探讨脉冲染料激光(PDL)联合超脉冲点阵二氧化碳激光(UFCL)治疗小儿早期烧伤瘢痕的效果。
2016年1月—2019年12月，湖南省人民医院收治符合入选标准的120例早期烧伤瘢痕患儿，采用单组病例对照研究对其资料进行回顾性分析。患儿中男78例、女42例，年龄(4.2±0.8)岁，瘢痕面积(100.3±0.7)cm2。首次治疗采用PDL联合UFCL治疗，随后PDL每次治疗间隔1个月，UFCL每次治疗间隔3个月。总治疗周期为6个月，共行2次PDL单独治疗、2次联合治疗。首次联合治疗前、2次联合治疗后6个月，采用患者与观察者瘢痕评估量表(POSAS)对医师和患儿家属进行疗效评估。2次联合治疗后6个月，统计患儿家属疗效满意度并计算总体满意率。记录整个治疗过程中的不良反应情况。对数据行配对t检验。
(1)2次联合治疗后6个月，患儿瘢痕血管分布、色素沉着、厚度、凹凸程度、柔软度、表面范围和总体评价，疼痛、瘙痒、颜色、硬度、厚度、形状和总体评价的POSAS医师和患儿家属评分均明显低于首次联合治疗前(t＝16.6、16.0、16.9、14.9、20.8、29.3、30.7，20.4、29.3、18.1、27.9、25.8、20.8、45.3，P<0.01)。其中首次联合治疗前、2次联合治疗后6个月，医师总体评价分别为(8.1±0.8)、(2.7±0.6)分，患儿家属总体评价分别为(8.2±0.8)、(2.4±0.5)分。(2)2次联合治疗后6个月，110例(92%)患儿的家属对疗效非常满意，6例(5%)患儿的家属满意，4例(3%)患儿的家属较为满意，无不满意，总满意率为97%(116/120)。(3)5例患儿首次治疗后3～4 d创面出现瘙痒、红疹。3例患儿首次治疗后3周出现色素沉着。1例患儿3次治疗后1周创面可见小水疱，并伴瘙痒。所有创面均未出现瘢痕加重、感染等不良反应。
PDL联合UFCL治疗小儿早期烧伤瘢痕，疗效较明显，治疗周期较短，可减轻症状并改善小儿生活质量，且不良反应少，临床可推广应用。
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小儿烧伤瘢痕常常由家长护理不当、前期治疗不及时、手术不恰当引发，任何部位的瘢痕都有可能导致小儿出现生理和心理障碍，从而影响其生活质量[1]。传统的治疗方法有硅凝胶膜、类固醇注射、整形手术、压力疗法等，但结果相差很大，尤其是早期瘢痕更多的是保守治疗和等待瘢痕成熟[2]。脉冲染料激光(PDL)波段对血红蛋白高选择性吸收，封闭血管从而抑制瘢痕增生，减轻症状。超脉冲点阵二氧化碳激光(UFCL)利用局灶性光热作用原理刺激瘢痕组织启动再生修复程序来抑制瘢痕[3,4,5]。两者联合治疗已成为一种治疗小儿早期瘢痕的新手段，逐渐替代传统手术方法，并取得良好效果。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则，患儿家属同意在不泄漏患儿身份的前提下使用其病历资料进行分析研究。
纳入标准：烧伤患儿，年龄≤12岁，瘢痕形成时间≥1个月且≤3个月，瘢痕面积≥100 cm2，无残留创面，无明显瘢痕挛缩畸形或功能障碍。排除标准：患儿未能按期治疗或随访。
2016年1月—2019年12月，将湖南省人民医院治疗完成的120例符合入选标准的早期烧伤瘢痕患儿纳入本单组病例对照研究。男78例、女42例，年龄(4.2±0.8)岁，病程(2.2±0.7)个月，热液烫伤75例、火焰烧伤45例，瘢痕主要位于面颈部、前胸、双上肢及双下肢，瘢痕面积(100.3±0.7)cm2。
激光治疗前充分与患儿家属沟通，并告知2种激光治疗方法的基本技术原理及治疗后反应、注意事项和治疗周期等，并请患儿家属签署知情同意书，以下均由同一名医师治疗。治疗前清洁瘢痕治疗区域，涂抹表面麻醉药复方利多卡因乳膏(每克含丙胺卡因25 mg和利多卡因25 mg，北京紫光制药有限公司)，保鲜膜包裹1 h。治疗时擦净表面麻醉药，并以皮肤消毒液消毒3次。
首次治疗采用PDL联合UFCL治疗，先用PDL治疗仪(美国Candela公司)对红色部分瘢痕进行PDL治疗。仪器波长595 nm，治疗参数：光斑直径10 mm，脉冲宽度1.5～3.0 ms，能量密度为6.0～12.0 J/cm2。治疗过程中光斑不重叠，治疗后会出现轻微紫癜反应、轻微刺痛感，治疗后无水肿反应。PDL治疗后冷敷10 min，再采用UFCL治疗仪(美国科医人医疗激光公司)对瘢痕整体行UFCL治疗，波长10 600 nm，用Deep FX治疗模式扫描1次，能量为30.0～50.0 mJ、频率300 Hz、密度5%，光斑不重叠，图形及光斑大小根据瘢痕的形状及面积设定。每次联合治疗总时长20～30 min。治疗过程中治疗头与治疗部位垂直，如有渗血或渗液，用无菌纱布适当按压3～5 min。治疗后即刻可观察到瘢痕治疗区域呈点状表皮汽化剥脱状态，瘢痕收缩、变平，治疗后10～15 d可见点状痂皮脱落。上述2种治疗中，PDL每次治疗间隔1个月，UFCL每次治疗间隔3个月。总治疗周期为6个月，共行2次PDL单独治疗、2次联合治疗，治疗期间各治疗参数基本维持不变。
PDL治疗后创面立即冷敷10 min，直至局部无烧灼感。联合治疗后创面不予冷敷，而立即予以保湿处理，以减轻残余热损伤，严禁使用络合碘或者皮肤消毒液清洗创面，直到创面痂皮自然脱落(平均约10 d)，痂皮自然脱落后再予以创面保湿2周，保护新生皮肤不干燥。创面愈合过程中忌搔抓、碰压创面；每次治疗后1个月内严格防晒，预防色素沉着和红斑。
首次联合治疗前、2次联合治疗后6个月，采用患者与观察者瘢痕评估量表(POSAS)对医师和患儿家属进行疗效评估，POSAS评分包括2个部分：(1)观察者量表，为临床经验丰富的同一名副主任医师针对瘢痕血管分布、色素沉着、厚度、凹凸程度、柔软度、表面范围和总体评价7项指标进行评分，分数为0～10分。(2)患者量表(每例患儿由1名家属代替评分)，即根据自身瘢痕与正常皮肤比较后，对疼痛、瘙痒、颜色、硬度、厚度、形状和总体评价7项指标进行评分，分数0～10分。评分中各项分值越高，表示疗效越差。2次联合治疗后6个月，统计患儿家属疗效满意度(每例患儿1名家属)，由患儿家属进行5级满意度的主观评价：非常满意、满意、较为满意、不满意、非常不满意。总体满意率＝(非常满意人数＋满意人数)÷总人数×100%。并记录整个治疗过程中的不良反应情况，包括红斑、色素沉着、感染、瘙痒、水疱、红疹和瘢痕加重等。
采用SPSS 23.0统计软件进行分析，计量资料均符合正态分布，以
±s表示，行配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2次联合治疗后6个月，医师对患儿瘢痕血管分布、色素沉着、厚度、凹凸程度、柔软度、表面范围和总体评价的POSAS评分均明显低于首次联合治疗前(P<0.001)，见表1。
医师针对120例早期烧伤瘢痕患儿采用脉冲染料激光和超脉冲点阵二氧化碳激光联合治疗前后的POSAS评分(分，
±s)
医师针对120例早期烧伤瘢痕患儿采用脉冲染料激光和超脉冲点阵二氧化碳激光联合治疗前后的POSAS评分(分，±s)
| 项目 | 首次联合治疗前 | 2次联合治疗后6个月 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 血管分布 | 8.6±0.8 | 1.7±0.6 | 16.6 | <0.001 |
| 色素沉着 | 3.5±0.8 | 1.5±0.6 | 16.0 | <0.001 |
| 厚度 | 6.6±0.9 | 2.1±0.7 | 16.9 | <0.001 |
| 凹凸程度 | 6.8±1.0 | 2.6±0.6 | 14.9 | <0.001 |
| 柔软度 | 7.4±0.7 | 1.9±0.7 | 20.8 | <0.001 |
| 表面范围 | 7.6±0.9 | 2.6±0.5 | 29.3 | <0.001 |
| 总体评价 | 8.1±0.8 | 2.7±0.6 | 30.7 | <0.001 |
注：POSAS为患者与观察者瘢痕评估量表
2次联合治疗后6个月，患儿家属对患儿瘢痕疼痛、瘙痒、颜色、硬度、厚度、形状和总体评价的POSAS评分均明显低于首次联合治疗前(P<0.001)，见表2。
患儿家属针对120例早期烧伤瘢痕患儿采用脉冲染料激光和超脉冲点阵二氧化碳激光联合治疗前后的POSAS评分(分，
±s)
患儿家属针对120例早期烧伤瘢痕患儿采用脉冲染料激光和超脉冲点阵二氧化碳激光联合治疗前后的POSAS评分(分，±s)
| 项目 | 首次联合治疗前 | 2次联合治疗后6个月 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 疼痛 | 7.8±0.8 | 1.7±0.6 | 20.4 | <0.001 |
| 瘙痒 | 8.3±0.8 | 1.5±0.5 | 29.3 | <0.001 |
| 颜色 | 8.3±0.7 | 1.3±0.5 | 18.1 | <0.001 |
| 硬度 | 7.5±0.8 | 1.9±0.7 | 27.9 | <0.001 |
| 厚度 | 7.2±0.7 | 2.1±0.7 | 25.8 | <0.001 |
| 形状 | 7.3±0.7 | 2.5±0.5 | 20.8 | <0.001 |
| 总体评价 | 8.2±0.8 | 2.4±0.5 | 45.3 | <0.001 |
注：POSAS为患者与观察者瘢痕评估量表
2次联合治疗后6个月，110例(92%)患儿的家属对疗效非常满意，6例(5%)患儿的家属满意，4例(3%)患儿的家属较为满意，无不满意和非常不满意，总满意率为97%(116/120)。
5例(4%)患儿首次治疗后3～4 d创面出现瘙痒、周边红疹，考虑为保湿药物过敏，通过红霉素软膏涂抹创面，口服地塞米松0.75 mg(每天2次，共3 d)治疗改善。3例(2%)患儿首次治疗后3周出现色素沉着，予以口服积雪苷片，告知严格防晒并按时治疗后改善。1例(1%)患儿3次治疗后1周创面可见小水疱并伴瘙痒，考虑病毒感染，通过抗病毒药物治疗改善。所有创面均未出现瘢痕加重、感染等不良反应。
例1 男，2岁，颏、颈、前胸部沸水烫伤创面愈合后1.5个月，瘢痕凹凸不平、色红、质硬伴瘙痒。PDL治疗参数如下：能量密度6.0 J/cm2、光斑直径10 mm、脉冲宽度1.5 ms，光斑不重叠。患儿瘢痕治疗后即刻有轻微紫癜反应，无水肿水疱。UFCL治疗参数：Deep FX能量40.0～50.0 mJ、频率300 Hz、密度5%，光斑不重叠，扫描1次。首次联合治疗前POSAS医师评分：血管分布9分、色素沉着8分、厚度6分、凹凸程度8分、柔软度8分、表面范围7分、总体评价8分，患儿家属评分：疼痛6分、瘙痒8分、颜色9分、硬度8分、厚度6分、形状7分、总体评价8分。2次联合治疗后6个月，瘢痕平软、颜色接近正常皮肤、无瘙痒，POSAS医师评分：血管分布1分、色素沉着2分、厚度3分、凹凸程度3分、柔软度3分、表面范围3分、总体评价3分，患儿家属评分：疼痛1分、瘙痒2分、颜色1分、硬度2分、厚度2分、形状3分、总体评价2分。治疗过程中无不良反应，医患双方均表示非常满意。见图1。
例2 女，3岁，左前臂沸水烫伤创面愈合后1个月，瘢痕凹凸不平、色红、质韧伴瘙痒、疼痛。PDL治疗参数如下：能量密度6.0 J/cm2、光斑直径10 mm、脉冲宽度1.5 ms，光斑不重叠。患儿瘢痕治疗后即刻有轻微紫癜反应，无水肿水疱。UFCL治疗参数：Deep FX能量30.0～ 40.0 mJ、频率300 Hz、密度5%，光斑不重叠，扫描1次。首次联合治疗前POSAS医师评分：血管分布8分、色素沉着7分、厚度6分、凹凸程度7分、柔软度8分、表面范围7分、总体评价8分，患儿家属评分：疼痛7分、瘙痒8分、颜色9分、硬度7分、厚度6分、形状7分、总体评价8分。2次联合治疗后6个月，瘢痕平软、颜色接近正常皮肤、无瘙痒疼痛，POSAS医师评分：血管分布2分、色素沉着2分、厚度3分、凹凸程度4分、柔软度3分、表面范围3分、总体评价3分，患儿家属评分：疼痛2分、瘙痒3分、颜色2分、硬度2分、厚度2分、形状3分、总体评价3分。治疗过程中无不良反应，医患双方均表示非常满意。后期仍继续治疗改善瘢痕。见图2。
目前患儿家属对其瘢痕的治疗越来越重视，同时小儿烧伤瘢痕亦成为整形外科医师面临的难题。因此，对于小儿早期瘢痕的治疗目标应该个性化，重点在于减轻症状、减少并发症、减少瘢痕面积、最大化达到美容和功能重建的目的[1]。笔者研究团队曾多次报道采用UFCL治疗各类瘢痕的有效性，其中对增生性瘢痕的总有效率达到了80%，因此认为UFCL治疗安全有效[5,6]。Patel等[7]对49例烧伤患儿的瘢痕行UFCL治疗，结果显示该方法能明显改善瘢痕的颜色、硬度、厚度和凹凸不平等症状，但其治疗的次数较多、周期较长。1994年Alster[8]首次报道应用585 nm PDL治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩并取得良好效果。有学者将23例(>100 cm2)增生性瘢痕成年患者随机分到3组(采用强脉冲光、强脉冲光联合UFCL、UFCL治疗)进行对比研究，3组患者POSAS和曼彻斯特瘢痕量表评分差异无统计学意义(P>0.05)，但联合治疗可更快速改善瘢痕症状，缩短瘢痕治疗周期，患者满意度更高[9,10,11]。有学者采用PDL和UFCL序贯治疗烧伤后早期增生性瘢痕，结果显示治疗后瘢痕的充血程度、厚度和柔韧度都有明显改善，但治疗周期较长，需多次治疗才可见疗效[12]。笔者研究团队曾对比PDL和PDL联合UFCL治疗不成熟增生性瘢痕的效果，得出联合治疗可有效且快速减少瘢痕厚度和减轻症状，明显缩短瘢痕治疗周期[13,14]。Anderson等[15]研究认为PDL和UFCL在瘢痕治疗中有明显的协同作用，即使是数年的炎症性红色瘢痕，用PDL也有效。目前PDL与UFCL均被临床应用于防治瘢痕增生[16,17,18,19,20,21,22]，笔者研究团队十几年来一直在从事瘢痕激光治疗的研究工作，前期做了大量动物实验证实激光治疗瘢痕的有效性。小儿烧伤后因皮肤菲薄、治疗期间依从性较差，易发生瘢痕组织增生，越来越多的家长选择早期就诊治疗，而早期瘢痕采用激光联合治疗的报道甚少。
基于小儿早期烧伤瘢痕的特点，患儿家属不太愿意参加激光对照临床研究，因此本研究缺乏平行对照，采用单组病例对照研究有一定局限性。本研究得出早期PDL联合UFCL治疗后POSAS医师评分和患儿家属评分明显降低。分析原因，可能如下：PDL高选择性吸收血红蛋白，产生光热分解作用，能有效控制瘢痕充血程度；而PDL穿透深度仅为0.4～1.2 mm，深层靶组织血管得不到有效的热作用，但UFCL可穿透表皮和真皮，产生矩阵排列的非选择性的、显微热损伤，穿透可深达4.0 mm，从而使深部血管可吸收激光的热量，刺激皮肤组织重新均匀启动修复程序，两者协同作用，减轻瘢痕的厚度，明显缩短治疗周期，改善瘢痕症状。本组患儿每次治疗间隔期间未采用硅酮凝胶、压力治疗及药物等辅助方法。5例患儿首次治疗后3～4 d创面出现瘙痒、红疹，考虑保湿药物过敏，通过红霉素软膏涂抹创面，口服地塞米松改善。3例患儿首次治疗后3周出现色素沉着，予以口服积雪苷片，告知严格防晒并按时治疗后改善。1例患儿3次治疗后1周创面可见小水疱并伴瘙痒，考虑病毒感染，通过抗病毒药物治疗改善。所有创面均未出现瘢痕加重、感染等并发症。说明本联合治疗方法不良反应少，即使出现个别不良反应，均可自行消退或正确用药后改善。最终本组患儿家属满意度较高。
综上，笔者认为PDL联合UFCL治疗小儿早期烧伤瘢痕，疗效较明显，可有效缩短小儿瘢痕治疗周期，减轻症状并改善患儿生活质量，且不良反应少，临床可推广应用。
所有作者均声明不存在利益冲突
