探讨自体富血小板血浆(PRP)凝胶联合负压封闭引流(VSD)技术修复难愈性创面的临床效果。
将2011年3月—2015年1月潍坊市益都中心医院烧伤整形外科收治的符合入选标准、进行间歇式VSD治疗的44例难愈性创面患者纳入单纯VSD组，将2015年2月—2019年9月该单位收治的符合入选标准、进行PRP凝胶和间歇式VSD治疗的43例难愈性创面患者纳入PRP＋VSD组，进行回顾性队列研究。单纯VSD组患者中男24例、女20例，年龄(37.5±2.2)岁，PRP＋VSD组患者中男25例、女18例，年龄(37.0±2.5)岁。收集2组患者第1次治疗前和第1次治疗后7、14 d的创面分泌物进行细菌培养，并计算细菌培养阳性率。第1次治疗后7、14、21 d，观察2组患者创面愈合情况并计算创面愈合率，记录2组患者创面完全愈合时间。第1次治疗前和第1次治疗后14 d，采用视觉模拟评分法(VAS)评估2组患者创面疼痛程度。创面完全愈合后1、2个月采用温哥华瘢痕量表(VSS)评估2组患者瘢痕增生情况。观察2组患者整个治疗过程中不良反应的发生情况，并计算不良反应发生率。对数据行重复测量方差分析、χ2检验、配对t检验及Bonferroni校正。
第1次治疗后7、14 d，PRP＋VSD组患者创面分泌物细菌培养阳性率分别为37.2%(16/43)、11.6%(5/43)，明显低于单纯VSD组的56.8%(25/44)、29.5%(13/44)，χ2＝4.212、4.255，P<0.05。PRP＋VSD组患者第1次治疗后7、14、21 d创面愈合率分别为(58±14)%、(70±13)%、(89±12)%，明显高于单纯VSD组的(41±11)%、(60±11)%、(74±12)%，t＝6.323、3.820、5.751，P<0.01。PRP＋VSD组患者创面完全愈合时间为(30±6)d，明显短于单纯VSD组的(61±8)d，t＝20.890，P<0.05。PRP＋VSD组患者第1次治疗后14 d的VAS评分较单纯VSD组明显降低(t＝13.904，P<0.01)。PRP＋VSD组患者创面愈合后1、2个月VSS评分显著低于单纯VSD组(t＝3.307、3.637，P<0.01)。PRP＋VSD组患者治疗后不良反应发生率为7.0%(3/43)，显著低于单纯VSD组的22.7%(10/44)，χ2＝4.245，P<0.05。
自体PRP凝胶联合VSD技术修复难愈性创面，抑菌效果好，可提高创面愈合率，缩短创面愈合时间，减轻疼痛和瘢痕增生程度，且不良反应较少，值得推广。
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当前对难愈性创面还没有统一标准的定义，世界伤口愈合学会将难愈性创面定义为不能经过有序、正常、及时的修复或者通过修复仍没有达到功能及解剖完整的创面。随着高能量损伤及糖尿病、高龄等造成的创面不断增多，难愈性创面发病率也越来越高[1]。此类创面病因复杂、病程较长，创面内多有耐药菌，传统换药治疗效果差，常常需要采用肌皮瓣、皮瓣或皮片移植的方式修复。在创面条件不改善的情况下勉强手术，常会造成创面组织与皮瓣或皮片无法紧密贴合，出现窦道，导致手术失败，影响患者生活质量，增加医疗费用，严重时甚至危及患者生命[2]。富血小板血浆(PRP)作为能够促进创面愈合的新型治疗方法，近年来成为临床研究的热点。VSD技术已被证实能够促进多种急慢性创面愈合，被广泛应用于临床中[3,4]。
但目前关于采用自体PRP凝胶联合VSD技术修复难愈性创面的报道较少，为探讨联合修复的最终效果，本研究采用回顾性队列研究分析潍坊市益都中心医院烧伤整形外科采用联合方案修复难愈性创面患者的病历资料，并与采用单纯VSD修复进行疗效比较。
本研究经潍坊市益都中心医院医学伦理委员会审批通过，批号：201502021，所有患者均签署治疗知情同意书。
纳入标准：(1)创面经常规治疗4周后仍无好转或继续恶化。(2)采用孙同柱等[5]滴注无菌生理盐水法测量的创面容积>10 mL。(3)整个治疗过程中未使用过免疫抑制剂。(4)创面第1次治疗前无感染或感染得到控制。排除标准：(1)中途中断治疗者。(2)临床资料不完整者。(3)失访者。(4)创面第1次治疗前血红蛋白<11 g/L、血小板计数<1.5×109/L。
将2011年3月—2015年1月潍坊市益都中心医院烧伤整形外科收治的进行VSD治疗的44例难愈性创面患者纳入单纯VSD组，将2015年2月—2019年9月该单位收治的进行PRP凝胶和VSD联合治疗的43例难愈性创面患者纳入PRP＋VSD组。
单纯VSD组中19例患者创面由自身疾病或营养因素造成，包括糖尿病创面9例、窦道创面5例、静脉性溃疡3例、压疮创面2例；25例患者由外伤因素造成，包括交通伤10例、烧伤9例、其他6例。PRP＋VSD组中17例患者创面由自身疾病或营养因素造成，包括糖尿病创面10例、窦道创面3例、静脉性溃疡3例、压疮创面1例；26例患者中由外伤因素造成，包括交通伤10例、烧伤10例、其他6例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2组难愈性创面患者一般资料比较
2组难愈性创面患者一般资料比较
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄(岁，  ±s) | 创面容积(mL,  ±s) | 自身性创面[例(%)] | 外伤性创面[例(%)] | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | ||||||
| 单纯VSD组 | 44 | 24 | 20 | 37.5±2.2 | 19±6 | 19(43.2) | 25(56.8) |
| PRP＋VSD组 | 43 | 25 | 18 | 37.0±2.5 | 20±6 | 17(39.5) | 26(60.5) |
| 统计量值 | χ2＝0.114 | t＝0.991 | t＝0.999 | χ2＝0.730 | χ2＝0.730 | ||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||
注：VSD为负压封闭引流，PRP为富血小板血浆
所有创面均经长期常规换药治疗无明显效果，患者不愿行皮瓣或皮片移植手术。根据创面位置行神经阻滞麻醉或全身麻醉后，采用过氧化氢溶液、碘伏消毒液、生理盐水冲洗创面，反复3次，常规手术区域消毒，去除创面及周围的分泌物、坏死组织、肌肉，尤其是创面基层和腔隙内部的坏死组织，包括肉芽组织、坏死骨质、异物等，必要时将创口扩大，充分暴露。若创面合并瘘管，将其切开后用刮勺将脓性分泌物刮除，注意避免损伤创面周围的神经、血管[6]。彻底清创后用医用冲洗器进行创面持续压力脉冲冲洗，直至创面及周围腔隙内无坏死组织、脓性分泌物、异物等。最后采用含庆大霉素的生理盐水(每250毫升生理盐水含40万U庆大霉素)冲洗创面并用含庆大霉素的生理盐水浸润的纱布填塞10 min[7]。
PRP＋VSD组患者采用PRP制备套装(山东威高新生医疗器械有限公司)依照Landesberg法[8]制备自体PRP。根据创面面积估算PRP用量后，取清晨静脉血30～120 mL，按静脉血与复方柠檬酸钠溶液的体积比为1∶12进行抗凝处理后，置入离心机内，在室温下离心2次，每次10 min。第1次按200×g离心，去除下层细胞，余下的血小板及血浆按250×g进行第2次离心，离心后的下层物质即为PRP[9]。利用血细胞分析仪检测制备的PRP内血小板含量，以血小板计数达到(1 450～1 800)×109/L作为PRP制备成功标准。用PRP制备套装中的PRP注射器取约5 mL PRP，凝血酶注射器取1 mL氯化钙凝血酶(100 g/L的氯化钙和1 000 U凝血酶混合)，将2个注射器装成PRP凝胶制备喷枪。依照创面需要量按照PRP与氯化钙凝血酶体积比＝1.0∶0.2制备具有生物活性的PRP凝胶[10]。若创面面积较大，一次提取的PRP量不足以覆盖创面，可多次提取。将配制好的PRP凝胶注入清创后的创面及腔隙内，静置2～3 min[11]。根据创面的形状、大小选择合适型号的聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫敷料(山东创康生物科技有限公司)，修剪拼接后覆盖创面并固定。用生理盐水及乙醇先后擦拭创面周围皮肤，自然干燥后用生物薄膜密封创面并固定吸引管，将吸引管与负压吸引器连接，行间歇式VSD治疗。负压值控制在-17～-15 kPa；负压吸引模式为吸引10 min、间歇5 min，每隔7天更换1次自体PRP凝胶及负压引流材料[12]。单纯VSD组患者同PRP＋VSD组行创面间歇式VSD治疗，每隔7天更换1次负压引流材料。
收集2组患者第1次治疗前和第1次治疗后7、14 d的创面分泌物进行细菌培养，根据细菌培养结果计算细菌培养阳性率。细菌培养阳性率＝细菌培养阳性例数÷总例数×100%。
第1次治疗后7、14、21 d，观察2组患者创面愈合情况，根据不同时间点测量的创面愈合容积计算创面愈合率[13]，创面愈合率＝(术前创面容积-术后创面容积)÷术前创面容积×100%。观察并记录2组患者从手术开始至创面完全愈合所需要的所有时间，其中创面完全愈合标准为创面完全闭合，被上皮组织完全覆盖，无裂开、破溃等。
第1次治疗前和第1次治疗后14 d，采用视觉模拟评分法(VAS)[14]评估2组患者创面疼痛程度，该评分标准分为0～10分共11个等级，疼痛越严重，分数越高。
分别于创面完全愈合后1、2个月进行瘢痕评价，采用温哥华瘢痕量表(VSS)[15]评价2组患者瘢痕增生情况。该评分标准分为0～15分共16个等级，从瘢痕的厚度、色泽、柔软度、血管分布4个方面评价瘢痕情况，评分越高表示瘢痕增生越严重。
观察整个治疗过程中炎症反应加重、局部肉芽组织增生异常、创面扩大恶化、局部疼痛、荨麻疹、渗出增多等不良反应的发生情况，并计算不良反应发生率。不良反应发生率＝不良反应发生例数÷总例数×100%。
采用SPSS 23.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料数据以
±s表示，组间总体比较行重复测量方差分析，组间两两比较行配对t检验并进行Bonferroni校正；计数资料数据以频数(百分比、百分率)表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2组患者第1次治疗前创面分泌物细菌培养阳性率均较高，但差异无统计学意义(P>0.05)。PRP＋VSD组患者第1次治疗后7、14 d创面分泌物细菌培养阳性率明显低于单纯VSD组(P<0.05)。见表2。同一创面治疗前后为相同细菌，主要为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌，无新的细菌出现。
2组难愈性创面患者第1次治疗前后创面分泌物细菌培养阳性率比较[例(%)]
2组难愈性创面患者第1次治疗前后创面分泌物细菌培养阳性率比较[例(%)]
| 组别 | 例数 | 第1次治疗前 | 第1次治疗后7 d | 第1次治疗后14 d |
|---|---|---|---|---|
| 单纯VSD组 | 44 | 40(90.9) | 25(56.8) | 13(29.5) |
| PRP＋VSD组 | 43 | 41(95.3) | 16(37.2) | 5(11.6) |
| χ2值 | 0.668 | 4.212 | 4.255 | |
| P值 | 0.414 | 0.040 | 0.039 |
注：VSD为负压封闭引流，PRP为富血小板血浆
PRP＋VSD组患者第1次治疗后7、14、21 d创面愈合率较单纯VSD组明显提高(P<0.01)，见表3。PRP＋VSD组患者创面完全愈合时间为(30±6)d，明显短于单纯VSD组的(61±8)d(t＝20.890%，P<0.05)。
2组难愈性创面患者第1次治疗后各时间点创面愈合率比较(%，
±s)
2组难愈性创面患者第1次治疗后各时间点创面愈合率比较(%，±s)
| 组别 | 例数 | 第1次治疗后7 d | 第1次治疗后14 d | 第1次治疗后21 d |
|---|---|---|---|---|
| 单纯VSD组 | 44 | 41±11 | 60±11 | 74±12 |
| PRP＋VSD组 | 43 | 58±14 | 70±13 | 89±12 |
| t值 | 6.323 | 3.820 | 5.751 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
注：VSD为负压封闭引流，PRP为富血小板血浆；处理因素主效应，F＝62.31，P<0.05；时间因素主效应，F＝79.85，P<0.05；两者交互作用，F＝48.17，P<0.05
治疗前，单纯VSD组2例患者、PRP＋VSD组有3例患者疼痛无法忍受，需要使用止痛药物；2组其余患者饮食、睡眠均受到影响，但疼痛尚可忍受。2组患者第1次治疗前VAS评分相近(P>0.05)。第1次治疗后14 d，PRP＋VSD组患者的VAS评分较单纯VSD组明显降低(P<0.01)，单纯VSD组患者仍有明显疼痛感，PRP＋VSD组患者仅有轻微疼痛。见表4。
2组难愈性创面患者第1次治疗前后VAS评分比较(分，
±s)
2组难愈性创面患者第1次治疗前后VAS评分比较(分，±s)
| 组别 | 例数 | 第1次治疗前 | 第1次治疗后14 d |
|---|---|---|---|
| 单纯VSD组 | 44 | 5.3±1.6 | 3.3±0.9 |
| PRP＋VSD组 | 43 | 5.4±1.6 | 1.2±0.3 |
| t值 | 0.235 | 13.904 | |
| P值 | 0.815 | <0.001 |
注：VAS为视觉模拟评分法，VSD为负压封闭引流，PRP为富血小板血浆；处理因素主效应，F＝51.43，P<0.05；时间因素主效应，F＝64.30，P<0.05；两者交互作用，F＝41.49，P<0.05
创面完全愈合后2个月PRP＋VSD组患者较单纯VSD组瘢痕色素沉着更浅、厚度更低、柔软度好、肉眼看不到明显血管分布。PRP＋VSD组患者创面完全愈合后1、2个月VSS评分显著低于单纯VSD组(P<0.01)。见表5。
2组难愈性创面患者创面完全愈合后各时间点VSS评分比较
2组难愈性创面患者创面完全愈合后各时间点VSS评分比较
| 组别 | 例数 | 1个月 | 2个月 |
|---|---|---|---|
| 单纯VSD组 | 44 | 9.4±2.2 | 5.3±1.7 |
| PRP＋VSD组 | 43 | 7.8±2.1 | 3.9±1.9 |
| t值 | 3.307 | 3.637 | |
| P值 | 0.001 | <0.001 |
注：VSS为温哥华瘢痕量表，VSD为负压封闭引流，PRP为富血小板血浆；处理因素主效应，F＝60.27，P<0.05；时间因素主效应，F＝69.65，P<0.05；两者交互作用，F＝43.22，P<0.05
单纯VSD组患者中5例治疗过程中出现局部肉芽组织增生异常，3例出现局部疼痛加重，2例出现渗出增多的不良反应；PRP＋VSD组患者中仅3例出现渗出增多的情况。PRP＋VSD组患者治疗后不良反应发生率为7.0%，显著低于单纯VSD组的22.7%(χ2＝4.245，P<0.05)。
患者男，45岁，交通伤致左大腿挫裂在其他医院清创缝合1个月余，因创面不愈合至潍坊市益都中心医院烧伤整形外科行进一步治疗。入院时见左大腿从内上朝外下倒"L"形皮肤挫裂伤创面，容积为42 mL，创缘及下方皮肤及软组织坏死，第1次治疗前创面分泌物培养出金黄色葡萄球菌，VAS评分为7.0分。抽取90 mL自体静脉血，按Landesberg法制备PRP约18 mL，添加1.8 mL氯化钙凝血酶制备PRP凝胶。在神经阻滞麻醉下行清创后，采用PRP凝胶覆盖创面，凝胶厚度约2 mm，静置3 min后，同前行间歇式VSD治疗，负压值为-16 kPa，每隔7天更换1次自体PRP凝胶及负压引流材料。第1次治疗后7 d打开创面，见创面新鲜、清洁，创面分泌物细菌培养为阴性，创面愈合率达53%，更换PRP凝胶及VSD材料。第1次治疗后14 d创面愈合率达89%，创面基本闭合，VAS评分为1.6分，简单拉拢创面，再次用2 mL PRP凝胶覆盖创面，并联合VSD治疗。第1次治疗后21 d创面基本愈合，给予常规换药包扎。整个治疗过程中未发生不良反应。创面完全愈合后1、2个月VSS评分分别为6.3、4.1分。见图1。
创面修复中难愈性创面是当前面临的难题，加之老龄化社会的到来，糖尿病及各种慢性疾病越来越多，导致难愈性创面逐年增加[16]。国家卫生健康委员会2011年统计显示，住院患者中约有1.7%伴有糖尿病足、压疮、慢性皮肤创伤等难愈性创面[17]。据统计1%～2%的美国等发达国家人口中曾面临难愈性创面的困扰，美国在难愈性创面中的医疗费用支出高达250亿美元[18]。难愈性创面导致患者生活质量下降，不但身体承受痛苦，还面临巨大的经济及心理压力，给家庭及社会也带来沉重的负担。难愈性创面自身修复慢，病程较长，极易反复，而且难愈性创面反过来也会加重原发病，由此可见如何修复难愈性创面是当前面临的巨大挑战。难愈性创面主要有以下几个临床特点[19,20,21]：(1)严重创伤造成组织缺损。(2)创面伴有严重感染。(3)创面及周围微循环障碍。(4)伴有严重的基础疾病或自身营养状况差。难愈性创面长期不愈，造成创面肉芽组织老化，形成纤维板及生物膜，使各种生长因子表达减少，创面愈合过程进一步延缓，形成恶性循环，严重者可导致恶变。当前，难愈性创面的修复方案主要为常规换药、单纯负压治疗及皮片、皮瓣、肌瓣、肌皮瓣移植等，但都存在修复效果差、治疗时间长、对供区造成不可恢复损伤的不足，因此选择合适的修复方案是确保创面愈合的关键。
VSD技术为目前临床中较常见的创面修复方式。研究表明，VSD技术形成的机械牵拉力量能够使组织水肿减轻，血管通透性得到改善，促进创面局部血液循环，加快创面愈合速度，提高创面愈合率[22]。难愈性创面由于长时间炎症反应造成蛋白水解酶明显增多，加速创面及周围组织生长因子分解代谢，导致创面生长因子显著减少。而单纯VSD技术无法为创面提供生长因子及炎症细胞，存在抗感染性差，愈合时间延长，瘢痕增生明显等不足。
PRP为采用离心方式从全血中提取的血小板浓缩液，包含大量白细胞，如单核细胞、中性粒细胞及淋巴细胞等，可增强机体及创面的抗感染能力[23]。研究表明，PRP内含有基质细胞衍生因子1α、中性粒细胞激活蛋白2及IL-6等各种抑菌因子，能够有效抑制微生物活性[24]。血小板在激活后生成各种功能的生长因子，能够刺激创面周围组织生长，且从自体静脉血中提取的PRP内的各种生长因子种类及含量比例和自身血液一致，对软组织、骨组织等各种组织的生长及修复有更好的促进作用。PRP中的血小板能够发挥促凝血功能，刺激组织再生，从而促进创面愈合，且PRP中含有纤连蛋白、纤维蛋白及玻连蛋白这3类黏附因子[25]。组织修复过程中主要由纤维蛋白构建组织所依靠的三维结构，纤维蛋白可将白细胞及血小板包裹，避免其流失，为组织修复提供细胞爬行支架；纤连蛋白及玻连蛋白作为黏附因子，对生长因子起到辅助黏附作用。PRP活化后形成的各类生长因子能够促使Fb产生Ⅰ、Ⅲ型胶原，促进创面愈合。有研究者采用PRP联合VSD技术修复难愈性创面患者，通过VSD技术使创面分泌物明显减少，维持创面新鲜清洁的环境，并通过PRP发挥抗感染能力，从而加速创面愈合[26]。本研究结果表明，PRP＋VSD组患者第1次治疗后7、14 d创面分泌物细菌培养阳性率明显低于单纯VSD组，证实了PRP的抗感染作用。PRP＋VSD组患者第1次治疗后7、14、21 d创面愈合率明显高于单纯VSD组；创面完全愈合时间明显短于单纯VSD组；创面完全愈合后2个月PRP＋VSD组患者瘢痕色素沉着更浅、厚度更低，充分证实PRP促进创面愈合的作用。PRP＋VSD组患者由于自身炎症反应减少及创面愈合时间缩短，术后不良反应发生率降低，创面疼痛减轻。
PRP联合VSD技术修复难愈性创面的可行性：(1)PRP制备简单，来源方便。无菌环境中应用Landesberg法能够制备高效、稳定的PRP。PRP制备套装可以一次性从50 mL全血中提取多达10 mL的PRP，基本可以满足大部分难愈性创面的临床修复需要。同国外同类产品相比，国产制备套装不但价格低，而且一次性提取量大，回收血小板稳定，通过PRP制备套装内专用的PRP凝胶制备喷枪，可将PRP用于填充创面深部腔隙[27]。(2)采用PRP凝胶的填充方式，减少了PRP的用量，避免PRP被负压吸引吸出。(3)PRP为从患者自身静脉血中提取，不存在以往采用异体生长因子所面临的免疫排斥和疾病传染风险，不良反应发生率低[28]。
总之，自体PRP凝胶联合VSD技术能够有效促进难愈性创面肉芽组织的形成，创面愈合时间明显缩短，患者疼痛及缓解瘢痕增生减轻，无明显不良反应发生。PRP以凝胶的形式覆盖创面，有效避免了负压吸引造成的生长因子流失。采用的国产商业化标准PRP制备套装，操作简便，制备的PRP稳定性及提取量均有保证，临床修复效果较佳，值得推广。
所有作者均声明不存在利益冲突
