观察临床上应用窄谱强脉冲光联合点阵二氧化碳激光治疗增生性瘢痕瘙痒的效果。
2017年3—12月，笔者单位收治符合入选标准的增生性瘢痕患者90例，采用随机数字表法分为联合治疗组和对照组各45例，进行前瞻性随机对照研究。针对瘢痕瘙痒，对照组患者采用窄谱强脉冲光治疗2次，治疗间隔1个月；联合治疗组患者采用窄谱强脉冲光联合点阵二氧化碳激光治疗1次，1个月后再行窄谱强脉冲光治疗1次。治疗前及治疗后3个月，采用视觉模拟评分法和四项目瘙痒量表评定瘢痕瘙痒程度，拍照对比评定瘢痕改善度；治疗后3个月患者自评瘢痕瘙痒治疗满意度；记录治疗及随访期间不良反应。对数据行χ2检验、配对t检验、Wilcoxon秩和检验、Fisher确切概率法检验。
治疗前，2组患者瘢痕视觉模拟评分法评定的瘙痒严重程度和四项目瘙痒量表瘙痒部位、程度、频率及睡眠影响得分分布差异均无统计学意义(Z＝－1.08、－0.91、－0.03、－0.69、－1.49，P>0.05)。治疗后3个月，对照组、联合治疗组患者瘢痕视觉模拟评分法评定的瘙痒严重程度均较组内治疗前明显减轻(Z＝－1.98、－4.65，P<0.05或P<0.01)，联合治疗组患者视觉模拟评分法评定的瘙痒严重程度明显轻于对照组(Z＝－2.14，P<0.05)；对照组患者瘢痕瘙痒程度、频率及联合治疗组患者瘢痕瘙痒部位、程度、频率与睡眠影响得分均较组内治疗前明显降低(Z＝－2.33、－2.34、－3.53、－4.96、－3.32、－4.84，P<0.05或P<0.01)，对照组患者瘢痕瘙痒部位和睡眠影响得分与组内治疗前相近(Z＝－0.58、－1.34，P>0.05)，联合治疗组患者瘢痕瘙痒部位、程度、频率与睡眠影响得分较对照组明显降低(Z＝－2.09、－2.69、－1.99、－2.23，P<0.05或P<0.01)。联合治疗组患者瘢痕改善度明显优于对照组(Z＝－4.00，P<0.01)。联合治疗组患者对瘢痕瘙痒治疗的满意度为0、1%～25%、26%～50%、51%～75%、76%～100%的百分比分别为0、2.2%(1/45)、17.8%(8/45)、48.9%(22/45)、31.1%(14/45)，明显优于对照组的0、11.1%(5/45)、53.3%(24/45)、28.9%(13/45)、6.7%(3/45)，Z＝－4.42，P<0.01。对照组患者治疗及随访期间不良反应发生率为6.7%(3/45)，与联合治疗组的2.2%(1/45)相近(P>0.05)。
窄谱强脉冲光联合点阵二氧化碳激光治疗增生性瘢痕瘙痒优于单用窄谱强脉冲光，更能降低瘙痒程度，瘢痕治疗效果更好，患者满意度更高。
中国临床试验注册中心，ChiCTR-ONH-17012350。
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皮肤瘢痕是各种手术、烧创伤、疾病等所致损伤修复的产物，引起人体皮肤外观和组织病理学发生变化[1]。增生性瘢痕位于原损伤边界内，组织学表现为Fb过度增殖、新生血管形成，临床上表现为瘢痕凸出皮肤、质硬、发红、伴瘙痒感和疼痛感等症状，给患者带来不同程度的外观影响及功能障碍。研究表明，87%的烧伤患者被不同程度的瘙痒感困扰，严重影响身心健康[2,3,4]。瘢痕瘙痒由多种炎症介质、细胞、神经共同参与，发病机制仍不确切，因而一直缺乏有效的治疗手段。传统非手术治疗方法包括加压疗法、注射曲安奈德、涂抹硅酮凝胶、冷冻、按摩、心理治疗等，对增生性瘢痕的瘙痒有一定疗效。近年来光电技术发展迅速，利用其封闭血管、改善微环境等作用，不仅很大程度缓解瘙痒，并对增生性瘢痕疗效确切[5]。目前治疗增生性瘢痕瘙痒多采用单一光治疗，治疗次数多，尚不能达到较为满意疗效，因而需探寻新的、更有效的治疗措施。国际上鲜见报道联合光疗法是否优于单一光治疗，笔者根据光治疗原理和临床效果，选择窄谱强脉冲光联合点阵二氧化碳激光与单用窄谱强脉冲光治疗增生性瘢痕瘙痒进行比较，评价其疗效及患者满意度。
本前瞻性随机对照临床研究经本院伦理委员会批准(批号：2017-343-T252)。
纳入标准：有外伤、手术、烧伤病史；瘢痕增厚、色红、质硬，伴有瘙痒主诉；增生性瘢痕病程≥3周且≤1年，无退缩征象；年龄≥16岁且≤55岁，患者及家属知情，自愿签署知情同意书。排除标准：瘢痕疙瘩和陈旧性瘢痕，瘢痕周围有伤口未愈合，患有瘙痒症状的皮肤病或其他疾病，患有全身系统性疾病、凝血功能障碍，妊娠期或哺乳期妇女，对利多卡因或丙胺卡因过敏，近1个月内有暴晒史者。
2017年3—12月，笔者单位按照入选标准纳入90例患者，其中男43例、女47例，年龄16～43(28±6)岁，手术后瘢痕29例、烧伤瘢痕61例，病程2.7～6.2(4.8±0.3)个月。瘢痕部位：面颈部20例、四肢43例、腰背部27例。采用随机数字表法将患者分为联合治疗组和对照组，每组45例。2组患者性别、年龄、病程、病因、瘢痕部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2组增生性瘢痕患者一般资料比较
2组增生性瘢痕患者一般资料比较
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄(岁， ±s) | 病程(个月， ±s) | 病因(例) | 瘢痕部位(例) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 手术 | 烧伤 | 面颈部 | 四肢 | 腰背部 | ||||
| 对照组 | 45 | 18 | 27 | 29±7 | 4.4±1.7 | 13 | 32 | 12 | 18 | 15 |
| 联合治疗组 | 45 | 25 | 20 | 27±4 | 5.0±1.2 | 16 | 29 | 8 | 25 | 12 |
| t值 | — | 1.31 | 0.62 | — | — | |||||
| χ2值 | 2.18 | — | — | 0.46 | 2.27 | |||||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |||||
注："—"表示无此统计量值
治疗前详细询问患者病史，充分沟通并告知激光治疗后注意事项，治疗前清洁瘢痕皮肤。
针对瘢痕瘙痒，对照组患者采用飞顿辉煌激光360嫩肤系统(以色列飞顿激光公司)进行窄谱强脉冲光治疗，瘢痕皮肤均匀涂抹2～3 mm厚医用冷凝胶，患者及操作者均佩戴护目镜，根据患者肤色、瘢痕潮红情况及毛细血管扩张程度设定系统参数：波长500～600 nm，光斑面积3 cm2，能量密度6～8 J/cm2，脉冲宽度12～15 ms。首次治疗从低能量开始并进行光斑试验，密切观察皮肤反应及患者感受后逐渐增加能量密度，患区扫描1遍。治疗的终点反应为瘢痕颜色变暗，治疗后清洗掉凝胶。1个月后同前行第2次窄谱强脉冲光治疗。
联合治疗组患者给予窄谱强脉冲光联合点阵二氧化碳激光治疗。治疗前瘢痕皮肤涂抹2～3 mm厚表面麻醉药复方利多卡因软膏(每支50 mg，内含1.25 mg利多卡因和1.25 mg丙胺卡因，北京紫光制药有限公司)，医用保鲜膜封包45 min后，清除软膏，乙醇棉球消毒3遍。先以窄谱强脉冲光治疗，方法同对照组，清洗掉凝胶后，立即采用超脉冲点阵二氧化碳激光治疗仪(美国科医人医疗激光公司)进行点阵二氧化碳激光治疗，设定Deep FX模式，根据患者瘢痕硬度、厚度、肤色选择参数：密度5%，频率200 Hz，能量密度15～20 mJ/cm2，扫描1遍，即刻可见点状表皮气化剥脱状态，瘢痕出现收缩、变平。1个月后行第2次窄谱强脉冲光治疗。
2组患者每次治疗后均给予冰敷20 min。点阵二氧化碳激光治疗后3 d内治疗区避水且避免搔抓。2组患者治疗后1个月内严格防晒，忌烟酒、辛辣食物。
治疗前、治疗后3个月，采用视觉模拟评分法和四项目瘙痒量表评定瘢痕瘙痒严重程度。视觉模拟评分法：0～10分，数值越大表示瘙痒程度越重，0分为无瘙痒，1～2分为轻度瘙痒，3～6分为中度瘙痒，7～10分为重度瘙痒[6]。按严重程度统计数据。
四项目瘙痒量表[7]：包含4个项目。瘙痒部位，1～3分，1个部位为1分，全身为3分。瘙痒程度，1～5分，轻微瘙痒可耐受不需要搔抓为1分，不可耐受要搔抓但没有抓痕为2分，抓出抓痕才能止痒为3分，经常抓出抓痕为4分，完全坐立不安为5分。瘙痒频率，1～5分，1 d内瘙痒发生过4次且每次短于10 min或有1次瘙痒持续时间长于10 min为1分，2、3、4次瘙痒持续时间长于10 min分别为2、3、4分，1 d内瘙痒发生超过4次为5分。睡眠影响，1～5分，无影响为1分，一夜痒醒1、2、3次分别为2、3、4分，一夜痒醒4次以上为5分。分值越大表示瘙痒程度越重。
治疗前、治疗后3个月，在相同光照条件下针对瘢痕部位拍照，四肢躯干应用D750型数码相机(日本尼康公司)，面部应用VISIA皮肤分析仪(美国Canfield科技公司)，对比评定瘢痕改善度。参考文献[8]，从瘢痕充血程度、硬度、厚度、平整度等方面评价改善情况：无改善，改善度为0；稍微改善，对应改善度为1%～25%；中等改善，对应改善度为26%～50%；明显改善，对应改善度为51%～75%；非常改善，对应改善度为76%～100%。
治疗后3个月，患者自评瘢痕瘙痒治疗满意度。参考文献[8]，评定满意程度：不满意，对应满意度为0；稍微满意，对应满意度为1%～25%；中等满意，对应满意度为26%～50%；相当满意，对应满意度为51%～75%；非常满意，对应满意度为76%～100%。
记录治疗及随访期间患者不良反应。
采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以
±s表示，对数据行χ2检验、配对t检验、Wilcoxon秩和检验、Fisher确切概率法检验(软件自动略去该统计量值)，P<0.05为差异有统计学意义。
治疗前，2组患者瘢痕视觉模拟评分法评定的瘙痒严重程度分布差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月，对照组、联合治疗组患者瘢痕视觉模拟评分法评定的瘙痒严重程度均较组内治疗前明显减轻(P<0.05或P<0.01)，联合治疗组患者视觉模拟评分法评定的瘙痒严重程度明显轻于对照组(P<0.05)。见表2。
视觉模拟评分法评定2组增生性瘢痕患者各时间点瘙痒严重程度[例(%)]
视觉模拟评分法评定2组增生性瘢痕患者各时间点瘙痒严重程度[例(%)]
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗后3个月 | Z2值 | P2值 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 无 | 轻度 | 中度 | 重度 | 无 | 轻度 | 中度 | 重度 | ||||
| 对照组 | 45 | 0 | 16(35.6) | 19(42.2) | 10(22.2) | 4(8.9) | 20(44.4) | 15(33.3) | 6(13.3) | －1.98 | <0.05 |
| 联合治疗组 | 45 | 0 | 13(28.9) | 17(37.8) | 15(33.3) | 8(17.8) | 26(57.8) | 7(15.6) | 4(8.9) | －4.65 | <0.01 |
| Z1值 | －1.08 | －2.14 | |||||||||
| P1值 | 0.28 | <0.05 | |||||||||
注：Z1值、P1值为组间各时间点比较所得；Z2值、P2值为各组内治疗前与治疗后3个月比较所得
治疗前，2组患者瘢痕四项目瘙痒量表各项目得分分布差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后3个月，对照组患者瘢痕瘙痒程度、频率及联合治疗组患者瘢痕瘙痒部位、程度、频率与睡眠影响得分均较组内治疗前明显降低(P<0.05或P<0.01)，对照组患者瘢痕瘙痒部位和睡眠影响得分与组内治疗前相近(P>0.05)，联合治疗组患者瘙痒部位、程度、频率与睡眠影响得分较对照组明显降低(P<0.05或P<0.01)。见表3。
2组增生性瘢痕患者各时间点四项目瘙痒量表各项目得分分布比较(例)
2组增生性瘢痕患者各时间点四项目瘙痒量表各项目得分分布比较(例)
| 组别与项目 | 例数 | 治疗前 | 治疗后3个月 | Z5值 | P5值 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1分 | 2分 | 3分 | 4分 | 5分 | 1分 | 2分 | 3分 | 4分 | 5分 | |||||
| 对照组 | 45 | |||||||||||||
| 瘙痒部位 | 27 | 14 | 4 | — | — | 30 | 11 | 4 | — | — | －0.58 | 0.56 | ||
| 瘙痒程度 | 2 | 16 | 24 | 1 | 2 | 6 | 22 | 16 | 1 | 0 | －2.33 | <0.05 | ||
| 瘙痒频率 | 10 | 24 | 6 | 5 | 0 | 18 | 23 | 3 | 1 | 0 | －2.34 | <0.05 | ||
| 睡眠影响 | 8 | 19 | 7 | 9 | 2 | 10 | 23 | 6 | 6 | 0 | －1.34 | 0.18 | ||
| 联合治疗组 | 45 | |||||||||||||
| 瘙痒部位 | 23 | 16 | 6 | — | — | 38 | 7 | 0 | — | — | －3.53 | <0.01 | ||
| 瘙痒程度 | 0 | 20 | 21 | 3 | 1 | 12 | 27 | 6 | 0 | 0 | －4.96 | <0.01 | ||
| 瘙痒频率 | 14 | 20 | 8 | 3 | 0 | 26 | 19 | 0 | 0 | 0 | －3.32 | <0.01 | ||
| 睡眠影响 | 4 | 15 | 14 | 8 | 4 | 19 | 19 | 7 | 0 | 0 | －4.84 | <0.01 | ||
| Z1值 | －0.91 | －2.09 | ||||||||||||
| P1值 | 0.36 | <0.05 | ||||||||||||
| Z2值 | －0.03 | －2.69 | ||||||||||||
| P2值 | 0.98 | <0.01 | ||||||||||||
| Z3值 | －0.69 | －1.99 | ||||||||||||
| P3值 | 0.49 | <0.05 | ||||||||||||
| Z4值 | －1.49 | －2.23 | ||||||||||||
| P4值 | 0.14 | <0.05 | ||||||||||||
注："—"表示无此项；Z1值、P1值，Z2值、P2值，Z3值、P3值，Z4值、P4值分别组间各时间点瘙痒部位、瘙痒程度、瘙痒频率和睡眠影响比较所得；Z5值、P5值为各组内各项目治疗前与治疗后3个月比较所得
治疗后3个月，联合治疗组患者瘢痕改善度明显优于对照组(P<0.01)，联合治疗组患者对瘢痕瘙痒治疗的满意度明显优于对照组(P<0.01)。见表4。
2组患者增生性瘢痕改善度和瘙痒治疗满意度[例(%)]
2组患者增生性瘢痕改善度和瘙痒治疗满意度[例(%)]
| 组别 | 例数 | 瘢痕改善度 | 瘙痒治疗满意度 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 1%～25% | 26%～50% | 51%～75% | 76%～100% | 0 | 1%～25% | 26%～50% | 51%～75% | 76%～100% | ||
| 对照组 | 45 | 0 | 12(26.7) | 28(62.2) | 4(8.9) | 1(2.2) | 0 | 5(11.1) | 24(53.3) | 13(28.9) | 3(6.7) |
| 联合治疗组 | 45 | 0 | 4(8.9) | 18(40.0) | 19(42.2) | 4(8.9) | 0 | 1(2.2) | 8(17.8) | 22(48.9) | 14(31.1) |
| Z值 | －4.00 | －4.42 | |||||||||
| P值 | <0.01 | <0.01 | |||||||||
治疗及随访期间，2组患者均未出现感染、紫癜占位等现象；对照组3例患者、联合治疗组1例患者出现一过性红斑，对照组患者不良反应发生率为6.7%(3/45)，与联合治疗组的2.2%(1/45)相近(P＝0.62)。
例1 男，16岁，火焰烧伤左上肢及背部，烧伤总面积9%TBSA，深Ⅱ度，患肢烧伤面积5%TBSA。伤后2个月瘢痕增生明显，质硬、充血明显，见图1A。治疗前患儿左上肢瘢痕视觉模拟评分为8分重度瘙痒；四项目瘙痒量表中瘙痒部位1分，瘙痒程度4分，瘙痒频率3分，睡眠影响2分。应用窄谱强脉冲光和点阵二氧化碳激光联合治疗后3个月，患儿左上肢瘢痕增生减弱，质地变软，充血减轻，平整度改善，见图1B；视觉模拟评分为5分中度瘙痒；四项目瘙痒量表中瘙痒部位1分，瘙痒程度2分，瘙痒频率1分，睡眠影响1分；瘢痕明显改善(改善度为51%～75%)，患者对瘢痕瘙痒治疗相当满意(满意度为51%～75%)，未见不良反应。
例2 男，16岁，热水烫伤右大腿，烧伤总面积4%TBSA，深Ⅱ～Ⅲ度。伤后8个月瘢痕增生明显，凸出体表，质硬，充血明显呈深紫色，见图2A。治疗前患儿右大腿瘢痕视觉模拟评分为7分重度瘙痒；四项目瘙痒量表中瘙痒部位1分，瘙痒程度3分，瘙痒频率1分，睡眠影响1分。应用窄谱强脉冲光治疗后3个月，患儿右大腿瘢痕质地稍变软，充血较为减轻，见图2B；视觉模拟评分为6分中度瘙痒；四项目瘙痒量表中瘙痒部位1分，瘙痒程度1分，瘙痒频率1分，对睡眠影响1分；瘢痕中等改善(改善度为26%～50%)，患者对瘢痕瘙痒治疗中等满意(满意度为26%～50%)，未见不良反应。
增生性瘢痕尤其是烧伤瘢痕，因创伤面积大且呈高致痒状态，94%的患者表示瘢痕瘙痒"难以忍受"，为增生性瘢痕病程中常见的临床症状，不仅影响患者情绪、生活等，搔抓还可能引起创面感染、甚至不愈。因而缓解患者瘙痒、提高生活质量更为紧迫[9]。瘙痒发病机制尚不清楚，现研究认为瘙痒是一种由多种致痒因子参与的痒觉敏感。在病理情况下，痒觉感受器阈值降低，轻微刺激即可引起C类神经纤维兴奋，通过神经递质的释放，作用于自身或周围的神经末梢感受器，产生痒觉。神经递质包括P物质、降钙素基因相关肽、神经肽Y和血管活性肠肽等，其中P物质又能作用于肥大细胞，使其脱颗粒释放组胺，继续产生多级神经转导，引起痒觉[10,11]。
目前有多种治疗瘙痒的方法，但未能达到理想效果，光技术作为新型微创治疗方法，与外用药物、局部按摩、超声波等方法相比，其具有治疗时间短、操作方便、创伤小、恢复快、效果佳等优点，在改善瘙痒上越来越受到人们的关注。其中一类如脉冲染料激光、强脉冲光、掺钕钇铝石榴石激光等，均是利用选择性波长的光热作用，使输出的能量被血液中的占位血红蛋白特异性吸收，最终引起毛细血管内皮细胞变性、血管闭塞，减少瘢痕血供和致痒因子聚集，从而达到抑制瘙痒的疗效[12]。Allison等[13]用585 nm闪光灯泵浦染料激光对38例烧伤瘢痕患者进行治疗，1个月后视觉模拟评分明显降低，患者瘙痒程度改善。虽然脉冲染料激光治疗起效迅速，但存在疼痛明显、术后产生痂皮等不利因素。强脉冲光波长(500～1 200 nm)包含542、577 nm这2个血红蛋白吸收峰，对瘢痕色素和血管均有一定的治疗效果，但因表皮中黑色素吸收此波段能量，为防止表皮损伤，难以应用较高能量，治疗起效缓慢，治疗次数较多。窄谱强脉冲光是对强脉冲光进行改良的一种新型技术，波长500～600 nm，包含血红蛋白吸收峰，同时减少黑色素对600～1 200 nm光的吸收，可使用较高能量封闭血管，在治疗增生性瘢痕瘙痒时，相比脉冲染料激光和其他强脉冲光，更具有特异性且疼痛度低[14]。
点阵二氧化碳激光波长10 600 nm，利用水吸收及点阵原理作用于瘢痕组织产生柱状的微治疗区，周围保留正常组织，有利于组织新生、创面愈合。研究表明，其作用深度达真皮网状层，显著降低Ⅰ型胶原/Ⅲ型胶原比例，升高热休克蛋白(HSP)70、HSP47、TGF-β、基质金属蛋白酶等水平，凝结小血管，减少炎症因子产生[15,16]。有学者对158例面颈部增生性瘢痕采用点阵二氧化碳激光的超脉冲模式联合Deep FX模式治疗了3次，随访半年后北卡罗来纳大学瘢痕量表评分优于治疗前，瘙痒程度明显改善，不良反应少[17]。点阵二氧化碳激光抑制瘙痒机制尚不明确，现推断可能与其改善瘢痕微环境、抑制新生血管形成、减少致痒因子等有关。点阵二氧化碳激光在对血管抑制方面虽不如窄谱强脉冲光具有特异性，但同样能够一定程度缓解增生性瘢痕瘙痒，同时带来瘢痕外观上的改善。
本研究中对窄谱强脉冲光联合点阵二氧化碳激光1次、窄谱强脉冲光1次序贯治疗与单用窄谱强脉冲光2次治疗增生性瘢痕瘙痒进行比较，由于目前仍缺乏客观有效衡量瘙痒的金标准，本研究采用多个量表，患者和独立观察者共同评价的方法，尽量减少单一量表及主观误差，增加结论可信度。视觉模拟评分显示，联合治疗与单一疗法对增生性瘢痕瘙痒均有不同程度缓解，瘙痒严重程度减轻，由中重度向轻度或无瘙痒转变，并且联合治疗的疗效优于单一疗法。同样四项目瘙痒量表评估显示，联合治疗比单一疗法更能减少瘙痒部位、缓解瘙痒程度、降低瘙痒频率、减轻对睡眠的影响。此外，除了对瘙痒的治疗效果外，联合治疗对瘢痕整体的充血程度、硬度、厚度、平整度均有一定改善，治疗效果满意度高且无严重不良反应。分析原因，窄谱强脉冲光和点阵二氧化碳激光联用，利用2种不同原理，相较于单一窄谱强脉冲光，增加了点阵二氧化碳激光对瘢痕微环境的改善作用，使得抑制血管、促进胶原新生作用加强，从而很大程度降低患者瘙痒感。
本研究显示，对于面部、四肢或躯干瘢痕，在患者身体承受范围内，均可用联合激光治疗，最大治疗面积达30%TBSA，疗效显著且无明显并发症。而相对于单用点阵二氧化碳激光，2次治疗间隔由3个月减少为1个月，疗程缩短。然而本研究并未将点阵二氧化碳激光单独治疗增生性瘢痕瘙痒的疗效与窄谱强脉冲光及两者联合治疗进行比较，也未考虑瘢痕面积对瘙痒的影响，今后需增加点阵二氧化碳激光治疗对照组，并比较不同瘢痕面积疗效，延长随访时间，为增生性瘢痕瘙痒的临床治疗提供更为有力的参考依据。
综上，窄谱强脉冲光联合点阵二氧化碳激光治疗增生性瘢痕的瘙痒，两者发挥各自的优势，产生协同作用，较单一窄谱强脉冲光治疗效果更佳，该治疗方法值得临床推广应用。
