随着对新型冠状病毒肺炎(COVID－19)疫情的科学防控进入新阶段，普通患者就诊需求日益凸显。临床骨科急症极为常见，如何在保证骨科创伤急症救治质量的同时，避免发生医患之间交叉感染显得尤为重要。笔者提出双缓冲诊疗模式，即患者入院后先在综合缓冲病区或住院缓冲防护室接受医学观察，确认排除COVID－19后再进行专科诊疗的模式。笔者总结COVID－19疫情防控期间武汉大学人民医院骨科采用双缓冲诊疗模式的经验，为骨科急症患者的救治提供参考。
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2019年12月，中国武汉出现新型冠状病毒肺炎(corona virus disease, COVID－19)疫情[1,2]。国家卫生健康委员会将COVID－19纳入乙类传染病，采取甲类传染病防疫与控制措施，印证了当下严峻的疫情防控形势[3]。在此次COVID－19疫情中，医务人员感染人数高达3 019人[4]。在疫情防控期间，如何为骨科急症患者实施安全、有效的救治，防止院内传染显得尤为重要。目前，针对COVID－19疫情防控期间已发布专家共识[5,6,7]，而对于2019新型冠状病毒(2019－nCOV)携带者或无症状感染者术前筛查评估时限是否充分有待探讨。笔者对武汉大学人民医院骨科采用急症双缓冲诊疗模式进行总结及解析，以期为疫情防控期间开展骨科急症的救治提供参考。
所有骨科急症患者必须到急诊科就诊，严禁在骨科病房进行接诊。所有进入急诊区域的骨科急症患者，首先必须在急诊大厅入口预检分诊台进行严格预检分诊，详细询问患者既往史及接触史，并监测体温。医务人员采取三级防护进行初筛。初筛排除COVID－19后，骨科医务人员采取二级防护措施，对患者呼吸、循环、神经功能、创伤程度进行快速全面评估后，再仔细体格检查初步判断头、胸、腹部等重要系统损伤情况[8]。对创面进行止血包扎固定，并根据评估情况开具COVID－19常规检查(胸部CT、血常规及鼻咽拭子2019－nCoV核酸检测)及创伤专科检查项目，启动绿色通道完善检查，加快分诊流程。若为高危群体(有暴露史及体温异常)，需采取三级预防措施进行体格检查及创面处理。对于病情危重患者以挽救生命为首要，三级防护下就地实施抢救，待生命体征平稳后进行分诊。急诊设置监护室，作为急诊患者等候病原核酸检测结果的等候区域及急诊留观区域。对于急诊筛查为疑似或确诊患者，应立即启动相应措施，遵循三级防护原则，及时向院感办上报COVID－19传染病卡。如需急诊手术干预者即通知辅助检查科室、麻醉科、手术室、隔离病区等做好相关准备，完成急诊手术后转入COVID－19隔离病房。骨折急症分诊流程需科学地间隔各患者就诊时间，严格执行"一人一诊一室"原则，减少交叉感染风险[9]。对于开放性损伤患者，在保证生命体征稳定的前提下，行胸部CT、血常规筛查无异常后立即送至手术室负压手术间进行清创、骨牵引或外固定支架固定，手术相关人员进行二级防护，然后转入综合缓冲病区单间隔离救治。若为疑似或确诊患者，由专用通道送至手术室负压手术间进行手术，手术过程中医护人员需进行三级防护，术后转入COVID－19隔离诊疗区域治疗。对于闭合性骨折患者，经有效固定后，急诊同时完善血常规、胸部CT、鼻咽拭子核酸检测证实无异常，入住外科综合缓冲病区。具体流程见图1。
自COVID－19疫情暴发以来，老年人居家过程中发生的意外跌倒损伤较为多见。但骨科医务人员接诊的这些骨科急症患者可能为COVID－19无症状感染者，如何在实施好骨科急症救治同时做好COVID－19防控，避免在医患间感染传播，制定严格的防控管理制度及行之有效的防控措施必不可少。武汉大学人民医院提出了"双分诊、双缓冲、双模式"工作模式，确保医患"双保险"。"双分诊"是指发热预检分诊和新冠预检分诊；"双模式"是指隔离病区实施全封闭式管理模式，非隔离病区实施半封闭式管理模式。"双缓冲"是指患者入院后先后在综合缓冲病区及各学科住院缓冲防护室接受医学观察，确认排除COVID－19后再进行专科诊疗；骨科急症患者通过急诊分诊流程进行筛查后，在外科综合缓冲病区接受临床医学观察及进一步完善或复查2019－nCOV相关检查，进行一级缓冲。
在综合缓冲区经2～3 d单间隔离观察病情平稳后，由缓冲病区负责人决定转往骨科缓冲防护室进行二次缓冲2～3 d。骨科急症患者经过严格的急诊分诊及双缓冲程序后，转入骨科安全患者病房。
我院外科综合缓冲病区自2月17日成立，截至3月6日，共收治骨科急症患者19例，包括四肢骨折13例(开放性骨折4例)，骨盆骨折3例，脊柱骨折3例，患者经急诊清创或骨折临时固定，经二次缓冲后均接受择期手术治疗。在综合缓冲区共筛查出8例核酸2019－nCOV阳性或疑似患者，且转入各学科病区的患者未再筛查出2019－nCOV，有效避免了院内交叉感染。在此COVID－19疫情防控期间，所有骨科手术在综合评估患者的手术获益与风险基础上进行，原则上能通过非手术治疗获益的患者应坚决避免住院手术治疗。
武汉大学人民医院外科综合缓冲病房及骨科病房封闭管理及分区：(1)将病区分为三区(清洁区、潜在污染区及污染区)两通道(职工通道及患者通道)；(2)患者的唯一入口为电梯间大厅处，入口处设预检准入台，由专人看守，非本病房患者一律不准入内，留陪人员持陪护证可入内，新收骨科急诊患者在电梯大厅内等待处理；(3)所有准入患者或家属，须先行测量体温，体温高于37.3℃需指引至发热门诊并报护士长知晓，体温正常者可进入患者区域；(4)职工入口电梯刷卡进出，进入后随手关门；(5)所有患者做好分区教育，告知可活动区域，严禁进入其他区域。
由于部分COVID－19患者存在较长的潜伏期、无临床典型表现及假阴性结果，双缓冲病区骨科医护人员应遵循标准预防与三级防护相结合的原则，严格执行标准预防措施，做好个人防护、手卫生、咳嗽礼仪、病区管理、环境通风、物体表面的清洁消毒、安全注射及医疗废弃物管理等医院感染控制工作，最大限度避免医院感染发生[5]。分级防护是基于标准预防，采取接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等隔离措施的预防策略。骨科医护人员需明确各级防护标准，严格遵守标准预防及三级防护原则执行。对于经双缓冲病区明确为2019－nCOV阴性患者，均按一级防护执行；对于位于双缓冲病区单间隔离观察患者的高风险暴露，进行接触性操作(如病史采集、体格检查、石膏外固定、换药拆线等)均按二级防护执行；对于未完善筛查的骨科急诊手术及位于双缓冲病区单间隔离观察患者的高风险操作(如鼻咽拭子采样、吸痰、心肺复苏、气管插管、气管切开等)均需按三级防护执行[7,10]。
针对骨科医护人员在手术操作及缓冲隔离病房内出现防护装备意外破损、血液及飞沫喷溅直接接触皮肤黏膜、锐器刺伤致皮肤破裂等极高危暴露情况，建立应急处理、预防措施、报告流程三大步骤的职业暴露应急预案，立即执行"一挤二冲三消毒四报告"，将职业暴露的风险争取降到最低，确保职业防护万无一失。此外，在疫情防控的特殊时期，加强对疫情防控知识和技能培训，让医护人员及时掌握及更新COVID－19流行病学特点、诊治方案、防控策略及措施等知识；加强人员梯队建设，利用互联网、微信等新媒体形式增强医护人员责任感、使命感及团队凝聚力；病区合理安排人力，保证骨科急症救治工作的连续性及安全性；医护人员应及时监测自身健康状况(测体温、胸部CT检查及2019－nCoV核酸检测)，依靠团队合力战胜疫情恐惧，必要时接受心理疏导干预[11]。
武汉大学人民医院作为此次抗击COVID－19疫情的主力军，为确保院内患者的诊疗安全和质量，针对非COVID－19患者诊疗工作积极探索实施了"双分诊、双缓冲、双模式"的工作模式，确保医患"双保险"，有效地避免了医患间院内感染的发生，获得了良好的反响。笔者总结了在COVID－19疫情背景下骨科急症双缓冲诊疗模式应用的有益经验，以期在COVID－19疫情防控期间为骨科急症患者的救治工作提供一个切实可行且安全有效的诊治模式。目前采用双缓冲诊疗模式开展临床诊疗工作时间不长，对骨科急症患者实施诊疗的病例数尚少。随着对COVID－19研究的不断深入及各级医院临床经验的日趋积累，该诊疗模式将日臻完善。
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