本文通过回顾世界与我国烧伤医学的发展历史，并通过与国外烧伤救治水平的比较，明确我国烧伤医学的优势与不足。在此基础上，重点讨论我国烧伤医学面临的挑战与未来发展，以此庆祝我国现代烧伤医学创建60周年。
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烧伤是一种特殊类型的创伤，随着火的出现，烧伤就一直伴随着人类的进步与发展。烧伤学科通常被称为"烧伤外科"，但烧伤伤员，尤其是严重烧伤伤员，不仅仅需要外科治疗，往往同时还需要必不可少的内科治疗、康复治疗、心理治疗等等。一些复杂、严重烧伤还总是需要多学科联合治疗。此外，为不断提高烧伤救治水平，还应进行必要的、深入的烧伤相关临床与基础研究[1]。所以，将烧伤预防、诊断与治疗以及相关研究统称为"烧伤医学"应该比"烧伤外科"更为合适、准确。
据统计，烧伤是全世界第4类发生率最高的伤害，位列交通事故伤、坠落伤与故意伤害伤之后[2]。烧伤可简单分为热力烧伤(烫伤、火焰烧伤、热物接触伤等)、化学烧伤、电烧伤与放射烧伤等4类[3]。世界卫生组织2004年统计数据显示，发达国家烧伤发生率约为0.5%，而包括中国在内的多数发展中国家烧伤发生率超过1%[2]。据估计，全世界每年约1亿人被烧伤，约10%的烧伤伤员即超过1 000万伤员需住院治疗，且其中20余万住院烧伤伤员死亡[2]。
人类对烧伤的认识已超过5 000年[4,5]，而我国的烧伤学科大多建科于60年前，我国烧伤医学虽起步较晚，但发展很快。经过60年的发展，我国烧伤医学取得了优异的成绩，为世界烧伤医学做出了重要贡献，并得到世界同行的广泛认可与肯定。在我国烧伤医学创建60周年之际，笔者撰写此文，从世界与我国烧伤医学的发展历史出发，展示我国烧伤医学在世界同行中的地位，并初步讨论我国烧伤医学今后可能的发展重点。
早在公元前3 000年，尼安德特人就在岩洞壁上描画了烧伤创面的治疗，提示人类对烧伤的认识已有超过5 000年的历史[4,5]。希腊人于公元前1 500年，在莎草纸上记载了将牛粪、蜂蜡、羊角粉混于树油中用于烧伤创面治疗的方法[4,5]。在随后的很长一段时间内，有关烧伤治疗的资料缺失。16世纪中叶，法国外科医师Ambroise Pare提出在烧伤早期手术切除烧伤创面坏死组织的观点[6]；1839年，该国的Guillaume Depuytren医师提出判断烧伤创面深度的方法与创面包扎治疗理念，这些方法与理念直到现在仍在临床上应用[6]。第一次世界大战时，人们在抢救众多烧伤伤员过程中才进一步认识到创面切削痂、皮肤移植、疼痛管理等在危重烧伤伤员救治中的重要性[6]。1942年，在美国波士顿椰树林夜总会火灾大批烧伤伤员的救治中，由于许多危重伤员因休克、感染、吸入性损伤等死亡，人们才真正认识到烧伤病理生理等基础研究的重要性，由此各国相继开始了烧伤相关基础与临床研究。进而在危重烧伤救治中逐步规范了烧伤早期补液、创面处理、皮肤移植、吸入性损伤的治疗、全身感染的防治、脏器功能维持、营养支持、康复与心理治疗等，从而不断推动危重烧伤救治水平的提高。
起初，烧伤由全科、急诊或外科医师进行处理与治疗。直到20世纪初，人们才逐渐认识到烧伤尤其是严重烧伤救治的特殊性，从而对烧伤伤员进行更有效的特殊专科治疗，包括早期输注生理盐水、创面换药与手术、使用生物敷料、营养支持等[4,5,6]。为此，美国Haldor Sneve医师第1个提出建立单独烧伤外科与烧伤中心的想法，但直到1947年，美国Everett Evans医师才在弗吉尼亚州建立人类历史上第1个真正的烧伤科[7]。随后美军于1949年在得克萨斯州Brook医院成立了世界上第1个烧伤中心，即"美国陆军烧伤中心"，这是著名的美国陆军外科研究所的前身。20世纪60年代，由同一私人机构分别在俄亥俄州、马萨诸塞州、得克萨斯州同时成立了3个烧伤中心即Shrine儿童烧伤中心。直到现在，美国陆军外科研究所及这3个烧伤中心一直致力于烧伤临床治疗及相关基础研究，同时为美国乃至世界培养了大量烧伤治疗与研究的专门人才，为世界烧伤救治水平的提高做出着重要贡献[5,6]。之后，在世界各地相继成立了大大小小的烧伤中心或烧伤科，除一些大而相对集中的独立烧伤中心或研究所外，多数烧伤中心仅是附属于整形科的一个亚单元，至今，国内外的情况都大致如此。
据统计，20世纪60年代以前，美国烧伤总面积>25%TBSA的伤员病死率高达54%～100%[6]。1994—2002年，美国全国烧伤伤员数据库(National Burn Repository，NBR)共收集到54 000例住院烧伤伤员数据，其中有4 911例伤员死亡，整体住院烧伤伤员病死率为6.4%[8]。随后，美国住院烧伤伤员病死率呈逐年下降趋势，并一直在5.0%～6.0%之间徘徊。有学者在2009年统计显示，美国NBR共有150 471例有效病例，明确记录为死亡的伤员4 792例，病死率为3.18%；另有952例疑似死亡记录，其总体病死率为3.82%[9]。英国的数据表明，每年全英国共有住院烧伤伤员约13 000例，死亡约300例，病死率为2.31%[10]。伯明翰大学统计了其烧伤中心2001—2010年10年间有效住院烧伤伤员共4 577例，平均烧伤总面积7.2%TBSA，病死率为2.5%(115/4 577)；而1989—1998年的3 240例住院烧伤伤员死亡193例，病死率为6.0%[11]。西澳大利亚1980—2012年共14 599例烧伤伤员的病死率为6.8%[12]。2000—2013年，葡萄牙共有26 447例住院烧伤伤员，平均烧伤总面积11%TBSA，病死率为4.4%[13]。瑞典1993—2012年共收治1 613例烧伤伤员，平均烧伤总面积为12.4%TBSA，病死率为5.0%(80/1 613)[14]；但瑞典的一个烧伤中心报道，其2000—2015年共收治1 363例住院烧伤伤员，平均烧伤总面积6.5%TBSA，2000—2007年病死率为7.5%，到2008—2015年病死率降到3.4%[15]。有统计表明，法国>60岁的老年烧伤伤员病死率高达39%[16]。
在第二次世界大战后的很长一段时间里，即使在医疗技术相对发达的美国，LA50也只有40%TBSA左右。正是由于第二次世界大战后各国加强了烧伤病理生理等基础研究，才逐渐使烧伤救治水平一步步提高。统计表明，21世纪初美国住院烧伤伤员LA50为73%TBSA，如果合并吸入性损伤则降至50%TBSA[17]。而同期法国、伊朗的LA50为50%TBSA左右，非洲国家如肯尼亚、苏丹等则低至25%～39%TBSA[18]。英国2001—2010年烧伤伤员病死率约为2.5%，其中0～14岁的LA50为85.2%TBSA，15～44岁的LA50为66%TBSA，45～64岁的LA50为46.1%TBSA，而>65岁烧伤伤员LA50仅为23.1%TBSA[11]。
除中国外的发展中国家住院烧伤伤员病死率参差不齐，但总体明显高于发达国家。统计表明，伊朗的住院烧伤伤员病死率为25.9%～43.9%，科威特为28.4%，土耳其为33.5%，斯里兰卡为27%，沙特阿拉伯为7.4%，阿富汗为16%，印度为19.7%，巴基斯坦更高达62%[16,19]。土耳其学者近期统计显示，其所在单位收治的2 713例烧伤伤员总体病死率仅0.9%，但其中烧伤总面积>40%TBSA伤员的病死率达57.9%[20]。
现在人们越来越认识到数据库的重要性。美国密西根大学的Irving Feller医师最早于1964年提出在全美建立烧伤伤员数据库，但他们在1964—1986年23年间仅从130家医院收集到94 594例烧伤病例[8,21]。20世纪80年代，美国烧伤学会(ABA)发起收集全美国烧伤电子病历的倡议，但直到1993年，ABA才在美国医师学会创伤病例统计系统基础上建立了美国NBR，从而开始真正收集全美国烧伤伤员数据[8,22]。该数据库1994年共从28个烧伤中心收集到6 400例烧伤伤员数据，到2002年从全国85个烧伤中心收集到54 000例烧伤病例；自有完整统计的1995年起到2009年，共收集到76 342例烧伤伤员数据。经过20余年的努力，美国NBR至今共收集到超过300 000例烧伤病例[8]。
其他发达国家如英国、加拿大、澳大利亚、新西兰、法国、德国等也相继建立了本国的NBR，这有助于全面了解所在国家烧伤的发生、治疗效果等情况，同时可为烧伤预防、治疗、卫生行政策略制订等提供依据。
烧伤医学是军事医学的重要组成部分，现代战争中烧伤发生率高达35%～100%。有人说，战争推动了烧伤医学的发展[23]。在第二次世界大战时，学者们认识到烧伤相关基础研究严重不足是危重烧伤伤员救治成功率低下的重要原因，开始了烧伤相关基础研究。在越南抗美战争时，学者们认识到创面外用抗菌药物的重要性，发明了烧伤创面的经典治疗药物磺胺嘧啶银等。在海湾战争中，人们进一步强调营养治疗在危重烧伤治疗中的重要作用。而"九一一"事件后，各国更加注意加强区域性成批烧创伤救治响应体系的建立。在阿富汗战争中，人们提出了危重烧伤伤员远程转运与多学科联合治疗的必要性。
我国有关烧伤治疗的记录始于公元前600年，当时描述了应用茶叶治疗烧伤创面的情况。公元300年，我国名医葛洪记载了先将石灰与植物油或动物油混合，再与柳树皮一起熬制后应用于烧伤创面的治疗方法[24]。国内现代主要的烧伤中心均成立于1958年左右，那时因土法上马、大炼钢铁，导致出现大量的烧伤伤员。正是为了医治这些烧伤伤员，我国在不同地区相继成立了独立的烧伤科，从而开启了中国现代烧伤医学的建设与发展。经过几代烧伤医学工作者的不懈努力，我国烧伤医学不断发展与进步[24]。今天，无论是烧伤临床救治水平还是相关基础研究，我国已稳居世界前列，并被世界同行认可与赞扬。今年，正好是我国烧伤医学成立60周年，在这个特殊时期，回顾我国烧伤医学的发展与成就具有十分特别的意义。
在黎鳌、汪良能等教授的倡议下，我国第1个全国性的烧伤专业学术组织"全军烧伤专业学组"于1962年在重庆成立，该学组在长达20年的时间里一直是全国烧伤专业主要交流平台[24]。在中国人自己烧伤治疗经验与研究基础上，第1版《烧伤治疗学》于1977年出版，推动了我国烧伤医学的发展。该书曾多次再版，成为国内烧伤治疗与研究的经典教科书。1983年黎鳌教授、史济湘教授、汪良能教授、盛志勇教授等老一辈烧伤整形外科专家共同发起、创建了中华医学会烧伤与整形学组，在此基础上经3年发展，成立了中华医学会烧伤外科学分会，并于1985年创办了《中华整形烧伤外科杂志》。由于学科发展的需要，该杂志于1999年年底正式分刊，开始在重庆出版《中华烧伤杂志》。首届中美国际烧伤会议于1985年在重庆成功举办，让世界同行了解到了我国烧伤医学的光辉成就。这些学术组织、学术平台有力地促进了我国烧伤医学的发展[25]。在此基础上，1985年，由黎鳌院士领衔组织第三军医大学西南医院(现陆军军医大学第一附属医院)、第二军医大学附属长海医院(现海军军医大学第一附属医院)、解放军总医院第一附属医院、第四军医大学西京医院(现空军军医大学西京医院)、解放军第一五九医院等烧伤医学同仁共同完成的《烧伤的研究》成功获得国家科学技术进步一等奖。
1958年5月上海广慈医院(现上海交通大学医学院附属瑞金医院)成功抢救了烧伤总面积达89%TBSA的钢铁工人邱财康，在当时国内外烧伤界引起了巨大轰动。通过60年几代人的努力与发展，我国烧伤形成了一整套具有中国特色的烧伤救治理论、方法与技术。如于20世纪60年代初，第三军医大学提出中国九分法、第三军医大学补液公式[26]；20世纪70年代初，上海广慈医院发明被称为"中国法"的"大张异体皮开洞嵌植小片自体皮法"治疗大面积深度烧伤创面[27]；20世纪80年代，北京积水潭医院的张明良教授发明了"自体微粒皮移植法"[28]等等。正是由于这些技术与方法的应用，我国危重烧伤救治能力才达到甚至超过发达国家水平。
黎鳌院士通过对多中心大宗病例进行统计了解到，1958—1979年我国全军16个单位收治的48 978例住院烧伤伤员病死率为4.97%，LA50为79.53%TBSA；1980—1992年我国全军29个单位收治的64 320例住院烧伤伤员病死率为5.21%，但LA50升高至96.99%TBSA；到1993—1998年，我国全军28个烧伤中心收治的48 085例住院烧伤伤员病死率为3.81 %，LA50为94.84%TBSA[29,30]。有学者通过国内军队医院的"军卫一号"系统统计显示，2001—2007年收治172 256例烧伤伤员，病死率仅为0.8%(1 384/172 256)[31]。2016年中华医学会烧伤外科学分会统计非军队系统的全国三级医院住院烧伤伤员资料，共收集到2010—2016年住院烧伤病例286 064例，病死率为0.74%[32]。这些客观的烧伤治疗数据明显优于同时期美国等发达国家水平。
统计表明，笔者单位1993—2002年共收治5 378例住院烧伤伤员，死亡55例，病死率为1.02%；而1999—2008年10年间共收治6 220例住院烧伤伤员，病死率为1.8%(113/6 220)；2011—2015年共救治6 325例住院烧伤伤员，平均烧伤总面积为13.4%TBSA，共56例危重伤员死亡(其中43例烧伤总面积>50%TBSA，平均烧伤总面积为72.8%TBSA，且有39.5%的伤员合并吸入性损伤)，病死率为0.9%[33,34,35,36]。近期，笔者单位较系统地统计了自1958年建科以来到2010年间收治的27 000余例住院烧伤伤员的救治情况，结果显示在1980年以前，本单位住院烧伤伤员治愈率为92.48%，到1980—2000年治愈率升高至96.64%，而到了2010年后，住院烧伤伤员的治愈率提高到约99%[37]。统计显示，第二军医大学附属长海医院烧伤中心2005—2014年共救治3 376例住院烧伤伤员，伤员平均烧伤总面积为13.16%TBSA，治愈率为98.2%，病死率为1.8%，LA50为96.5%TBSA[38]。夏成德等[39]统计研究表明，其所在烧伤中心1986—1995年10年间收治住院烧伤伤员7 746例，病死率为2.14%(166/7 746)；1996—2005年收治烧伤伤员10 064例，病死率为1.05%(106/10 064)。杨晓东等[40]也统计了其所在单位1958—2004年收治的共25 780例烧伤伤员情况，其病死率为3.41%。
我国是"烧伤大国"，烧伤伤员多，救治水平较高，但直到大数据日益受到重视的今天，我国并无完整的烧伤伤员数据库。事实上，早在1990年左右，黎鳌院士就提出收集全国烧伤病例的设想，并先后从军内29家主要烧伤中心收集到1958—1998年的161 383例住院烧伤伤员信息，这是当时国内最大宗的烧伤数据。但当时未能统计到国内非军队医院烧伤中心住院伤员资料，所以并不能完整反映我国整体烧伤伤员收治情况。遗憾的是，后来由于各种原因这项十分有意义的工作被中断。2006年，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室在重庆建成了中国创伤数据库，该数据库能从全国医院电子病历中提取包括烧伤在内的所有创伤伤员数据。2017年由中华医学会烧伤外科学分会与标普医学信息研究中心合作，利用医院质量监测系统(HQMS)开始统计非军队系统、与HQMS对接的全国三级医院住院烧伤伤员资料[32]。该系统2016年间共收集到住院烧伤病例286 064例，占所有出院伤员的0.22%，整体病死率为0.74%。
虽然我国危重烧伤伤员治愈率明显高于美国、英国、法国等发达国家，但与这些国家相比较，我们在烧伤诊断、治疗、多学科协作等方面仍然有许多不足，尤其是我们的诊断治疗相对比较粗放，在治疗的规范化、精细化及愈后质量管理等方面远不如发达国家。在我国烧伤医学创建60周年之际，十分有必要思考如何进一步提高我国的烧伤治疗水平与质量，以推动我国烧伤医学的进一步发展。
我国作为最大的发展中国家，烧伤发生率明显高于发达国家。而烧伤是一种完全可以预防的意外伤，烧伤医学的首要任务不是救治，而是预防。更多更有效的预防策略与措施的制订主要应由政府机构及公益组织牵头完成，而烧伤医学专业学会与专业人士是最重要的参与者及实施者，应为相关预防策略与措施的制订提供有益的专业意见与建议。此外，烧伤后大量冷水冲洗等现场急救是减轻烧伤程度最重要的方法，但这些简单有效的方法并不为大众所熟知。建议定期反复对全民进行具体的烧伤预防及急救策略与方法教育，教育形式包括课本与报刊等平面媒体，也包括电视、网络、广播、微信、短信等电子媒介，还包括现场宣讲，尤其是对小儿及其家长、特殊工种等烧伤易发人群应进行强制性反复现场宣讲。笔者相信，通过立法进行强制性教育与消防安全设施设备安装等，一定能进一步有效降低我国的烧伤发生率。
发达国家均建成有较完善的烧伤救治网络与体系，通过在全国建立烧伤救治网络，可以有效地利用有限的医疗资源，确保每例烧伤伤员得到最佳治疗。然而在我国，由于地方保护、经济利益等原因，直到现在仍没能真正着手这方面的工作。在国内近年来影响较大的成批烧伤救治经验与效果的基础上，加之国内交通、通讯快速发展的强力支撑，建立全国性完整的烧伤救治网络是完全可行的。首先，可通过烧伤医学专业学会和/或行政机构摸清我国的烧伤救治卫生力量，再通过认证等确认不同救治能力与水平等级的烧伤救治中心，最终形成国家级区域性中心及省、市、县不同等级的地区性烧伤中心，通过强制性分级救治，保证每例烧伤伤员得到最有效的救治，同时避免国家医疗卫生机构的重复建设和相关资源的浪费。其次，优化并完善成批烧伤救治预案，在成批烧伤发生时，通过分流等使每例烧伤伤员在救治网络内得到最合理的医治。此外，近年来我国高速公路建设取得了巨大成就，促进了国内危重烧伤伤员汽车转运的实施。为实现更远距离的危重烧伤伤员的转运，借鉴国外经验，现阶段有必要进一步发展航空、高速铁路等的伤员转运。
在越来越重视大数据的今天，我国十分有必要建成全国完整的烧伤病例资料数据库，以为政策法规的制订、烧伤救治网络设计、有限医疗资源的高效使用等提供依据。事实上，医疗卫生系统的信息化、数字化的高速发展为全国性烧伤病例资料数据库的建设提供了可能与便利。地方医院有HQMS，军队系统有"军卫系统"，将二者数据结合，可较客观地反映我国的烧伤伤员概况。当然，建成完整的全国烧伤病例资料数据库，还需要烧伤医学专业学会、卫生行政机构、医院与烧伤医学同行共同努力。
虽然我国危重烧伤治疗整体水平较高，但我们在烧伤治疗的标准化与精细化方面做得还远远不够。这方面需要由烧伤医学专业学会出面，组织国内的专家编写制订各种诊治指南，再由学会与行政机构强制性在国内推广执行，从而达到促使我国烧伤治疗标准化的目的，与此同时做到烧伤诊治的精细化。
烧伤，尤其是严重烧伤伤员愈后生活存在许多困难，涉及容貌、生理以及心理等多个方面，这些伤员往往需要反复进行功能康复、心理辅导与多次手术等治疗，而让全社会接受他们、帮助他们，使他们能够真正回归社会、回归家庭，过上相对正常的生活，是我们大家共同努力的目标。除宣传教育外，还需动员全社会包括国家政府机构与专业机构参与，通过一些特殊的工厂与公司、特殊有针对性的各种社会活动，帮助严重烧伤伤员在劳动与社会活动中融入社会，并体现他们对社会的贡献与价值，以帮助这类人群重返社会。
我国的社会资源、医疗资源相对不足，研究烧伤救治的社会经济学就显得更为重要。如何利用最少的资源使每例烧伤伤员得到最合理、最佳的治疗，是医务工作者、经济学家、社会学家必须思考的问题。治疗模式、治疗药物、创面敷料、治疗设备等如何更合理使用，在对待特别严重烧伤时是否应姑息治疗等课题，都需要深入讨论与研究，以有利于将有限的医疗资源最大限度地应用于更需要的伤员身上。
