探讨分级诊疗路径管理对慢性创面患者延续治疗的效能。
2017年6月—2018年9月，江南大学附属医院(以下称笔者单位)创面修复科针对101例刚治疗出院且仍需延续治疗的符合入选标准的慢性创面患者，以回顾性队列研究的方法分析其临床资料。按出院后延续治疗的管理方法分组，52例患者纳入路径管理组，其中男27例、女25例，年龄(44±6)岁，57个创面；49例患者纳入常规管理组，其中男26例、女23例，年龄(45±6)岁，53个创面。对路径管理组患者开展分级诊疗下的慢性创面治疗的全路径管理，常规管理组开展常规延续治疗管理。以从笔者单位出院时为延续治疗管理前(以下简称管理前)，以出院12周为延续治疗管理后(以下简称管理后)，分别采用汉密尔顿抑郁量表24项版(HAMD-24)、焦虑自评量表(SAS)评估2组患者抑郁和焦虑情况，并计算抑郁阳性比和焦虑阳性比；统计2组患者管理期间的创面治疗有效率、清创换药次数、治疗费用。对数据进行两独立样本t检验、χ2检验、Fisher确切概率法检验及Wilcoxon秩和检验。
(1)管理前，2组患者HAMD-24、SAS评分均相近；管理后，路径管理组患者HAMD-24、SAS评分均明显低于常规管理组(t＝4.341、3.840，P<0.01)。2组患者管理前后，抑郁阳性比、焦虑阳性比均相近。(2)管理后，路径管理组患者创面治疗有效率为98.25%(56/57)，明显高于常规管理组的86.79%(46/53)，χ2＝5.341，P<0.05。(3)路径管理组患者管理期间慢性创面清创换药次数为(20±4)次，明显少于常规管理组的(27±7)次，t＝5.833，P<0.01。(4)路径管理组患者管理期间治疗费用为(2 479±213)元，明显少于常规管理组的(5 215±326)元，t＝50.185，P<0.01。
慢性创面患者延续治疗中实施分级诊疗下的全路径管理，能够有效提升创面治疗有效率，减少清创换药次数，降低治疗费用和改善患者心理状态。
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慢性创面常指各种因素导致皮肤及皮下组织损伤后，病程迁延4周以上仍未愈合创面，包括糖尿病性溃疡、下肢血管性溃疡、压疮等多种形式，其作为慢性病的一种，同样需要长期的康复治疗[1,2,3]。在我国的分级诊疗制度中，对慢性病的诊治实行上下联动的有序就医，慢性创面患者在病情得到控制后同样需要采取下转延续治疗，然而患者常对延续治疗中需要注意的问题似懂非懂或认识不足，下转后放松了系统性的治疗，导致慢性创面迁延不愈，甚至再度恶化，慢性创面患者急需专科医师及家庭医师的继续关注，开展涉及后期康复的全路径管理，主动帮助他们做好创面管控、资源调剂、风险规避和心理疏导等[4,5,6,7]。本研究以出院下转的慢性创面患者为研究对象，探讨分级诊疗制度下对慢性创面延续治疗开展全路径管理的效能，以期为进一步优化慢性病管理提供借鉴。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则，患者同意使用其病历资料进行科学研究。
纳入标准：年龄18～60岁，性别不限；创面4周以上未愈合，存在细菌性感染；既往无精神疾患，全身状况稳定，无心、肝、肾功能损害；深部组织(达深筋膜层)损伤；意识清晰，语言表达明确，愿意配合临床随访。
排除标准：重度躯体疾病，干性坏疽、癌症溃疡，既往有精神疾患，应用精神性药物或酗酒。
2017年6月—2018年9月，江南大学附属医院(以下称笔者单位)创面修复科收治的101例刚治疗出院且仍需延续治疗的慢性创面患者符合入选标准，对其进行回顾性队列研究。患者中男53例、女48例，年龄33～58岁，慢性创面类型包括糖尿病性溃疡31例、下肢血管性溃疡18例、压疮31例、瘢痕性溃疡18例、创伤性溃疡3例。按出院后延续治疗的管理方法分组，52例患者纳入路径管理组(57个创面)，49例患者纳入常规管理组(53个创面)。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2组慢性创面患者一般资料比较
2组慢性创面患者一般资料比较
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄(岁， ±s) | 受教育年限(例) | 一级医院住院时间(d， ±s) | 二级医院住院时间(d， ±s) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | ≤6年 | 7～12年 | >12年 | |||||
| 路径管理组 | 52 | 27 | 25 | 44±6 | 11 | 23 | 18 | 12±5 | 17±6 |
| 常规管理组 | 49 | 26 | 23 | 45±6 | 9 | 18 | 22 | 13±4 | 16±4 |
| χ2值 | 0.013 | — | — | — | — | ||||
| t值 | — | 0.583 | — | 0.389 | 0.387 | ||||
| Z值 | — | — | 0.925 | — | — | ||||
| P值 | 0.909 | 0.561 | 0.355 | 0.700 | 0.701 | ||||
| 组别 | 例数 | 创面面积(cm2， ±s) | 创面类型(例) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 糖尿病性溃疡 | 下肢血管性溃疡 | 压疮 | 瘢痕性溃疡 | 创伤性溃疡 | |||
| 路径管理组 | 52 | 44±10 | 15 | 10 | 17 | 8 | 2 |
| 常规管理组 | 49 | 41±10 | 16 | 8 | 14 | 10 | 1 |
| χ2值 | — | 1.012 | |||||
| t值 | 1.269 | — | |||||
| Z值 | — | — | |||||
| P值 | 0.208 | 0.908 | |||||
注："—"表示无此统计量值
路径管理组和常规管理组患者出院时均行拍照记录创面情况，提取治疗档案，主治医师谈话，告知延续治疗注意事项，引导其转入下级诊疗机构接受治疗，同时下转治疗档案。2组患者均以从笔者单位出院时为延续治疗管理前(以下简称管理前)，以出院12周为延续治疗管理后(以下简称管理后)。
以笔者单位创面治疗中心(三级医疗机构)为核心，联合2所区级医院(二级医疗机构)、16家卫生服务中心(一级医疗机构)建设慢性创面管理系统，将路径管理组患者纳入该系统，开展分级诊疗下的慢性创面治疗的全路径管理。各级医疗机构对慢性创面的分级诊疗内容见表2。服务和技术上各医疗机构医护人员均分批接受统一培训，履行统一的服务原则。系统内组建涵盖各级医疗机构专科骨干成员在内的多个治疗小组，创建微信技术交流和服务群，笔者单位技术骨干以微信为载体或直接基层门诊的方式开展技术辅导，二级和一级医疗机构技术骨干接受下转延续治疗患者，核对下转前信息，带领本机构治疗小组开展延续治疗工作。治疗小组医师依照创面愈合进程合理确定清创时间间隔，针对不同类型患者科普慢性创面知识，记录创面评估情况、清创次数及治疗费用等。延续治疗过程中，各治疗小组医师将复杂创面、清创困难创面拍照后上传微信技术交流和服务群，连同患者病况汇报给笔者单位创面治疗中心，笔者单位组织专家讨论、评估和调整延续治疗方案，必要时对患者实行上转治疗或委派专家实地开展治疗。与此同时，针对疑难复杂创面的处置，笔者单位组织技术骨干编汇成文，在各治疗小组微信技术交流和服务群推出学习。
各级医疗机构针对各类慢性创面的分级诊疗内容
各级医疗机构针对各类慢性创面的分级诊疗内容
| 医疗机构 | 糖尿病性/下肢血管性溃疡 | 压疮 | 创伤性/瘢痕性溃疡 |
|---|---|---|---|
| 三级医疗机构 | 全身状况尚可，但需通过较为复杂性手术方可封闭创面的患者；全身状况较差，但评估可耐受手术治疗，溃疡累及皮肤全层的患者 | 3、4期 | 经二级医疗机构转诊的需要通过高级别手术修复创面的患者；二级医疗机构前期治疗效果不理想，后期需上转的患者 |
| 二级医疗机构 | 全身状况可，仅需常规清创、换药或通过简单手术治疗可以治愈的，创面累及皮肤浅层的患者；全身状况较差，无法耐受手术治疗，仅可接受换药等保守治疗的患者；经三级医疗机构下转的高级别术后康复患者 | 2期 | 早期保护性治疗及后期经三级医疗机构下转的康复期患者；早期由一级医疗机构上转，仅通过简单外科手术或保守治疗可治愈的患者 |
| 一级医疗机构 | 全身状况良好，仅需加强护理，局部观察的患者；经二级医疗机构下转的术后康复期患者 | 1期 | 早期保护性治疗及后期经二级医疗机构下转的康复期患者 |
常规管理组患者采用常规性延续治疗管理，患者在二级或一级医疗机构住院或门诊治疗，接受该级医疗机构主治医师或家庭医师的自主治疗与康复管理。
管理前及管理后由经过量表测试操作培训的2名笔者单位的评定者(本文第3和第4作者)采用汉密尔顿抑郁量表24项版(HAMD-24)、焦虑自评量表(SAS)评估2组患者心理状态，方式为交谈与观察，评估结束后，2名评定员独立评分，评定员间具有较好的一致性(kappa＝0.902)。HAMD-24按照总分确定抑郁程度：总分<8分为无抑郁、8～20分为轻度抑郁、21～35分为中度抑郁、>35分为重度抑郁[8]。SAS的统计量为标准总分，测试20项得分总和为粗分，以粗分×1.25后取整为标准总分，标准总分<50分为无焦虑、50～59分为轻度焦虑、60～69分为中度焦虑、>70分为重度焦虑[9]。计算2组患者2个量表评分及抑郁阳性比和焦虑阳性比(以HAMD-24≥8分判断为抑郁阳性，以SAS≥50分判断为焦虑阳性)。
管理后对创面拍照，以管理前原始创面面积为参照，依据国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》中创面愈合标准判断。愈合：创面上皮组织全覆盖，瘢痕结实；显效：创面面积缩小75%以上，症状得到较大改善，创面肉芽组织新鲜；好转：创面面积缩小≥25%且<75%，症状有改善，创面肉芽组织较新鲜；无效：创面面积缩小25%以下，肉芽组织很少。创面治疗有效率＝(愈合例数＋显效例数)÷总例数×100%[10]。
管理后由同一位随访员统计2组患者每个创面的清创换药次数。
管理后由同一位随访员统计2组患者治疗费用。治疗费用包括局部创面处理费用、局部用药/材料费，不包括全身性的营养支持、基础疾病维持、内环境调理等费用。
采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计量资料数据均符合正态分布，以
±s表示，行两独立样本t检验；计数资料数据以频数、百分比表示，行χ2检验或Fisher确切概率法检验(软件自动略去该统计量值)；等级资料行Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
管理前，2组患者HAMD-24、SAS评分均相近(P>0.05)；管理后，路径管理组患者HAMD-24、SAS评分均明显低于常规管理组(P<0.01)。2组患者管理前后，抑郁阳性比、焦虑阳性比均相近(P>0.05)。见表3、表4。
2组慢性创面患者延续治疗管理前后心理状态评分(分，
±s)
2组慢性创面患者延续治疗管理前后心理状态评分(分，±s)
| 组别与时间点 | 例数 | HAMD-24评分 | SAS评分 | |
|---|---|---|---|---|
| 路径管理组 | 52 | |||
| 管理前 | 17±8 | 48±10 | ||
| 管理后 | 9±3 | 31±7 | ||
| 常规管理组 | 49 | |||
| 管理前 | 16±7 | 47±10 | ||
| 管理后 | 12±4 | 36±8 | ||
| t1值 | 0.288 | 0.444 | ||
| P1值 | 0.774 | 0.658 | ||
| t2值 | 4.341 | 3.840 | ||
| P2值 | <0.001 | <0.001 | ||
注：HAMD-24为汉密尔顿抑郁量表24项版、SAS为焦虑自评量表；t1值、P1值，t2值、P2值分别为2组患者管理前、后组间各指标比较所得
2组慢性创面患者延续治疗管理前后抑郁、焦虑阳性情况比较[例(%)]
2组慢性创面患者延续治疗管理前后抑郁、焦虑阳性情况比较[例(%)]
| 组别与时间点 | 例数 | 抑郁阳性情况 | 焦虑阳性情况 | |
|---|---|---|---|---|
| 路径管理组 | 52 | |||
| 管理前 | 39(75.00) | 16(30.77) | ||
| 管理后 | 33(63.46) | 1(1.92) | ||
| 常规管理组 | 49 | |||
| 管理前 | 38(77.55) | 13(26.53) | ||
| 管理后 | 36(73.47) | 1(2.04) | ||
| χ12值 | 0.091 | 0.221 | ||
| P1值 | 0.763 | 0.638 | ||
| χ22值 | 1.167 | — | ||
| P2值 | 0.280 | 1.000 | ||
注：χ12值、P1值，χ22值、P2值分别为2组患者管理前、后组间各指标比较所得；"—"表示无此统计量值
2组患者管理后创面治疗成效见表5。管理后，路径管理组患者创面治疗有效率为98.25%，明显高于常规管理组的86.79%，χ2＝5.341，P＝0.021。
2组慢性创面患者延续治疗管理后创面治疗成效(个)
2组慢性创面患者延续治疗管理后创面治疗成效(个)
| 组别 | 创面数 | 愈合 | 显效 | 好转 | 无效 |
|---|---|---|---|---|---|
| 路径管理组 | 57 | 53 | 3 | 1 | 0 |
| 常规管理组 | 53 | 39 | 7 | 5 | 2 |
路径管理组患者管理期间慢性创面清创换药次数为(20±4)次，明显少于常规管理组的(27±7)次，t＝5.833，P<0.001。
路径管理组患者管理期间治疗费用为(2 479±213)元，明显少于常规管理组的(5 215±326)元，t＝50.185，P<0.001。
随着老龄化社会的进一步显现，慢性疾病逐年增多，慢性创面亦成倍增加，已成为老龄化进程中影响生活质量的又一重要因素[11,12]。慢性创面形成原因复杂，康复影响因素较多，系统性诊疗标准缺失，目前在基层卫生机构仅行常规对症处置，而三级医疗机构亦常无此专病门诊，导致该专科诊疗技术普及困难，患者求治无序和治疗效果欠佳[13,14]。
本研究沿循分级诊疗，开展对慢性创面患者延续治疗的全路径管理。本课题组依托笔者单位创面修复科的专家、科研和技术优势，联合无锡市梁溪区一、二级医疗机构，成立了立足本区域、辐射无锡市的慢性创面管理网络，网络中各级机构均承担起各自符合分级诊治要求的任务，全面完善慢性创面首诊制度、治疗规范，确立上转、下转标准和转诊程序，畅通转治渠道，增强慢性创面防治网络综合服务能力。三级医院人员承担网络内管理、进修学习、前沿技术培训、专家基层业务查房等任务[15,16,17]，努力提升团队整体水平，同时加强对处于延续治疗期患者的档案管理、随访治疗以及预防复发等。与此同时，建设协作机制，筹建慢性创面研究与防治联盟，深入探讨疾病机制和防治技术，促进慢性创面诊疗技术和基础研究的进步；筹备创立慢性创面防治基金，基金专人管理，规范使用制度，解决低收入家庭对慢性创面费用的过重负担；强化分级诊疗工作考核，将该项内容纳入各单位年度目标；争取国家医疗保险支持，将慢性创面并入慢病管理，方便患者医疗保险结算。
在全面管理效能考核上，笔者团队对患者心理状态评估选择了临床评估抑郁状态最广泛的HAMD-24以及反映焦虑主观症状的SAS[18,19,20]，研究观察到2组患者管理前均存在抑郁改变和焦虑情绪，这与近年来一些学者对糖尿病、高血压、恶性肿瘤等慢性疾病患者的心理创伤研究结论[21,22,23,24]相一致，管理后路径管理组患者HAMD-24、SAS评分均明显低于常规管理组，说明全路径管理能够改善患者的抑郁焦虑情绪，并通过患者对慢性创面知识的掌握，消除沮丧和无助性，帮助患者逐步建立治愈信心，舒缓心态。与此同时，笔者还观察到管理后路径管理组患者的抑郁阳性比依然达到63.46%，这可能与延续治疗团队中未配备精神科医师开展广泛专业辅导[25,26,27]，未进行精神类药物治疗以及患者对原发病的担忧有关，在后续的工作中课题组将在该方面加以完善。路径管理组患者创面治疗有效率明显高于常规管理组，清创换药次数、治疗费用明显少于常规管理组，说明通过不同等级机构人员组成的综合治疗团队提供主动服务，将慢性创面患者纳入全路径管理网络，制订诊疗规范，实现治疗的全程覆盖并辅以恰当的协作机制，能够明显提升慢性创面治疗的客观效应。
该模式取得实效的关键是信息化，不同层级医疗机构间信息互联互通，使得下级医疗机构能够观测到连续、完整的诊疗信息，可以系统化、全过程、全方位和个性化开展延续治疗工作[28,29,30,31]，而在不同层级的治疗医师间以微信等信息化手段建设纵向治疗小组，实现了业务协同，以迅捷的上下技术和信息交流，凸显团队化治疗的优越性。其间，由于复杂伤口的处理方法不是通过查看照片就能确定好的，需要综合多方面资料分析[32,33,34,35,36]，故在路径管理中切入慢性创面诊疗信息系统是信息化的重要环节，笔者课题组现已逐步开展该方面的建设工作，通过该项建设助力提升基层医师对慢性创面的治疗技术水平，稳定下转患者，同时又能够让三级医疗机构医师观察到基层复杂病例，确定上转或及时派出专家下行处置，进而优化分级诊疗。
综上所述，在慢性创面患者延续治疗中实施分级诊疗下的全路径管理，能够有效提升创面治疗有效率，减少清创换药次数，降低治疗费用和改善患者心理状态，进而全面提升治疗成效。
所有作者均声明不存在利益冲突
