患者女，24岁，妊娠孕1产0孕33^＋3周，因液化气泄漏发生火灾导致特重度烧伤，伤后30 min未经任何治疗于2015年5月9日急诊收入温州医科大学附属第三医院(以下称笔者单位)。入院时体格检查显示，患者意识清楚，急性痛苦貌，体温36.7 ℃、脉搏110次/min、呼吸频率26次/min、血压181/89 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；创面位于头面颈部、前后躯干、臀部、四肢，其中前后躯干、双上肢、双下肢部分创面基底苍白、触痛消失、渗液少，约21%TBSA。入院诊断：(1)96%TBSA火焰烧伤，其中Ⅲ度面积21%TBSA。(2)孕1产0孕33^＋3周。

入院后给予患者以下治疗。(1)液体复苏。休克期第1个24 h总入量13 070 mL(电解质6 600 mL、胶体4 360 mL、葡萄糖注射液2 110 mL)，总出量1 448 mL(尿液932 mL、胃液516 mL)，尿量38.8 mL/h，进出比约9∶1；休克期第2个24 h总入量8 150 mL(电解质3 500 mL、胶体2 560 mL、葡萄糖注射液2 090 mL)，总出量(均为尿液)819 mL，尿量34.1 mL/h，进出比约10∶1。(2)烧伤早期创面处理。头面颈部暴露创面给予复合溶葡萄球菌酶消毒剂保痂，余创面予包扎治疗。(3)引产。患者入院时即出现胎儿宫内窘迫，伤后第12小时超声明确死胎。伤后3 d腹部检查：宫底高度脐上3横指，胎方位左枕前位，头先露，已入盆，宫缩无；阴道检查：宫颈容受80%，宫口未扩张、居后，宫颈质软，先露-3，胎膜未破，宫颈Bishop评分5分，骨盆内测量正常范围。为人工干预终止妊娠，伤后3 d向羊膜腔注入利凡诺尔注射液4 mL，之后3 h患者腹部出现阵痛，伴坠胀感，阴道流出暗红色分泌物。伤后5 d清晨6时5分，患者烦躁不安，体温39.3 ℃，心率164次/min，呼吸频率56次/min，血压191/110 mmHg，阴道口见淡血性分泌物及羊水，阴道检查示宫口7 cm，宫颈容受100%，先露-0，胎膜未破，羊水囊明显鼓出于阴道口内。6时35分，将患者移至产台后见羊水囊鼓出于阴道口外，查宫口10 cm，先露＋2，胎膜未破。取膀胱截石位，6时45分于宫缩间歇期行人工破膜术，羊水呈淡黄色。为缩短产程，行死胎穿颅术，6时53分娩出一女性死胎，重2 250 g。予催产素20 U静脉滴注促进子宫收缩。清晨7时03分胎盘胎膜脱落，胎盘完整重450 g，胎膜约4 cm×5 cm×6 cm缺损，行清宫术清出胎膜组织约20 g。患者引产成功后24 h内出现多次休克和呼吸衰竭。产前1 h中心静脉压为48 cmH₂O(1 cmH₂O＝0.098 kPa)，产后2 h降至26 cmH₂O。24 h尿量为5 052 mL，且尿量呈阵发性增多。(4)早期肠内营养。伤后24 h内每小时给予患者肠内营养混悬液(TPF)20 mL/h鼻饲，伤后4 d开始给予肠内营养混悬液(TPF-DM)1 000 mL鼻饲。伤后11 d增加至2 000 mL，使每天的总热量达10 464 J以上。患者在引产成功后体质量维持在(69.3±2.0)kg。(5)抗感染治疗。患者入院后予头孢哌酮/舒巴坦(每8小时1次，每次2.0 g，共4 d)静脉滴注经验性抗感染治疗。伤后4 d，患者出现烦躁、高热，体温39.6 ℃，伴寒战，继而出现多次血压下降。实验室检查显示白细胞计数6.1×10⁹/L、中性粒细胞0.873、超敏C反应蛋白171.0 mg/L、降钙素原2.0 ng/mL，改用亚胺培南/西司他丁(每6小时1次、每次1.0 g，共14 d)及氟康唑(每天1次，每次0.2 g，共6 d)静脉滴注，并予人Ig(每6小时1次，每次2.5 g)静脉滴注。伤后8 d患者再次出现烦躁，寒战发热、心率呼吸增快、血压下降，降钙素原41.6 ng/mL，诊断为脓毒症休克，加用万古霉素(每12小时1次、每次1.0 g，共6 d)静脉滴注，同时烧伤创面分泌物培养显示存在真菌，改氟康唑为伏立康唑(每12小时1次，每次200 mg)静脉滴注。伤后11 d患者病情转稳，即行全身多处切削痂＋异种皮(猪ADM)覆盖术，术后继续使用万古霉素、亚胺培南/西司他丁及伏立康唑。伤后12 d，患者降钙素原8.5 ng/mL；伤后16 d，患者降钙素原0.7 ng/mL，停万古霉素、伏立康唑、亚胺培南/西司他丁。(6)休克期后循环支持。伤后4 d，患者发热伴寒战后，多次出现血压下降，最低时血压84/42 mmHg，心率153次/min，予加快补液速度，将200 mg多巴胺加入30 mL生理盐水中以7 mL/h静脉泵入，最大速率达12 mL/h，当天收缩压维持在100～145 mmHg。伤后5 d上午10时(产后3 h)患者血压90/46 mmHg，予多巴胺10 mL/h静脉微泵维持。20时患者出现气促，呼吸频率45次/min，SaO₂ 0.91，双肺可闻及湿啰音，急诊查B型钠尿肽为461.8 pg/mL，予去乙酰毛花苷0.2 mg静脉注射强心后转平稳。伤后9 d凌晨，患者出现血压下降，多巴胺18 mL/h维持下血压为88/55 mmHg，给予10 mg去甲肾上腺素加入20 mL生理盐水中以2 mL/h微泵维持，依据血压调整。次日清晨5时20分，患者血压为140/85 mmHg，停用去甲肾上腺素，多巴胺3 mL/h长期维持。伤后11 d，行切削痂＋异种皮覆盖术后，患者血压逐渐平稳，停用多巴胺。(7)机械通气。入院后3 h即予气管切开吸氧，伤后4 d患者腹部阵痛频繁伴烦躁不安、呼吸急促，肺部可闻及哮鸣音，予接呼吸机行机械通气，模式为持续气道正压，吸入氧体积分数50%，压力支持水平15 cmH₂O，呼气末正压5 cmH₂O，潮气量540 mL/min，同时镇静，呼吸频率逐渐降至28次/min，SaO₂ 0.99，肺部听诊哮鸣音减轻。伤后5 d引产过程中患者呼吸频率51次/min、SaO₂ 0.93，改吸入氧体积分数为100%。引产术毕，患者呼吸频率29次/min，SaO₂ 0.97，下调吸入氧体积分数至50%。引产后13 h患者出现气促，SaO₂ 0.91，双肺可闻及湿啰音，考虑肺水肿，PaO₂ 62.5 mmHg，改机械通气模式为双相气道正压，吸气时间0.75 s，呼吸频率26次/min，吸入氧体积分数60%，吸气压力20 cmH₂O，压力支持水平10 cmH₂O，呼气末正压10 cmH₂O，根据PaO₂调整参数，次日患者呼吸改善。伤后10 d患者呼吸情况再次恶化，SaO₂降至0.88，双肺闻及湿啰音，PaO₂ 64.1 mmHg，调节机械通气参数(吸入氧体积分数从35%升至100%，压力支持水平从10 cmH₂O升至16 cmH₂O，呼气末正压从10 cmH₂O升至13 cmH₂O，吸气时间由0.85 s改为0.70 s，呼吸频率由24次/min改为28次/min)，并多次予呋塞米静脉推注利尿(剂量为10 mg或20 mg)，予氨茶碱0.25 g静脉推注平喘。至次日15时稍微转好(在机械通气双相气道正压模式下吸气时间0.85 s,呼吸频率28次/min，吸入氧体积分数45%，吸气压力20 cmH₂O，压力支持水平10 cmH₂O，呼气末正压10 cmH₂O，SaO₂ 0.99，PaO₂ 131.8 mmHg)，行切削痂＋异种皮覆盖术。当日晚上患者呼吸逐渐平稳。伤后20 d改机械通气模式为持续气道正压模式，伤后24 d患者成功脱机、堵管，伤后36 d拔除气管套管。(8)切削痂、植皮术。伤后7 d患者病情基本稳定，准备行全身多处切削痂＋异种皮覆盖术，但因家属原因未能实施，伤后8～11 d，患者出现MODS，伤后11 d 15时患者病情稍转稳后，急诊行全身多处切削痂＋异种皮覆盖术，患者生命体征日趋稳定。伤后16 d行头皮取皮术＋四肢自体皮Meek植皮术(扩展比为1∶9，植皮面积30%TBSA)，伤后30 d行腹部取皮术＋全身多处自体皮Meek植皮术(扩展比为1∶9，植皮面积15%TBSA)。伤后59 d患者痊愈出院。

特重度烧伤合并妊娠鲜有报道，国内近年来未见烧伤合并妊娠流行病学报道，目前查阅到的文献资料孕妇与胎儿的病死率均为100%^[1,2]，国外调查如伊朗的烧伤合并妊娠状态的流行病学显示，德黑兰Motahari医院于2007—2014年共收治烧伤合并妊娠患者38例，其中烧伤总面积>50%TBSA的患者15例，其孕妇病死率为100%、胎儿病死率为100%^[1]。另一项来源印度德里的流行病学调查显示，某医院从2011年12月—2013年7月，共收治64例烧伤合并妊娠患者，其中烧伤总面积>50%TBSA的患者28例，其孕妇病死率为93%、胎儿病死率为93%；分类统计显示，烧伤总面积50%～70%TBSA的患者12例，其孕妇病死率为83%、胎儿病死率为92%，其中晚期妊娠2例，1例孕妇死亡、胎儿病死率为100%；烧伤总面积>70%TBSA烧伤患者16例，其孕妇病死率为100%、胎儿病死率为94%(1例胎儿早产)^[2]。从以上资料分析，晚期妊娠的胎儿病死率为100%，烧伤总面积>70%TBSA的孕妇病死率也为100%。因此本例烧伤总面积达96%TBSA的晚期妊娠患者得以成功救治的经验值得总结探讨。

妊娠合并大面积烧伤患者的救治原则与非妊娠患者大致相同，但救治过程中需要考虑到妊娠对患者生理状态的影响^[3]。在烧伤救治中，孕妇的生理特点主要体现在循环系统、呼吸系统以及血液状态改变^[4]。维持晚期妊娠合并大面积烧伤患者的循环、呼吸稳定是救治的关键。晚期妊娠状态下，烧伤患者易引起急性呼吸衰竭。本例患者烧伤后早期予气管切开，接呼吸机辅助通气，提高吸入氧体积分数、气道压，是维持患者血氧分压的关键措施。患者休克期严格控制出入量，根据尿量补液、必要时应用中小剂量的血管活性药物，既有效维持器官血液循环，又避免了高循环状态下对心肺功能的打击。

把握适当时机选择合理的引产方式，果断处理死胎极其关键，这种晚期妊娠特重度烧伤患者无论是对产科还是对烧伤外科临床医师而言都是棘手的问题，临床合作经验欠缺。本例休克期过后经阴道分娩引产的方案，从治疗过程中的各项指标来看，值得探讨，其中引产后24 h内出现极端的阵发性呼吸、循环及尿量的变化为本例患者的一大特点，今后在对该类患者的治疗过程中需加以动态关注，及时针对呼吸、循环的变化做出有效调整进行支持，有可能为该类孕妇产后救治成功的一大关键点。烧伤的根本在于创面，及早修复封闭创面是救治成功的重中之重。本例患者存在创面总面积大、可用皮源少、手术时机受限等特点，笔者尽可能抓住时机行切削痂、异种皮覆盖，Meek皮片移植，在1个月以内完成所有的皮肤移植手术以封闭创面。

笔者认为本例患者救治过程中以下几点值得再思考。(1)胎儿救治。本例患者入院时就已经出现胎儿宫内窘迫，伤后12 h内确诊死胎，在特重度烧伤休克早期特别是伤后8 h内，急诊行剖宫产的手术指征无从考证，极有可能导致孕妇与胎儿均不保的结果，且较大可能出现术后创口感染、并发症加重等一系列难以预估的问题，因此这一方案有待商榷。采用非常规烧伤休克期管理方案，改进液体复苏和提高氧供也许是另一种提高胎儿救治率的探索途径^[5]，但这方面推测缺乏有效的理论与临床证据支持。(2)引产时机。本例胎儿在伤后12 h已确诊死胎，死胎释放凝血酶易引起弥散性血管内凝血^[6]，需考虑尽早引产，但把控的指标值得探讨。笔者单位多科会诊时有专家认为最佳引产时机应在烧伤休克期后患者生命体征平稳状态下，须尽可能避开特重度烧伤休克期，以降低引产加重循环呼吸系统负荷以及可能的麻醉风险。另外还可考虑休克期后先切削痂再引产，切削痂后患者炎症反应减轻、心肺功能转好，在生命体征平稳能耐受手术的前提下，及早完成抢切再行引产，这可能更有利于患者的救治，但死胎后凝血功能障碍的风险增加，其结果难以估计。休克期内引产、休克期过后立即引产，还是休克期后先切痂再引产，理论上各有利弊，虽然本例患者选择休克期过后马上引产，并取得成功，但在临床救治上是否值得推广还值得探讨。(3)引产方式。剖腹取胎术的取胎时间短，但手术需全身麻醉对患者影响大，麻醉后存在复苏不成功可能，另外患者腹部水肿明显，极易引起切口感染危及生命或创口长期无法愈合。经阴道分娩，考虑宫内死胎，胎头变软，胎儿估计不大，推断1～2 d内可分娩，因此可考虑选择此种引产方式。虽然经阴道分娩可避免麻醉风险，减少剖宫产术中及术后感染风险，但也可能出现产程过长或后转剖腹，明显影响患者心肺功能，需谨慎判断后选择合适的分娩方式。(4)液体复苏。妊娠状态患者其血容量及血液分布与非妊娠状态成人存在差异，其心输出量与循环血量在妊娠32～34周达到高峰，升高30%～45%(平均1 500 mL)，分娩2～3周后回落至基础水平^[7]。是否适合应用常规成人液体复苏公式进行烧伤休克期补液，其电解质胶体比例及液体量是否需做相应调整，目前尚无参考建议。本例患者应用常规成人液体复苏公式，具体根据每小时尿量动态调整补液量，度过休克期，但仍值得探讨。