报道4例使用α干扰素治疗后发生HBsAg血清学转换而HBeAg仍阳性的乙型肝炎血清学标志物少见模式，并复习相关文献，探讨出现这种现象的可能原因。
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乙型肝炎病毒（HBV）感染机体后，由于病毒复制能力的不同，机体对病毒抗原免疫反应的差异等原因，使HBV血清标志物（HBV-M）的表现模式多种多样[1]，其常见表现模式已被医学界所熟知。但近年来随着抗病毒药物、高效价免疫球蛋白、乙型肝炎疫苗的广泛应用以及病毒本身的基因变异，出现了一些用以往的观点难以解释的HBV-M模式的"矛盾现象"，如HBsAg阴性/抗-HBs阳性/HBeAg阳性的少见模式，给慢性乙型肝炎（CHB）的诊疗带来很多困惑[1]。本文报道4例使用干扰素α治疗后发生HBsAg血清学转换而HBeAg阳性的HBV-M少见血清学模式，并复习相关文献，探讨出现这种现象的可能原因。
4例CHB患者均为2015年10月至2019年6月在西安交通大学第二附属医院感染科就诊的患者，未合并其他病毒感染。其中2例成人，2例儿童。病例1，男性，23岁，其母亲为CHB患者，在加用聚乙二醇干扰素α-2a（Peg-IFNα-2a）治疗前已使用恩替卡韦（ETV）抗病毒治疗3年。病例2，男性，29岁，其父亲为CHB患者，在加用聚乙二醇干扰素α-2b（Peg-IFNα-2b）治疗前已使用核苷酸类似物（NAs）抗病毒治疗12年[阿德福韦酯（ADV）治疗10年HBV DNA一直未转阴，后换为富马酸替诺福韦二吡呋酯片（TDF）治疗2年]。病例3，女性患儿，5岁，其母亲为CHB患者,既往未进行抗病毒治疗。病例4，男性患儿，10岁，其母亲为CHB患者,既往未进行抗病毒治疗。4例患者的基线转氨酶、HBV-M定量及HBV DNA定量水平见表1。
4例CHB患者的基线资料
4例CHB患者的基线资料
| 基线资料 | 病例1 | 病例2 | 病例3 | 病例4 |
|---|---|---|---|---|
| HBsAg（IU/ml） | 1 344.00 | 24.85 | 513.06 | 708.95 |
| 抗-HBs（mIU/ml） | 1.09 | 0.09 | 5.11 | 2.17 |
| HBeAg（S/CO） | 147.04 | 8.89 | 1 644.54 | 989.31 |
| 抗-HBe（S/CO） | 6.71 | 2.19 | 61.08 | 42.45 |
| HBV DNA（IU/ml） | 100 | < 20 | 1.523×106 | 1.885×106 |
| ALT（IU/L） | 46 | 15 | 187 | 98 |
| AST（IU/L） | 26 | 15 | 126 | 74 |
注：CHB：慢性乙型肝炎；HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HBeAg：乙型肝炎e抗原；HBV：乙型肝炎病毒；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶
采用化学发光法检测血清HBV-M定量，试剂购自美国雅培制药有限公司，HBsAg的检测下限为0.05 IU/ml。高灵敏HBV DNA的检测使用实时定量PCR试剂盒，购自罗氏诊断产品（上海）有限公司，最低检测下限为20 IU/ml。HBsAg转阴定义为HBsAg < 0.05 IU/ml，当抗-HBs滴度≥10 mIU/L时认为抗-HBs阳性。
病例1继续口服ETV（0.5 mg/d；购自正大天晴药业集团股份有限公司），并加用Peg-IFN α-2a（180 μg/次，皮下注射，1次/周；购自上海罗氏制药有限公司）治疗。治疗96周时获得HBsAg血清学转换，但HBeAg仍阳性（13.99 S/CO）。继续治疗至130周，HBeAg水平较96周时无显著下降（13.43 S/CO），遂停用Peg-IFNα-2a，继用ETV治疗。HBV-M及HBV DNA动态变化见表2。
病例1的HBV-M及HBV DNA动态变化
病例1的HBV-M及HBV DNA动态变化
| 疗程（周） | HBV-M定量 | HBV DNA定量（IU/ml） | |||
|---|---|---|---|---|---|
| HBsAg（IU/ml） | 抗-HBs（mIU/ml） | HBeAg（S/CO） | 抗-HBe（S/CO） | ||
| 0 | 1 344.00 | 1.09 | 147.04 | 6.71 | 100 |
| 8 | 1 856.46 | 0.69 | 81.58 | 4.91 | < 20 |
| 12 | 1 690.95 | 0.57 | 87.79 | 6.37 | < 20 |
| 24 | 1 171.63 | 0.53 | 104.74 | 5.33 | < 20 |
| 48 | 13.48 | 1.00 | 41.73 | 2.79 | < 20 |
| 60a | 0.74 | 6.65 | 25.66 | 2.35 | < 20 |
| 96 | 0.00 | 72.55 | 13.99 | 1.69 | < 20 |
| 130 | 0.00 | 277.36 | 13.43 | 1.66 | < 20 |
| 停IFNα后8周 | 0.00 | 381.44 | 18.97 | 2.31 | < 20 |
| 停IFNα后24周 | 0.00 | 256.64 | 11.28 | 2.31 | < 20 |
注：HBV-M：乙型肝炎病毒血清标志物；IFNα：干扰素α；HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HBeAg：乙型肝炎e抗原；a：开始加用重组乙型肝炎疫苗（60 μg/次，1次/月，连用3个月；购自深圳康泰生物制品股份有限公司）进行主动免疫
病例2继续口服TDF（300 mg/d;购自葛兰素史克公司）,并加用Peg-IFNα-2b（180 μg/次，皮下注射，1次/周；购自厦门特宝生物工程股份有限公司）治疗。治疗24周时获得HBsAg血清学转换，但HBeAg仍阳性（3.26 S/CO）。此时，患者出现了IFNα诱发的甲状腺功能亢进症，甲状腺功能系列显示：游离T3 7.68 pmol/L，游离T4 30.84 pmol/L，总T3 3.86 nmol/L，总T4 255.80 nmol/L，促甲状腺素0.02 μIU/ml。经内分泌科诊治后建议患者停用IFNα，同时予以甲巯咪唑治疗甲状腺功能亢进症。患者停用IFNα后继用TDF治疗。停用IFNα 20周后甲状腺功能恢复正常。HBV-M及HBV DNA动态变化见表3。
病例2的HBV-M及HBV DNA动态变化
病例2的HBV-M及HBV DNA动态变化
| 疗程（周） | HBV-M定量 | HBV DNA定量（IU/ml） | |||
|---|---|---|---|---|---|
| HBsAg（IU/ml） | 抗-HBs（mIU/ml） | HBeAg（S/CO） | 抗-HBe（S/CO） | ||
| 0 | 24.85 | 0.09 | 8.89 | 2.19 | < 20 |
| 4 | 28.86 | 0.26 | 5.60 | 1.80 | < 20 |
| 8a | 8.10 | 1.18 | 4.47 | 1.71 | < 20 |
| 12 | 0.71 | 0.85 | 3.89 | 1.82 | < 20 |
| 24 | 0.00 | 36.00 | 3.26 | 1.63 | < 20 |
| 停IFNα后10周 | 0.00 | 65.45 | 5.02 | 1.54 | < 20 |
| 停IFNα后20周 | 0.00 | 274.50 | 4.50 | 1.52 | < 20 |
| 停IFNα后36周 | 0.00 | 196.53 | 5.79 | 1.93 | < 20 |
注：HBV-M ：乙型肝炎病毒血清标志物；IFNα：干扰素α；HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HBeAg：乙型肝炎e抗原；a：开始加用重组乙型肝炎疫苗（60 μg/次, 1次/月,连用3WH月）进行主动免疫
病例3单用重组人干扰素α-1b（30 μg/次，隔日一次，皮下注射；购自深圳科兴生物工程有限公司）治疗。12周时患儿获得了HBsAg血清学转换，但HBeAg（1 065.82 S/CO）和HBV DNA （1 917 IU/ml）均阳性，且HBeAg滴度高，故加用ETV （0.5 mg/d）治疗。48周时获得CHB临床治愈，遂停用IFNα和ETV。HBV-M及HBV DNA动态变化见表4。
病例3的HBV-M及HBV DNA动态变化
病例3的HBV-M及HBV DNA动态变化
| 疗程（周） | HBV-M定量 | HBV DNA定量（IU/ml） | |||
|---|---|---|---|---|---|
| HBsAg（IU/ml） | 抗-HBs（mIU/ml） | HBeAg（S/CO） | 抗-HBe（S/CO） | ||
| 0 | 513.06 | 5.11 | 1 644.54 | 61.08 | 1.523×106 |
| 8a | 1.14 | 8.78 | 1 218.78 | 56.02 | 3 521 |
| 12 | 0.02 | 38.96 | 1 065.82 | 45.63 | 1 917 |
| 24 | 0.00 | > 1 000.00 | 105.08 | 20.73 | 100 |
| 36 | 0.00 | 436.69 | 1.13 | 1.01 | < 20 |
| 48 | 0.00 | 312.28 | 0.77 | 1.04 | < 20 |
| 停ETV+IFNα后8周 | 0.00 | 132.31 | 0.61 | 0.83 | < 20 |
| 停ETV+IFNα后24周 | 0.00 | 127.66 | 0.38 | 0.51 | < 20 |
注：HBV-M ：乙型肝炎病毒血清标志物；IFNα：干扰素α；ETV：恩替卡韦；HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HBeAg：乙型肝炎e抗原；a：开始加用重组乙型肝炎疫苗（60 μg/次, 1次/月,连用3个月）进行主动免疫
病例4单用Peg-IFNα-2b（90μg/次，皮下注射，1次/周）治疗。治疗20周时获得HBsAg血清学转换，但HBeAg（227.28 S/CO）和HBV DNA（1 966 IU/ml）均阳性，继续治疗至48周时，HBV DNA不可测，但HBeAg（5.45 S/CO）仍阳性，考虑Peg-IFNα-2b治疗疗程已满48周，遂停用。HBV-M及HBV DNA动态变化见表5。
病例4的HBV-M及HBV DNA动态变化
病例4的HBV-M及HBV DNA动态变化
| 疗程（周） | HBV-M定量 | HBV DNA定量（IU/ml） | |||
|---|---|---|---|---|---|
| HBsAg（IU/ml） | 抗-HBs（mIU/ml） | HBeAg（S/CO） | 抗-HBe（S/CO） | ||
| 0 | 708.95 | 2.17 | 989.31 | 42.45 | 1.885×106 |
| 8 | 127.92 | 5.75 | 683.11 | 38.94 | 6.521×104 |
| 12a | 8.55 | 6.28 | 425.77 | 35.22 | 2.965×104 |
| 20 | 0.01 | 48.43 | 227.28 | 23.47 | 1 966 |
| 36 | 0.00 | 107.19 | 27.15 | 15.26 | 100 |
| 48 | 0.00 | 168.99 | 5.45 | 2.83 | < 20 |
| 停IFNα半年 | 4.55 | 90.45 | 3.61 | 1.68 | < 20 |
| 停IFNα 1年 | 15.35 | 58.76 | 6.72 | 2.01 | < 20 |
注：HBV-M ：乙型肝炎病毒血清标志物；IFNα：干扰素α；HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HBeAg：乙型肝炎e抗原；a：开始加用重组乙型肝炎疫苗（60 μg/次, 1次/月,连用3月）进行主动免疫
一般认为HBeAg只存在于HBsAg阳性的乙型肝炎患者血清中，它的出现稍晚于HBsAg,但消失往往早于HBsAg，因而自发性或治疗诱导的HBeAg转阴或血清学转换被视为是HBsAg转阴或血清学转换的前提[1]。而本文所报道的4例CHB患者的HBV-M变化较为特殊：病例1和2为成年男性CHB患者，两人经NAs治疗后HBsAg均降至低水平，分别为1 344.00 IU/ml和24.85 IU/ml，在此条件下加用Peg-IFNα治疗，分别经过96周和24周的治疗实现了HBsAg血清学转换，但HBeAg仍为阳性。病例3和4均为儿童CHB患者，分别经过IFNα单药治疗12周和20周后获得了HBsAg血清学转换，而HBeAg仍为阳性。HBV-M的这种表现形式在使用干扰素治疗的CHB患者中尚鲜见报道。其形成机制有待探讨。
分析其可能原因：（1）HBV基因突变：首先HBV在NAs、IFNα、乙型肝炎疫苗等免疫压力下会发生S区基因突变，导致抗原决定簇构象改变[2,3,4]，使HBsAg与相应检测用抗体间亲和力下降，从而导致检测的失败[5]。尤其是主要亲水区中"a"决定簇的突变，如G145R、Q129R、M133T以及IFNα诱发的sT125A突变体等均可导致蛋白构象的改变[6]。此外，IFNα诱导的sW74*截短突变，导致整个"a"决定簇基因区的缺少，出现HBsAg的截短[7]；逆转录区变异导致的HBsAg截短或分泌障碍使血清中HBsAg难以检出[8]。（2）患者血清中抗-HBs抗体的量远多于HBsAg，形成HBsAg-抗-HBs复合物，导致HBsAg无法检测出[9]，而实际上患者并未真正实现HBsAg转阴或血清学转换。（3）难治性CHB患者：病例1和2均有CHB家族史，在加用IFNα治疗前已口服NAs至少3年，但HBeAg仍阳性，表明这2例患者为难治性CHB患者[10]，提示使用IFNα治疗难治性CHB患者即使实现了HBsAg的血清学转换，但也存在着HBeAg难以阴转的风险。（4）其他未知的原因，有待进一步探索。
进一步观察4例患者的后续病情变化，男性患儿在使用IFNα疗程满48周后停止了抗病毒治疗，停药半年后出现了HBsAg阳转；女性患儿在获得了HBsAg血清学转换而HBeAg和HBV DNA均阳性的情况下加用ETV治疗，最终实现了CHB临床治愈；两例成年男性患者在停用IFNα后继续口服NAs抗病毒治疗，到目前为止分别随访24周和36周均未出现HBsAg阳转，提示继续抗病毒治疗的必要性和有效性。总之，CHB患者在治疗中出现的HBsAg转阴甚至血清学转换而HBeAg仍阳性的现象，并不意味着CHB的临床治愈或HBV的完全清除，仍需继续治疗和观察。而这一少见的临床表现形式对现"指南"中提出的CHB"临床治愈"的概念也提出了挑战。
所有作者均声明不存在利益冲突
