2017年6月17日笔者单位收治1例50岁男性难治性痛风患者。其治疗期间不明原因间歇性高热(39～40 ℃)持续长达60 d，合并消化道出血，创面修复难度大。经过彻底清创、负压封闭引流、植皮、皮瓣修复及药物治疗等综合治疗，患者住院104 d后痊愈出院。
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患者男，50岁，2017年6月17日入院，主诉"四肢多关节红肿疼痛16年，左下肢肿痛1个月，左膝流脓5 d"。16年前患者诊断出痛风，未系统治疗，未控制饮食，多次发作后在当地医院接受治疗，自诉痛风急性发作时，口服秋水仙碱不耐受。近3年来双手、双足、双肘、双膝及双耳等处逐渐出现多发硬性结节，固定不移。入院前1个月，患者左下肢出现红肿疼痛，于左膝外侧自敷中草药，数小时后敷药处皮肤破溃，自行换药处理，后出现间歇性发热。入院前5 d患者在我市另一家三级甲等医院就诊，对左膝关节红肿处行清创处理，术中排出大量咖啡样脓性分泌物，行抗感染治疗，左大腿内侧局部抽出脓液约200 mL，患者反复高热达39 ℃以上，转诊至笔者单位。既往合并2型糖尿病病史2年。入院时检查示红细胞计数2.88×1012 /L，血红蛋白84 g/L；白蛋白21.9 g/L，尿酸463 μmol/L，红细胞沉降率116 mm/1 h；血钠132 mmol/L，血钙1.93 mmol/L；空腹血糖15.4 mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；降钙素原0.79 ng/mL。左膝磁共振成像(MRI)示左侧胫骨平台骨质损伤；内外侧半月板损伤、撕裂，前后交叉韧带、外侧副韧带损伤，关节滑膜炎症、积液，软组织间隙广泛积液并膝外侧皮下隧道。双下肢动脉血管造影示动脉未见明显异常改变，左侧腿部软组织囊性灶。左膝X线片示左膝关节周围软组织感染。胸部X线片示双肺弥漫性间质性改变。专科情况：左膝外侧可见12 cm×8 cm大小皮肤溃疡创面，创面表面呈黑褐色，部分溶痂，创口深约2 cm，皮下形成窦道，脓性分泌物溢出，膝关节活动受限，疼痛明显；左下肢内侧皮肤红肿明显，可触及皮下波动感，局部皮温高；双足跟皮肤表皮破溃；双手、双足及双膝等多个关节可触及痛风结石，关节畸形。初步诊断：(1)左膝皮肤溃疡并感染。(2)全身多发痛风结石。(3)2型糖尿病。
因高热，入院后第2天在蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉下行左膝部、左下肢内侧扩创及VSD治疗，术中见大量脓液溢出，痛风结石广泛沉积于深筋膜等结缔组织中，沿肌间隙及肌肉表面蔓延，部分肌纤维、骨质内也可见痛风结石附着，彻底清除痛风结石及周围活性欠佳的组织，将敷片填塞创腔，行持续VSD，压力－13.3 kPa。术后行抗感染及对症治疗。嘱患者低嘌呤糖尿病饮食，口服碳酸氢钠碱化尿液，鼓励其多饮水。监测并控制血糖，给予门冬胰岛素皮下注射治疗。因术后高热，入院后第8天行VSD敷片更换术，术中见左小腿创面残留脓性分泌物，术后连续5 d患者无高热。入院后第13天行左下肢内侧再次扩创及VSD敷片更换术，术后第4天，患者出现柏油样大便伴血压下降，急查血常规示红细胞计数1.93×1012 /L，血红蛋白56 g/L。胃镜检查示胃后壁约4 cm×3 cm溃疡，诊断为：急性上消化道大出血，失血性贫血，失血性休克。予以禁食，抑酸护胃及紧急输血，补充血容量等治疗，在ICU加强治疗5 d后转回笔者科室。患者继续高热达39 ℃以上，每次持续2～3 d，发热时伴全身多处关节痛风结石处皮肤红肿。因发热原因不明确，怀疑体表其他部位的痛风结石并发感染所致，对双手等部位有波动感的痛风结石予切开引流，未见脓液存在，用磺胺嘧啶银霜凡士林纱布包扎治疗，隔日换药，入院后第20天，双手切开部位的创面逐渐愈合，而患者高热仍未随创面愈合而消退。见图1。多次血微生物培养及真菌β-葡聚糖测定结果呈阴性，考虑可能存在肺部感染，行利奈唑胺(挪威Fresenius Kabi Norge AS公司，每12小时1次，每次0.6 g)联合比阿培南(购自江苏正大天晴药业股份有限公司，每8小时1次，每次0.3 g)抗感染治疗6 d，双肺CT平扫示右肺下叶背段及后基底段纤变灶。患者继续高热，发热原因始终不明，再次行胸腔、腹腔影像学及超声检查均未观察到感染灶，双膝MRI示髌骨、股骨外侧髁、胫骨平台骨髓水肿；半月板、交叉韧带损伤，左右小腿及膝关节周围软组织肿胀，肌间隙积液，筋膜及滑膜水肿。类风湿因子、结核抗体及血液疟原虫检查结果均为阴性。每次高热后，行双氯芬酸钠栓(湖北四环制药有限公司，每次50 mg)或赖氨匹林(安徽丰原药业股份有限公司，每次0.9 g)和/或地塞米松磷酸钠(湖北天药药业股份有限公司，每次5 mg)对症解热治疗仅能维持1～2 d的体温正常。患者除高热外其他生命体征平稳，多次手术治疗逐步修复创面。入院后第23天行左小腿内侧伤口缝合术及VSD敷片更换术，左大腿中厚皮片移植修复左膝内侧及左小腿中上部创面。入院后第36天行左大腿中厚皮片移植修复左膝外侧创面及局部皮瓣修复左小腿跟腱暴露创面。入院后第53天，患者左膝外侧及左下肢内侧开放性创面完全治愈，但高热仍持续。见图2、图3。由于病情迁延，高热原因始终不明，给予口服醋酸泼尼松片(天津力生制药股份有限公司，每次5.0 mg，每天1次)起始治疗，患者体温在用药5 d后恢复正常，之后继续口服小剂量醋酸泼尼松片(每次2.5 mg，每天1次)维持治疗，患者高热未再发，同时加强营养支持，口服非布司他片(杭州朱养心药业有限公司，每次40 mg，每天1次)降尿酸治疗，全身体表皮肤完整无破溃。其间患者行双下肢康复治疗，住院104 d痊愈出院，出院时体温正常，患者在轮椅上能吃饭、穿衣等，基本生活自理。出院后嘱定期随访风湿病专科。
痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。新近痛风发病率：美国为3.76%，英国为2.49%，我国为1%～3%[1]。世界范围内痛风发病率呈逐年上升趋势，与不健康的饮食习惯(快餐等)、缺乏锻炼、肥胖及代谢性疾病的增加有关[2]。目前痛风已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病[3]。据报道，6%的痛风患者接受了错误的治疗，27%的接受了可能不正确的治疗，其原因是非风湿专科医师对该疾病认识不深，痛风患者对系统性痛风治疗的依从性不高[4]。
本例患者痛风病程长达16年，全身大小关节多处痛风结石，双膝关节破坏，属于痛风晚期。患者显著临床特点及治疗难点是间歇性高热(39～40 ℃)顽固存在，高热2～3 d，经解热治疗缓解1～2 d，循环往复，持续时间(高热期＋缓解期)长达60 d。治疗中进行了发热原因广泛筛查及多次多学科院内会诊，均未及时确诊感染源和/或高热的原因。曾用利奈唑胺及比阿培南二联抗生素联合抗感染治疗，身体其他部位的可疑病灶也进行了切开引流，但高热继续。回顾分析本例治疗全过程，笔者认为胃溃疡之前高热主要因感染引起，痛风急性发作可能是原因，依据在于第1次清创见大量脓液，第2次清创见残余脓液，第2次手术后连续5 d体温正常；胃溃疡之后高热主要因痛风急性发作引起，感染所致高热基本排除，依据有：(1)第3次手术及之后的多次手术均未见创面感染，愈合进展满意，且创面完全愈合后，高热仍然延续7 d。(2)抗生素治疗无效但非甾体类抗炎药(NSAID)和/或糖皮质激素类药有效。(3)创面及胃溃疡完全治愈后，经使用醋酸泼尼松片及非布司他片维持治疗，高热难题才最终得以解决。
痛风合并发热尤其是高热的文献并不多见。日本曾报道1例患者低热3个月，发热原因不明，后确诊为痛风并成功治疗，作者指出痛风是一种自身炎症性疾病，痛风结石所致关节破坏可以是不明原因发热的原因[5]。有文献报道因胃癌行胃大部分切除手术诱发高热1例，作者认为手术后内生致热源的过度分泌可以导致患者体温较一般痛风急性发作更高[6]。郝燕捷等[7]的报道与笔者病例相似，讨论中作者总结伴持续高热是急性痛风发作期少见但严重的情况，痛风伴高热的最终诊断依赖于仔细的评估和对其他病因的排除，成功的治疗和良好的预后取决于合理用药(包括NSAID、糖皮质激素、秋水仙碱和降尿酸药物)以及必要时对于致残性痛风结石的手术治疗，笔者对该总结深表认同。
关于痛风患者的合理用药，美国有临床研究表明，痛风患者常同时罹患一种或多种其他疾病，对痛风治疗有效的药物可能会加重同时罹患的其他疾病的病情，用药选择需要仔细权衡收益与风险[8]。秋水仙碱、糖皮质激素及NSAID是治疗痛风急性发作最常用的几类药物，本例患者秋水仙碱不耐受，因胃溃疡存在，糖皮质激素及NSAID的使用有相对禁忌，以致于治疗期间患者反复持续高热。虽然在情理之中，但也反映出以下治疗缺陷：过分强调创面治疗；在常规药物治疗痛风急性发作有禁忌的情况下，未及时使用替代药物。关于痛风结石的手术治疗，有学者归纳出痛风结石的手术适应证：(1)痛风结石引起肌腱及关节损害。(2)痛风结石引起皮肤溃疡或坏死。(3)痛风结石引起局部感染或脓毒症。(4)痛风结石引起神经压迫[9]。还有学者主张规范内科治疗无效且血尿酸浓度持续>5.0～5.5 mg/dL等也是痛风结石的手术适应证[10]。本例患者手术指征明确，手术难度大，无论是清创还是VSD治疗，无论是植皮还是皮瓣修复，以及痛风结石单纯切开引流后磺胺嘧啶银霜凡士林纱布包扎换药，均取得较好的治疗效果。本例患者在药物治疗方面或许有不足，但手术治疗方面，轻重缓急有序，疗效确切，或值得同道借鉴。
所有作者均声明不存在利益冲突
