2019年12月湖北省武汉市发生新型冠状病毒肺炎(COVID－19)疫情。尽管从2020年2月4日起湖北以外省份的新增确诊患者连续下降，但COVID－19疫情防控仍然很严峻。随着多个行业复工，不可避免有一些高能量的创伤骨科患者和老年低能量骨折患者需要手术治疗。手术室作为医护、医患、护患近距离接触的场所，增加了感染及传播的风险。基于当前创伤骨科患者需求，以及国家抗击COVID－19疫情的形势，笔者对河北医科大学第三医院骨科手术室管理、医疗物资的准备、手术患者的转运、术中防护及术后终末消毒等进行阐述，为疫情防控期间手术室防控管理提供参考。
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自2019年12月以来，湖北武汉陆续报道了多例新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID－19)患者[1]，病原体为2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019－nCoV)。根据国家卫生健康委员会(国家卫健委)的最新文件，COVID－19已被列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病管理[2]。截止2020年2月18日24时，我国累计确诊COVID－19患者74 185例，疑似患者5 248例，治愈14 376例，死亡2 004例，密切接触人群57 4418例[3]。从试行第六版COVID－19诊疗方案来看[4]，与重症急性呼吸综合征(SARS)相比，COVID－19的致死率较低，但传染性更强。
自2月4日起，湖北以外省、自治区、直辖市的新增确诊COVID－19患者连续下降。随着多个行业逐渐复工，人群感染COVID－19病毒和受伤的概率增加。老年人低能量损伤在疫情防控期间成为创伤患者的主体，而老年创伤患者需及时行手术治疗，尽早下地活动，减少深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症发生。手术室作为直接接触患者手术切口暴露区域的场所，医护、医患、护患密切近距离接触，增加了感染的风险，其管理和防控面临更大的挑战。河北医科大学第三医院骨科手术室按照国家乙类传染病甲类管理的方针，针对性地加强疫情防控，采取了更为严格的防控措施，从2019年12月25日至2020年2月16日共完成763例手术，无感染发生、无疫情扩散。笔者对河北医科大学第三医院骨科手术室管理、医疗物资的准备、手术患者的转运、术中防护及术后终末消毒等进行阐述(图1)，为疫情防控期间手术室防控管理提供参考。
COVID－19疫情防控期间，所有在临床一线工作的手术室、麻醉科及临床科室人员参照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》[5]进行感控的培训。同时，对手术间进行以下安排：(1)精简手术间内配置，满足手术需要即可，避免污染；(2)避免人员频繁走动，减少开关手术间门的次数；(3)做好医疗废物分类，规范处理；(4)加强术后手术间的消毒强度。疫情防控期间，同一手术室前后两台手术之间必须要对手术室进行两次、两种方法(含氯消毒剂擦拭地面和物表，并使用紫外线消毒空气)的消毒。
单独设置疑似或确诊患者专用负压手术间(负压值－5 Pa)。原则上一个专用手术间如能满足该类患者手术需要，则不占用其他手术间。无负压手术间的手术室应选择相对独立的手术间并关闭层流和空调，防止与其他手术室之间形成交叉感染。疫情防控期间，条件允许的医疗机构，所有普通手术患者均安排在具备独立层流管理系统的手术间进行，以防止无症状病毒感染患者在不同手术间进行交叉感染。手术间空调机组在完成日常清洁消毒的基础上，每日对回风过滤网进行消毒。每日术毕或接台手术期间，于回风口处放置含氯液体消毒液(1 000 mg/L)，开启净化机组，对手术室空气净化不少于1 h。
手术室建立标准化防疫物资清单，具体包括防护用品清单(医用外科口罩、N95型口罩、隔离衣等)、应急药品清单和生活物资清单(消毒液、擦拭布巾等)。根据手术室工作人数及手术数量，按需发放。同时，根据工作排班，由专人保管相应物资并按需发放，避免物资浪费。对物资领用耗费进行登记、每日汇报，以便手术室及时计划补充，避免出现重要物资短缺现象。
术前物资及耗材准备包括：(1)对于疑似或确诊COVID－19患者，手术准备一次性手术包、手术衣。常规手术备常规手术包即可；(2)物资满足手术需要即可，尽量做到只进不出，避免浪费；(3)疑似或确诊COVID－19患者手术所需特殊器械(外来器械)备有两套(其中一套手术间外备用)；(4)每个手术间配备两套吸引器，一套用于术中吸血及电刀产生的烟雾，另一套用于麻醉科吸取患者咽喉部分泌物，从而减少呼吸道分泌物的扩散、污染手术间；(5)每个手术间备速干手消毒剂(含乙醇)1瓶，含氯消毒液(普通骨科患者准备浓度为1 000 mg/L、疑似或确诊COVID－19患者准备浓度为2 000 mg/L)1瓶；(6)手术床铺设一次性防水床罩；(7)患者转运通道处准备含氯消毒液(普通骨科患者准备浓度为1 000 mg/L、疑似或确诊患者准备浓度为2 000 mg/L)的喷壶。
洗手护士于术前1 d对手术患者进行访视，做到一查四问，一查：查阅患者的病历(包括入院后体温变化、有无拍过肺CT、血检化验是否合格)；四问：询问患者是否从疫区来、是否到过疫区、是否有过接触史、是否有咳嗽、发热、乏力、呼吸困难等典型症状。对手术患者的转运人员进行防护培训。转运前，接送护理人员做好自我卫生、穿隔离衣等防护装备到相应科室接患者；常规和病房护士查对患者术前3 d肺CT，并确保结果正常；接送途中，患者均佩戴一次性医用外科口罩，使用手术专用电梯；入手术室时要再次用红外线测温仪测量患者体温并记录，确认体温正常方可进入手术间。除转运人员外尽可能地减少与其他人员同行，接送患者的医务人员，其所穿隔离衣在接送完毕后应进行更换。所有转运设备均应一用一消毒。
对于疑似或确诊COVID－19的患者，术前应通知手术室及麻醉医师做好准备，并同时报告给医务处、公卫科、感控科。手术医师在医院信息系统上申请手术，并标注"COVID－19"标识。病房护理人员与手术室转运人员，尽量简化、电子化交接流程，避免过度接触增加职业暴露概率。转运车应进行特殊标记，悬挂"COVID－19"标识。转运完毕后，还应对转运设备进行全面消毒处理，用2 000 mg/L含氯消毒剂的擦拭布擦拭转运设备(输液架、双侧护栏、床板、车轮等部位)，同一块浸有消毒液的擦拭布仅用于擦拭同一辆转运设备，使用后的擦拭布同样置于专用医疗垃圾桶内。所有转运过程所产生的医疗垃圾均按感染性医疗废弃垃圾进行处理。手术室患者转运通道及缓冲区，在接送完每例疑似或确诊COVID－19患者后均进行彻底消毒，即含氯消毒液(2 000 mg/L)擦拭地面，并采用紫外线照射消毒。
对于有疫区居住、旅游史，或近期接触过疫区人员的患者均按疑似患者处理，对于疑似或确诊COVID－19患者，启动手术间三级防护程序。术中手术医师及器械护士均佩戴N95型防护口罩、双层乳胶手套，并穿防护服，避免职业暴露情况出现。同时尽可能避免电刀设备的使用，以防止产生的烟雾形成气溶胶感染医务人员。如术中口罩、防护服或防护镜被患者体液或血液溅污，应立即更换。对于该类患者的术中标本，置于双层塑料袋中，并于密封箱中由穿戴防护服的医务人员转运送检。
由于存在无症状感染者，疫情防控期间手术间人员均采取一级防护措施：(1)每天监测进入手术室人员的体温，并做好记录；严格限制手术室人员数量，每台手术按标准配备人员数量；严禁无关人员参观，非同一手术间的手术人员严禁串台。(2)手术人员均佩戴医用外科口罩和防护镜，如接触患者血液、体液喷溅污染物后应立即更换。所有医务人员术后先脱除防护服及医用手套，消毒双手，摘掉防护眼镜(体积分数75%乙醇擦拭)，再次消毒双手。(3)合理安排跟台人员，调配对相关骨科手术器械、手术种类、手术床配件和骨科手术体位用品熟练的专业组人员。(4)根据手术量弹性安排手术室护理人员人数及工作时间。(5)手术室相关医护人员用餐方式为盒装套餐，并指定地点、错峰进餐，用餐人员保持一定距离，尽量避免"面对面"进餐。
术后严格按照《医疗机构消毒技术规范》要求，做好终末消毒。对正常患者手术后，术后医疗用品按正常流程处理。目前认为2019－nCoV对紫外线和热敏感，56℃ 30 min的环境及乙醚、体积分数75%乙醇、含氯消毒剂等脂溶剂处理均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。每台手术后均使用紫外线照射消毒1次，每次30 min；对器械台、设备、操作台等表面，使用含氯消毒液(1 000 mg/L)擦拭，作用30 min；地面使用含氯消毒液(1 000 mg/L)擦拭，作用30 min。所有工作分工明确、责任到人，做到确保消毒效果、浓度、作用时间不发生误差。
对于正常患者，术后手术相关织物(如医护人员的手术服、手术中单、大单等)直接装于白色防水袋内，封口粘贴标签注明手术台号并签字确认。手术拖鞋等非一次性用品，在术后均浸泡于含氯消毒液(1 000 mg/L)中，不少于30 min。对于疑似、急诊或已确诊的COVID－19患者，术后器械在手术间用含氯消毒液(2 000 mg/L)浸泡1 h，密闭转运箱送消毒供应中心处理，转运箱外贴"COVID－19"感染标识，医疗垃圾及一次性手术衣和手术单分别弃置于双层医疗废物包装袋内，分层鹅颈结式封扎，并在外部标注"COVID－19"标识。医疗废物应单独存放，离开手术间前对医疗废物包装袋表面使用1 000 mg/L含氯消毒液均匀喷洒或在外面加套一层医疗废物包装袋包装，地面、物表用含氯消毒液(2 000 mg/L)擦拭，有患者血液、体液的局部用含氯消毒液(5 000 mg/L)擦拭；去除手术床及转运床上一次性床单、被罩、枕套，手术间内用紫外线消毒30 min。
由于此次COVID－19具有极强传染性，即使当前每日新增确诊患者逐渐减少，但仍不可小觑。同时，由于多个行业复工，骨折的发生危险加大，医院手术任务开始增加。且部分病毒携带者可无临床症状，更应坚决做好手术室防控工作，避免引起聚集性传播。以上几点可考虑在手术室推广应用。一线手术室工作人员、手术医师、麻醉医师、护理人员等应时刻持有危机意识，积极做好防控训练，有针对性地进行协作、配合，减少防控物资的消耗，坚定信心、有的放矢，防止病毒通过手术室传播。
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