创伤在全球死因位居第五，在我国位居第三，是44岁以下青壮年的首位死亡原因^［1］。在过去的20年中，创伤导致全球死亡人数增加了46%，已经成为威胁人类健康的第四大因素^［2］。创伤和其后的功能障碍、残疾给个人、家庭及社会带来了沉重的负担，对我国医疗卫生体系也是严峻的挑战^［3］。

创伤护理在创伤患者早期急救、损害控制、休克复苏、并发症防治及康复等方面均发挥着重要作用^［4］。20世纪以来，护理发展逐渐走向专业化、学术化，高级实践护士（advanced practice nurse，APN）也在创伤救治体系中占据一席之地，为促进多学科团队沟通、改善创伤救治质量和创伤患者预后起到了重要作用^［5］。但目前我国尚无相关的创伤APN培训模式和资格认证制度，因此，笔者对国外创伤APN的类型和职责、培养方式及作用等进行概述，并探讨对我国创伤APN培训开展和认证制度建立的借鉴价值。

现代创伤护理萌发于20世纪60年代，随着创伤救治体系的改进而不断发展。1961年，现代创伤休克医学的先驱Adams Cowley在马里兰州开设了一个创伤休克研究室，作为后来马里兰州创伤救治系统的前身；Elizabeth Scanlan和Jane Tarrant作为最早的创伤护士工作于该创伤休克研究室，是现代美国创伤护理先驱^［6］。随着创伤救治系统的发展，1971年，Terry Romano被聘为第一位创伤协调护士（trauma nurse coordinator，TNC），负责对创伤救治系统中的护士进行培训和指导^［7］，她主导开发了创伤护理专家课程，并制定创伤中心标准；波特兰的俄勒冈健康科学院附属医院首次设立了创伤执业护士岗位。这些早期实践为APN在创伤救治中发挥功能奠定了坚实的基础^［6］。1986年，McArdle和Murrin^［8］首次对TNC这一职务进行描述，其后又有了创伤执业护士（trauma nurse practitioner，TNP）、创伤护理专家（trauma nurse specialist，TNS）等APN岗位^［9］。

美国创伤护士协会认可创伤APN是多学科团队的组成部分，并重视创伤APN的临床专业知识和领导能力，同时支持创伤APN在创伤项目中作为临床专家、教育者、顾问、领导者和研究者^［10］。Batty^［11］的定性评估研究从多学科角度表明，APN可提供有效的、以人为本的护理。创伤APN的执业范围包括多个实践领域，最常见的是临床活动、教育、绩效改善、管理、数据收集和研究。执业机构和义务的多样性使创伤APN沿着不同的路径发展，承担着不同的责任，在角色定位和功能上均存在一定差异。

在美国，创伤APN应完成创伤护士协会和急诊护士协会主导的创伤护理核心课程（trauma nursing core course，TNCC），该课程涵盖了创伤护理的全过程，包括创伤流行病学及机制、团队合作、专科创伤患者、创伤评估、症状管理、社会心理干预等方面的内容，并同时需要获得硕士或博士学位^［19］。另外，每年仍需参与继续教育学习，主要包括由创伤护士协会开办的护士高级创伤照护培训（advanced trauma care for nurses，ATCN）^［20］、美国创伤协会开办的创伤项目管理课程（trauma program manager course，TPMC）^［21］、急诊护士协会的复苏后创伤护理课程（trauma care after resuscitation，TCAR）^［22］等。其他国家的课程则往往以国际ATLS为基础，在此基础上引入ATCN和ATLS的进修课程，如英国^［23］、德国^［24］、丹麦^［25］。

创伤护理需要高度专门的知识体系作为支撑，尤其是各种创伤的机制以及相应的病理生理反应，它涉及各个器官系统，以及从院前到康复期的整个护理过程，需要同时具备深度和广度的专业护士^［26］。目前，对于几种创伤APN的任职资格和培训尚无确切标准。TNC通常为本科及以上学历，TNC每年至少需接受16 h的创伤继续教育培训，并需要具备相关的临床护理经验^［12］。对于TNP和TNS，目前尚无通用标准，更多基于对开业护士和临床护理专家的普遍要求，需要具备硕士及以上学历，在接受高级护理实践相关培训的同时，有在创伤领域长期的工作经验^{［18，27］}。

在医疗卫生资源有限、人力资源短缺的全球背景下，医疗卫生体系面临着供需不平衡的困境，而APN在临床工作中接管了部分团队沟通、专业技术与教育培训的工作，充实了创伤护理服务的内涵；另一方面，创伤救治需要跨学科、连续性服务，在创伤救治系统升级过程中，创伤APN作为创伤救治中的协调者、管理者及专业实践执行者，有效地提高了创伤护理的质量。

创伤APN通过创伤登记、临床护理、团队沟通、教育和培训等方面工作，为创伤患者提供灵活的连续性护理，确保护理计划的有效和正确执行，为患者、家属提供健康教育和随访，也为新进入临床的实习医师和住院医师提供帮助和指导。因此，创伤APN在创伤团队的介入得到了医院层面、创伤中心和其他工作人员的广泛支持^［28］。

创伤APN参与创伤中心的管理和临床实践，有助于改善创伤救治环节衔接、保障患者安全、提升护理质量和节约医疗成本^［28］。研究显示，在创伤中心引入TNC可缩短患者创伤发生后的转运时间和创伤至首次手术时间^［29］。英国伯明翰儿童医院的一项回顾性研究显示，APN参与I级创伤中心管理后，疾病和照护相关并发症发生率降低（从18.3%下降至14.9%），平均住院日减少（从31.6 d减少至26.8 d），严重创伤患者住院费用下降（从17 951美元下降至12 285美元）^［30］。美国查尔斯顿地区医疗中心对3 284例创伤患者进行分析，结果显示在开启APN服务后，平均住院日从6.92 d下降至5.94 d，从入院到康复会诊的时间从4.88 d缩短至3.63 d，30 d再入院率从3.8%下降至2.0%，医疗失误从1.0%下降至0.3%；患者住院期间并发症发生率同样显著降低，肺炎发生率从8.6%下降至5.1%，深静脉血栓发生率从3.4%下降至1.9%。并在此基础上估算，在APN进入创伤中心工作2年后，医院支出每年降低近110万美元^［31］。Polovitch等^［32］的研究表明，创伤APN在改善创伤延续照护流程后，病房住院日从5.6 d下降至4.6 d，ICU住院日从6.2 d下降至4.8 d，并显著减少了入院到应用氨甲环酸的时间（干预前54.6 min，干预后31.6 min）、入院到ICU时间（干预前150 min ，干预后120 min）、入院到手术室时间（干预前120 min，干预后102 min）。对APN参与创伤中心团队工作的系统评价显示，不同研究中的APN参与创伤患者管理后，均显示出对减少创伤患者住院日的良好效果，减少时间在0.8～2.54 d不等^［32］。

自我国提出“加强以创伤中心为核心的区域性创伤救治体系建设，进一步提升创伤救治能力”的战略要求后^［33］，许多医院已经配备了创伤中心，但我国创伤救治人力资源配置还处于探索阶段，尤其缺乏专业的创伤护理人员^［34］。目前国内已经有学者在此领域开展了一系列探索：王雪等^［35］用现象学分析方法证明创伤APN在创伤救治体系中的必要性，并阐述构建创伤APN的资格认证和审查标准、制订规范的创伤APN培训方案及内容是创伤APN的培养基础，也提出创伤APN的角色定位应符合我国临床实践需求的建议。王飒和陈水红^［36］在浙江大学医学院率先尝试设立创伤护士岗位，其功能涵盖创伤登记、临床护理、教育培训，有效地改善了创伤救治质量与时效。但目前还无相关的创伤APN培训模式和资格认证制度。

随着我国创伤救治能力的进一步提升，创伤APN的教育和培训必然提上议程，在结合我国国情的基础上，如何借鉴国外创伤APN发展经验仍然需要进一步斟酌。由于创伤专业的范围广泛，护士可进行相关工作的执业机构和科室也较多，涉及创伤院前、创伤重症、创伤康复及不同专业科室，对护士的能力提出更高的要求，需要在进一步细分专业的前提下进行培训方式和认证的整合，而不仅仅涉及急救领域。我国护理人员仍然以大专为主，仍需加强学历教育和专业教育，积极进行硕士、博士学位护理人员培养的同时，选送一线护理骨干进行创伤护理进修学习，以培养高级护理实践人才。护士处方权仍然缺位^［37］，在此基础上较难进行TNP的工作授权，而更适宜发展TNC和TNS，改善创伤救治流程和整体护理质量，对不同角色的创伤APN制定不同的培训模式和资格认证制度，以满足创伤患者从入院、住院、出院及随访等不同环节的需求，最终达到提高创伤护理水平、促进创伤学科持续发展的目的。