14.32%)，开车中发生嗜睡的283人(34.34%)，其中每周数次嗜睡的比例为15.66%。
据苏小芬等[15]报告，957名司机中嗜睡组(ESS评分≥9分)发生交通事故的比例(73.9%)，显著高于非嗜睡组(34.2%)(P＝0.000)，人均交通事故的比例也有显著差异(P＝0.005)。王京娜等[16]的研究结果显示，白天嗜睡的司机中发生交通事故的风险是非嗜睡司机的2.14倍。王倩等[17]报告调查中因为嗜睡发生交通事故或潜在发生交通事故的风险达49.3%。王京娜等[18]报告，449名司机中19人(4.2%)明确因为开车时嗜睡发生交通事故，占总交通事故的28.36%，ESS评分≥9分的司机中发生交通事故的比例(36.4%)显著高于ESS评分<9分者(11.9%)，习惯性嗜睡司机发生交通事故风险是无嗜睡司机的4.22倍(OR＝4.22，P<0.01)。
2008年景卫革等[19]首次报告司机中OSAHS的患病率，作者采取随机抽样法，从承德市司机中抽取718名司机进行调查，如果以睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h为标准，结合ESS评分≥9分，司机中OSAHS的患病率为4.1%，与该市人群中OSAHS的患病率相近。王倩等[17]采用问卷调查和便携式睡眠呼吸检测仪，最后确定司机中OSAHS的患病率为11.8%，高危因素包括年龄、肥胖、缺少体育锻炼和饮食缺乏控制等。刘莺等[20]采用问卷调查、ESS评分及家庭中睡眠呼吸监测，如果以ESS评分≥9分，AHI≥5次/h为准，最后确定司机中OSAHS共111例，患病率为13.5%，其中轻、中、重度分别为47，38和26例。患有OSAHS司机的颈围、体重指数和ESS评分均显著高于非OSAHS者。王京娜等[18]采用整群抽样法对承德市长途客车司机进行问卷调查和简易睡眠呼吸监测，结果显示449名司机中OSAHS患病率为9.9%。郑涛等[21]的研究结果显示，经过问卷调查及多导睡眠图检测(PSG)监测335名货运司机中OSAHS患病率为12.5%，多元逐步回归分析结果显示年龄、饮酒、打鼾家族史、体重指数和上气道异常是OSAHS患病的危险因素。
其实，国内外大量研究结果早已显示OSA患者由于夜间反复发生睡眠呼吸暂停，从而导致反复发生觉醒和微觉醒，生物节律紊乱，其正常的睡眠结构遭到破坏形成睡眠片段、睡眠剥夺，尤其是深睡眠明显减少，夜间睡眠效率明显降低，干扰了夜间睡眠恢复体力和精力的功能，导致白天出现疲劳和嗜睡，甚至是不可抵抗和不可抑制的嗜睡，因而已将白天ESS评分≥9分作为OSA的重要诊断依据[22]。
日间嗜睡是OSA患者临床的主要症状，研究发现在中、重度OSA患者中46%会出现嗜睡[22]。另一项研究表明，运用客观检查方法判断嗜睡，发现在亚洲OSAHS患者中发生嗜睡高达87.2%[22]，此外，还发现在青年OSAHS患者中嗜睡的比例比老年人更普遍[22]，国内研究显示老年OSAHS患者中嗜睡的发生率为42.68%，而非老年OSAHS患者嗜睡的发生率55.55%[22]。
大约80%的OSAHS患者白天出现困倦和认知损害，50%有人格改变[22]。OSAHS患者的心理改变表现在认知和操作功能损害，这些损害都与OSAHS患者的睡眠障碍有关。其认知改变包括工作记忆困难、完成任务的速度减慢、反应迟钝甚至根本没反应，发生操作功能障碍的患者常常难以达到最佳工作状态和最快的反应速度，有时即使达到了，但反应维持时间很短。如果患者的神经行为缺损，可表现为交通事故增多或工作场所事故增多，国外的大量调查结果显示睡眠呼吸障碍已经成为道路交通事故的危险因素之一，至少34%的OSAHS患者在过去5年中发生过1次交通事故[22]。轻度OSAHS患者往往具有代偿功能，他们与正常人认知过程差异并不明显，但是中、重度OSAHS患者认知能力明显低于正常人。OSAHS患者认知过程的缺陷可表现为记忆力和注意力降低。OSAHS患者操作能力在短时间内(10 min)与正常人差别不大，但随着时间的推移他们很快就失去操作的稳定性，反应时间延长，甚至表现为对外界刺激毫无反应。OSAHS患者操作能力的损害与其病情轻重直接相关。OSAHS患者驾驶能力明显下降，有研究结果显示这些患者的最大反应时间甚至比那些中等剂量饮酒者还要长[22]。OSAHS患者往往并不知道他们自己在认知和操作方面的损害，即使在困倦还坚持开车，以至于他们发生事故的比例可达到正常人的6～10倍，病情严重者出现交通事故的危险性更高[22]。在所有交通事故中由于注意力不集中所占的比例高达40%，在模拟驾驶试验中OSAHS患者寻找目标的错误率和撞到障碍物的次数显著增加，反应时间和刹车的时间明显延长，超出安全驾驶的时间明显增多，车辆左右摇摆的幅度显著增加[22]。
国内外大量研究表明，OSA是导致驾驶员白天嗜睡和疲劳的一个极其的重要原因，而疲劳驾驶又是道路交通事故的重要原因，其危害不亚于酒驾，然而目前这个问题远没有得到人们应有的认识和重视。这个问题不解决，我国道路交通安全状态难以得到根本性改观。可以设想如果从司机中的OSA入手，通过有效治疗司机中的OSA，可有效减少疲劳驾驶，这样可能会使我国道路安全状况得到更大改观。
作者声明不存在利益冲突
