探讨膝部严重烧创伤患者皮肤软组织缺损创面修复及功能重建系统康复治疗策略。
2015年1月—2016年10月，笔者单位收治26例膝部严重烧创伤后皮肤软组织缺损患者，其中14例患者合并髌韧带缺损，16例患者合并膝关节囊缺损。入院后1～3 d行创面清创，清创后膝部皮肤软组织缺损面积10 cm×7 cm～42 cm×18 cm。清创后行VSD治疗，5～7 d后行皮瓣修复术。9例患者缺损采用局部旋转皮瓣修复；7例患者膝部皮肤软组织缺损合并5 cm×3 cm～9 cm×7 cm膝关节囊缺损，采用带阔筋膜的股前外侧游离皮瓣修复；10例患者膝部皮肤软组织缺损合并6 cm×3 cm～12 cm×4 cm髌韧带缺损，采用带髂胫束的股前外侧游离皮瓣修复。本组患者皮瓣切取面积为11 cm×9 cm～22 cm×15 cm。术后采用"一早、二持续、三序贯"的系统康复治疗策略行膝关节功能重建。术前及术后12个月，采用国际膝关节文献委员会(IKDC)膝关节评估表对患者膝关节疼痛程度及功能进行评分。术后2周、12个月采用关节量角器测定患者膝关节屈曲度及伸直度。术后6、12个月，采用彩色多普勒超声观察患者膝关节囊完整性及髌韧带连续性。
本组所有患者术后皮瓣存活良好，创面愈合良好。2例采用股前外侧游离皮瓣修复患者，术后皮瓣远端出现坏死，行清创及自体大腿中厚皮移植修复后创面愈合。术后12个月患者IKDC膝关节评估表评分为(79±8)分，明显高于术前的(64±7)分(t＝7.20，P<0.05)。术后12个月患者膝关节屈曲度为(117±10)°，明显大于术后2周的(35±8)°(t＝32.65，P<0.05)。术后12个月患者膝关节伸直度为(12±9)°，显著小于术后2周的(61±9)°(t＝19.63，P<0.05)。术后6、12个月，9例采用局部旋转皮瓣修复患者膝关节囊完整性及髌韧带连续性良好，7例采用带阔筋膜的股前外侧游离皮瓣修复患者膝关节囊完整性良好，10例采用带髂胫束的股前外侧游离皮瓣修复患者髌韧带连续性良好。术后12个月随访，皮瓣存活良好，患者膝部外形良好，膝关节活动功能正常。
膝部严重烧创伤后皮肤软组织缺损创面采用局部旋转皮瓣或带阔筋膜、髂胫束的股前外侧游离皮瓣修复，术后早期行膝关节系统康复治疗，患者膝部外形及功能恢复良好。
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膝关节是主要的负重和运动关节，其关节面大、内部结构复杂、众多韧带纵横交错。膝关节处皮肤软组织薄弱、皮下组织少，烧创伤等多种原因常导致严重皮肤软组织缺损，造成髌骨、关节囊、髌韧带及其他骨骼等外露，若未能及时系统治疗，远期将严重影响膝关节功能[1]。
2015年1月—2016年10月，笔者单位收治26例膝部严重烧创伤后皮肤软组织缺损患者，采用局部旋转皮瓣、带阔筋膜或髂胫束的股前外侧游离皮瓣修复，术后均行康复治疗，患者膝部外形及功能恢复良好。
本组患者中男18例、女8例，年龄16～57岁，平均35.3岁。伤后8 h～20 d入笔者单位进行治疗。致伤原因：交通伤12例、火焰烧伤7例、电击伤4例、机器挤压伤3例。深度为Ⅲ～Ⅳ度。致伤部位：右膝关节15例、左膝关节9例、双膝关节2例。本组患者均有膝部皮肤软组织缺损，清创后缺损面积10 cm×7 cm～42 cm×18 cm。16例患者合并膝关节囊缺损，14例患者合并髌韧带缺损，其中4例患者同时存在膝关节囊缺损及髌韧带缺损。
在完善相关术前准备及术前检查后，于入院后1～3 d清创。清创在全身麻醉下进行，生理盐水、体积分数3%过氧化氢及甲硝唑氯化钠溶液反复冲洗创面，仔细清除坏死皮肤、肌肉组织及液化脂肪，去除坏死骨质，A3A型磨骨机(广州中山冠鹰医疗器械有限公司)磨至骨面少量渗血，注意保护间生态神经、肌肉、肌腱及关节囊。严密止血后同前再次冲洗创面，放置冲洗管及引流管各1根，聚氨酯泡沫(山东威高集团有限公司)填充创腔后封闭创面，关节囊缺损者于关节腔内放置冲洗管及引流管各1根。清创后于床旁行VSD治疗，连接医院中心负压，负压值控制为－60～－20 kPa，甲硝唑氯化钠溶液及硫酸庆大霉素冲洗液轮流滴注冲洗创面5～7 d，直至引流液清亮，行皮瓣修复术。
患者取平卧位，行全身麻醉。根据膝部创面形状、大小设计皮瓣。(1)5例患者膝关节囊缺损面积较小(缺损面积未测)，4例患者髌韧带缺损面积较小(缺损面积未测)，均采用局部旋转皮瓣修复，供瓣区均直接拉拢缝合。(2)7例膝部皮肤软组织缺损合并膝关节囊缺损患者，清创后膝关节囊缺损面积5 cm×3 cm～9 cm×7 cm，采用带阔筋膜的股前外侧游离皮瓣修复。以髂前上棘和髌骨外侧缘连线中点为圆心，半径3 cm画圆，多普勒超声血流探测仪探测此范围内旋股外侧动脉降支第1肌皮穿支浅出点并标记，将该浅出点包含在皮瓣内，皮瓣长宽均较创面长宽扩大1～2 cm。自皮瓣设计线内侧缘依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，钝性分离股直肌与股外侧肌肌间隙，探查旋股外侧动脉降支，于阔筋膜及股外侧肌间寻找旋股外侧动脉降支第1肌皮穿支并将其包含在皮瓣内。明确血管走行后，自皮瓣设计线外侧缘及上下缘依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜。阔筋膜长宽均较膝关节囊缺损长宽扩大1 cm。检查皮瓣边缘渗血情况，明确皮瓣血运良好后，予以断蒂。将切取的带阔筋膜的股前外侧皮瓣转移覆盖膝部创面，将阔筋膜与缺损膝关节囊边缘严密缝合，显微镜下将受区膝降动脉及其伴行静脉与皮瓣内旋股外侧动脉降支及其伴行静脉端端吻合。于皮瓣下放置1根引流管后，间断缝合皮瓣和创面边缘皮肤。7例患者中，5例患者供瓣区直接拉拢缝合；2例患者供瓣区拉拢缝合后张力较大，采用自体大腿或背部中厚皮修复。(3)10例膝部皮肤软组织缺损合并髌韧带缺损患者，清创后髌韧带缺损面积为6 cm×3 cm～12 cm×4 cm。同前明确血管走行后，采用带髂胫束的股前外侧游离皮瓣移植修复。自皮瓣设计线外侧缘及上下缘依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露髂胫束。修整断裂髌韧带断端，测量缺损髌韧带长度，髂胫束长宽均较髌韧带长宽扩大2 cm，检查皮瓣边缘渗血情况，明确皮瓣血运良好后，予以断蒂。将所切取的带髂胫束的股前外侧皮瓣转移至膝部创面，髂胫束两端向内折叠为3层腱状结构后，将髂胫束包绕于髌韧带断端，用可吸收缝合线行间断缝合[2]。显微镜下将受区膝降动脉及其伴行静脉与皮瓣内旋股外侧动脉降支及其伴行静脉端端吻合。于皮瓣下放置1根引流管后，间断缝合皮瓣和创面边缘皮肤。10例患者中，6例患者供瓣区直接拉拢缝合；4例患者供瓣区拉拢缝合后张力较大，行自体大腿或背部中厚皮移植修复。本组患者皮瓣切取面积为11 cm×9 cm～22 cm×15 cm，残余创面取大腿中厚皮修复。
患者术后均行皮瓣保温、换药等对症支持治疗，行游离皮瓣移植患者术后同时给予抗感染、抗血管痉挛等药物治疗。术后即刻使用静态支具将患肢膝关节固定于功能位4周，术后1周开始于伸直位行被动直腿抬高功能锻炼，术后2周开始行负重功能训练。术后4周开始，静态矫形器牵引膝关节于屈膝位30 min后，动态矫形器序贯给予5～10 min膝关节屈伸功能锻炼，每日2次，间隔6 h。术后6周指导患者开始行膝关节主动屈伸功能锻炼及辅助肌群锻炼。术后4周及3、6、12个月，采用关节量角器(上海三崴医疗设备有限公司)测定患者膝关节屈曲度、伸直度，采用徒手肌力法测定膝关节屈伸肌力，评估康复锻炼疗效，指导改进锻炼方案。
术前及术后12个月，采用国际膝关节文献委员会(IKDC)膝关节评估表[3]对患者的膝关节疼痛程度及功能进行评分。术后2周、12个月，采用关节量角器测定患者膝关节的屈曲度及伸直度。术后6、12个月，采用彩色多普勒超声观察患者膝关节囊完整性及髌韧带连续性。
数据以
±s表示，采用SPSS 19.0统计软件进行分析，两两比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
本组所有患者术后皮瓣存活良好，创面愈合良好。2例采用股前外侧游离皮瓣修复的患者，术后皮瓣远端出现坏死，行清创及自体大腿中厚皮移植修复后创面愈合。术后12个月患者IKDC膝关节评估表评分为(79±8)分，明显高于术前的(64±7)分(t＝7.20，P<0.05)。术后12个月患者膝关节屈曲度为(117±10)°，明显大于术后2周的(35±8)°(t＝32.65，P<0.05)。术后12个月患者的膝关节伸直度为(12±9)°，明显小于术后2周的(61±9)°(t＝19.63，P<0.05)。术后6、12个月，9例采用局部旋转皮瓣修复患者膝关节囊完整性及髌韧带连续性良好，7例采用带阔筋膜的股前外侧游离皮瓣修复伴膝关节囊缺损患者膝关节囊完整性良好，10例采用带髂胫束的股前外侧游离皮瓣修复伴髌韧带缺损患者髌韧带连续性良好。术后12个月内患者未发生关节腔感染、股四头肌萎缩、肌力下降、膝关节不稳等手术相关并发症。术后12个月，皮瓣存活良好，膝部外形良好，膝关节活动功能正常。
典型病例：患者男，47岁，因左膝关节严重烧伤，于当地医院就诊，诊断为左膝关节Ⅳ度火焰烧伤，烧伤总面积3%TBSA，行清创换药后创面未完全愈合，伤后20 d转入笔者单位。患者入院体格检查显示创面主要分布于左膝，上至大腿下段，下至小腿上1/3处，左膝关节创面肉芽组织增生伴感染。入院后2 d同前行左膝关节清创，清创后膝部皮肤软组织缺损面积20 cm×13 cm、膝关节囊缺损面积5 cm×3 cm、髌韧带缺损面积6 cm×4 cm。清创术后同前于床旁行VSD治疗，甲硝唑氯化钠溶液及硫酸庆大霉素冲洗液轮流滴注冲洗创面，全身应用头孢他啶/他唑巴坦抗感染。冲洗6 d灌洗引流液清亮后，同前于右大腿取带髂胫束的股前外侧游离皮瓣修复，游离皮瓣面积约22 cm×15 cm，见图1。术后同前行患肢制动、皮瓣保温、换药等对症支持治疗，并给予抗感染、抗血管痉挛等药物治疗。术后同前进行系统康复治疗。术前及术后12个月患者的IKDC膝关节评估表评分分别为55、84分。术后2周，患者膝关节屈曲度为26°、伸直度为63°；术后12个月，患者膝关节屈曲度为129°、伸直度为17°。术后6、12个月彩色多普勒超声检查显示膝关节囊完整且髌韧带连续性良好。术后12个月随访，皮瓣存活良好，膝关节活动功能正常。见图2。
膝关节属于铰链型滑膜关节，韧带、肌肉等众多组织共同维持其稳定性及功能。膝关节位置表浅，其周围皮肤软组织薄弱且无肌肉覆盖，缺损后若未能及时修复，常造成创面愈合不良、关节腔感染、关节软骨骨质破坏等，进而导致关节功能减退，甚至下肢残疾，严重影响患者生活质量。对于此类创面，Ⅰ期应强调彻底清除坏死组织，同时注意保护间生态神经、肌肉、肌腱及关节囊组织。Ⅱ期则可根据创面大小、形状及损伤特点选择局部皮瓣、带蒂皮瓣或游离皮瓣并结合自体皮片进行修复[4]。随着皮瓣外科学及显微外科技术的发展，修复皮肤软组织缺损创面的方法日趋多样化、成熟化，目前对膝部皮肤软组织广泛缺损创面，常采用游离背阔肌肌皮瓣、股前外侧游离皮瓣、股前外侧逆行岛状皮瓣、改良缝匠肌肌皮瓣、隐动脉皮瓣等进行修复[5]，各组织瓣有各自独特的优势。游离背阔肌肌皮瓣可切取面积大、血管解剖位置恒定、血运良好、抗感染能力强，适合用于修复膝部面积较大的创面。隐动脉皮瓣血运良好、厚度适宜，且带有感觉神经，适合用于修复膝前部创面[6,7]。然而，背阔肌肌皮瓣、隐动脉皮瓣等在修复伴膝关节囊、髌韧带缺损创面时，其肌肉、筋膜组织的强度与关节囊、髌韧带的强度存在差距，不能满足膝关节生物力学需求。除需妥善解决创面修复问题外，临床还需重视解决关节囊缺损以及髌韧带断裂或缺损等问题，以尽可能维护膝关节结构稳定性及其运动功能。
笔者团队采用带阔筋膜或髂胫束的股前外侧游离皮瓣修复17例患者膝部皮肤软组织缺损合并膝关节囊和/或髌韧带缺损创面，术后患者膝关节屈伸功能恢复良好，笔者认为，其主要具有以下优点：(1)股前外侧皮瓣质地、色泽与膝部皮肤相近，厚度适中，修复后皮瓣外形良好。(2)皮瓣血管解剖位置恒定、血管蒂长，皮瓣切取容易，且血管管径粗、血运良好，具有一定的抗感染能力。(3)皮瓣主要供血血管为旋股外侧动脉降支，切取后对下肢血运影响较小。(4)皮瓣切取后宽度常小于10 cm，其继发创面可直接缝合，对供瓣区外形影响较小。(5)阔筋膜及髂胫束质地坚韧，采用折叠等方式修复膝关节囊、髌韧带缺损，符合人体生物力学，可为膝关节运动功能提供较佳的力学强度。总之，相较于肌皮瓣或筋膜瓣修复，采用带阔筋膜或髂胫束的股前外侧游离皮瓣修复膝部皮肤软组织缺损，不会因肌肉强度较小、肌纤维退变、瘢痕增生等致组织粘连，也不会因肌肉拉力方向改变等问题影响膝关节活动范围及强度。
在创面修复基础上，笔者单位对本组患者早期开展个体化系统康复治疗，旨在有效提高膝关节功能。近年来研究表明，持续牵张易造成胶原纤维断裂，高频牵张不利于胶原纤维交联，而动静结合的生物牵张力最有利于胶原纤维结构重排[8,9]。笔者单位针对膝关节术后患者，采用"一早、二持续、三序贯"的系统康复治疗策略行功能重建，即术后早期开展，术后1年内持续进行静态支具、动静态矫形器、自主康复锻炼序贯交替进行的多维康复治疗。此康复治疗方法具有以下优点：(1)早期通过直腿抬高锻炼有利于维持股四头肌和小腿三头肌肌肉强度，预防肌肉萎缩。(2)定期测定膝关节屈伸角度及屈伸肌力，并以此调整动静态矫形器康复锻炼强度，有利于避免锻炼过度造成二次损伤。(3)动静态矫形器康复锻炼由屈膝位开展，伸膝时疼痛较轻，有利于患者尽早开始主动功能锻炼。
综上所述，局部旋转皮瓣以及带阔筋膜、髂胫束的股前外侧游离皮瓣是修复膝部严重烧创伤创面的有效方法，可为患者膝关节功能恢复提供符合生物力学的良好"硬件"，术后科学合理的个体化系统康复治疗作为"软件"是促进膝关节功能恢复的有效助推剂。
