2018年1月10日徐州市中心医院收治1例魟鱼刺伤左大腿3 d的35岁男性患者。入院时患者左大腿红肿、疼痛明显，入院当天即在门诊手术室急诊行局部清创，去除感染坏死组织。常规换药创面好转后行手术清创、负压伤口疗法，最终采用局部皮瓣修复创面。皮瓣修复术后14 d患者拆线出院。随访半年，患者术区恢复良好。本病例提示魟鱼刺伤后及时正确的院前处理、入院后及时彻底清创、全身抗生素应用是减少毒素进一步损害重要手段，负压伤口疗法完善"创面床"准备后采用局部皮瓣移植方式修复创面可达到较佳效果。
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魟鱼是一种温顺、可食用、极具观赏价值的鱼类。魟鱼刺伤多发生在观赏、游玩及相关人员工作过程中，虽然创伤很少危及生命，但魟鱼刺伤案例世界范围内屡有发生，据统计美国1年内魟鱼刺伤患者就有约2 000例[1]。受伤人群主要包括渔民、冲浪爱好者、潜水员以及海岸漫步的游客等。2018年1月徐州市中心医院(以下称笔者单位)收治1例魟鱼刺伤患者，伤后经社区医院输液及换药治疗，红肿疼痛无明显缓解，为求进一步诊疗，于笔者单位就诊，最终行手术治疗痊愈出院，现对本病例临床资料和救治过程进行回顾，并对相关文献进行分析总结。
患者男，35岁，潜水员。2018年1月7日上午11点左右在潜水作业时不慎被魟鱼尾刺刺伤左大腿，局部疼痛，体格检查见0.3 cm×0.3 cm皮肤缺损，自行局部挤压，过氧化氢、碘伏反复冲洗，并温水浸泡10余分钟，无其他特殊处理。第2天创面红肿及疼痛较前加重，于当地社区医院予以克林霉素抗感染及常规换药治疗，创面红肿无明显消退，渗液较前增加，于1月10日转入笔者单位继续治疗。病程中患者无寒战高热、恶心呕吐、胸闷憋喘、心慌心悸等表现。入院体格检查：体温36.6 ℃、脉搏88次/min，呼吸频率14次/min、血压120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，一般情况良好，意识清楚、精神好，左大腿内侧红肿，范围约20 cm×15 cm，中央有1个大小约2.0 cm×1.0 cm溃疡创面、深约1.0 cm，创口少许坏死痂皮，皮下有潜行窦道，少许脓性渗出，创周10 cm范围质地坚韧，压痛明显(图1A)。患者既往身体健康，否认肝炎、结核病史。2018年1月11日实验室检查：白细胞计数11.02×109/L、中性粒细胞绝对值7.14×109/L、中性粒细胞0.647，C反应蛋白61.10 mg/L、ALT 84.0 U/L、AST 79.0 U/L，余检查检验结果未见明显异常。
入院后即予棉拭子创面细菌培养(结果阴性)，于门诊手术室在局部麻醉条件下清创，过氧化氢冲洗创腔，见创腔及周围组织呈"腐败淤泥、胶冻状"坏死(图1B)，相对保守清创后形成直径约6 cm大小类圆形创腔。术后予以注射用头孢西丁抗感染(每12小时1次，每次1 g)，辅以注射用七叶皂苷钠消肿、注射用还原型谷胱甘肽静脉滴注保肝(1次/d，每次1.2 g)、丹参川芎嗪注射液改善循环等处理，创面常规换药，隔日1次。创周红肿逐渐消退、创腔坏死组织明显减少，换药3 d后创面见新生肉芽组织(图1C)。入院后7 d再次手术行彻底清创(图1D)＋负压伤口疗法1周，拆除负压装置见肉芽组织新鲜(图1E)。入院后13 d复查血常规、肝肾功能、凝血功能等基本正常，停保肝药物。入院后14 d行松解局部皮瓣转移封闭创腔。
患者皮瓣修复术后12 d术区间断拆线(图1F)，术后14 d拆除剩余缝线，患者住院29 d痊愈出院。随访半年，患者术区恢复良好。
魟鱼是鲨鱼的同类，在分类上属于软骨鱼类的亚目，全世界共有6个科158种，魟鱼性情温和也没有攻击性，但其防御或应急性反应时可能将尾巴刺向受害者，它的尾巴上一般具有1～4根含有毒腺的软骨倒刺，刺破人体皮肤后外皮鞘破裂，毒素释放入人体。同时进入人体的还包括部分黏液、外皮鞘及尾骨的部分碎块等[1]。
魟鱼刺伤一般为非致命性损伤，通常表现为局限表浅溃疡或因残留魟鱼尾部碎片的持续毒性作用而导致深部组织坏死。因此魟鱼刺伤创面的形成包括机械性创伤及毒素损伤。最直接的毒性损伤表现为局部剧烈疼痛、肿胀及不同程度的出血，因创口较小，出血往往也相对较少。如果毒素沉积过多，创面可在短时间内变得灰暗、青紫，数小时后局部出现红斑及出血性改变。虽然大多数该类创伤发生在下肢[2]，同样也有文献报道发生在胸、腹及心脏部位导致的致命性损伤[3]。严重中毒时患者会出现头晕、头疼、恶心、呕吐、乏力、腹股沟及腋窝区疼痛、肌肉痉挛、肌束震颤、低血压、心律失常等全身中毒症状及体征。
魟鱼刺伤后急诊处理的主要目的是减少局部毒素堆积、减轻疼痛、预防感染、争取尽早进行外科清创，减少重大截肢甚至危及生命等情况发生。魟鱼刺伤后应当立刻用流水、无菌生理盐水反复冲洗创腔以减少毒素及黏液沉积，简单探查创腔，清除可见尾骨及外皮鞘碎片。伤口中残余的魟鱼皮肤、脊椎倒刺及毒液增加了感染和坏死的风险，也增加了梭菌和弧菌的感染机会，因此初步清洗处理也是早期处理最重要的一环[4]。魟鱼毒素中包括磷酸二酯酶、5′-核苷酸酶、5-羟色胺等热不稳定蛋白，可以导致血管收缩、局部缺血、乏力、晕厥、肌肉震颤甚至心脏毒性等。因此清洗后应迅速将患肢置入43.3～46.1 ℃热水中浸泡30～90 min[5]，通过热浴方式改变温度敏感毒素的蛋白结构，从而降低毒性反应并减轻疼痛，但也要注意防止低温烫伤发生。另早期处理严禁冰敷。目前文献中并没有相关证据证明局部或者全身性应用糖皮质激素或抗组胺药对解除魟鱼刺伤后全身或局部中毒症状治疗有效。
热水浸泡后应争取在无菌条件下行手术探查、彻底清创，这样才能保证彻底清除创面毒素及残留异物，防止病情继续发展[6]。有条件的尽快行X线检查，排除骨性组织残留。若创面较深，累及深部组织，这时就需在条件允许情况下进一步清创，如手术条件不允许(例如需局部麻醉改全身麻醉、毗邻重要组织器官需多学科协作、门诊手术室需转病区手术室等)，应尽可能缩短准备时间后进行彻底清创，防止病情恶化。同时对于此类患者应及时使用破伤风抗毒素，预防性使用抗生素防止创面感染甚至继发全身感染[4]。
本例患者创面细菌培养结果阴性，文献表明当创面暴露于海水或于海水中被刺伤引起的感染，同时早期出现畏寒、高热，伴局部肿胀、疼痛，创面渗出及出血性大疱、溃疡形成等症状、体征时，应当考虑海洋弧菌感染[7]。一旦怀疑创面海洋弧菌感染，应尽早静脉应用抗生素治疗，最晚不迟于伤后24 h。有文献报道延迟使用抗生素超过24 h所致的病死率高达33%，延迟使用超过72 h或更久，病死率甚至高达100%[8]，严重危及患者生命安全。创面出现坏死性感染时，临床医师还要考虑到其他细菌(如a型链球菌、迟钝爱德华菌、嗜水气单胞菌、金黄色葡萄球菌等)感染可能，因此抗菌谱应覆盖革兰阴性杆菌(包含弧菌属)，同时包括链球菌及部分葡萄球菌属，如第三、四代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟等)，喹诺酮类抗生素(环丙沙星)等[9]。
首次清洗、清创不彻底或未引起足够的重视，创面感染、坏死将进行性加重形成长期不愈慢性创面，更严重者继发细菌、真菌感染[10]，导致截肢(趾)甚至成为危及生命的主要原因。因此对于全身中毒症状较重的患者，应尽早彻底清创，去除残留在创基组织中的毒素和异物，避免过多地保留间生态组织，才能最大限度保全患者生命。本例患者在受伤初期进行了初步创面冲洗及温水浸泡等处理，创腔无明显异物残留，疼痛症状减轻，但未行进一步清创及应用敏感抗生素，导致红肿范围进一步扩大，最终患者来笔者单位行急诊手术清创治疗。清创早期因创面感染严重，周围组织炎性水肿明显，首次清创相对保守，以控制感染为目的，保留适量间生态组织。术后常规换药，患者疼痛改善，创面清洁、水肿消退后再次手术清创并行负压伤口疗法，通过负压引流达到引流渗出、减轻水肿、收缩创面、改善局部微循环、加速肉芽组织生长目的，最终行局部皮瓣推进修复创面。在诊疗过程中笔者单位因初次接诊此类患者，对魟鱼刺伤后感染的特点及危害严重程度认识不足，同时又缺乏相应文献参考，故首次清创保留了部分间生态组织，但好在清创较彻底并没有引起严重的不良结果及并发症，需以此为戒。
患者既往无肝炎病史，但入院时除炎症指标外，ALT、AST水平也升高，查阅相关中外文献，魟鱼刺伤后对心脏、肾脏、凝血功能影响相对较大，并未查到肝脏损害的相关报道。Liang等[11]报道1例糖尿病患者被魟鱼刺伤后出现横纹肌溶解，横纹肌溶解会导致部分患者出现转氨酶升高，予以对症处理后恢复正常。另有文献报道1例急性南美江魟刺伤右手拇指患者转氨酶升高[12]。因此在处理此类患者中可动态观察患者肝功能变化，防止中毒后继发肝功能损害可能。
魟鱼刺伤在水生生物攻击人类事件中不算少见，但国内相关报道仍较少，尤其是对魟鱼刺伤后处理方法尚缺乏统一、详尽的处理思路。本文旨在通过魟鱼刺伤病例的分享，使医务工作者在临床工作中能对水生生物刺伤等损伤引起重视并为临床中收治此类患者提供参考，避免在首诊、急诊处理时出现不必要的原则性错误或医源性感染[1]等。
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