探讨应用分期修复策略修复骶尾部慢性放射性溃疡的临床效果。
采用回顾性队列研究方法。2010年1月—2020年 6月，北京积水潭医院收治骶尾部慢性放射性溃疡患者12例，其中男7例、女5例，年龄38~74岁。Ⅰ期手术彻底清创，清创后创面面积为8 cm×6 cm~22 cm×14 cm，术后行持续负压封闭引流（VSD）治疗。Ⅱ期根据患者的年龄、全身状况、血管情况以及创面部位、大小、深度制订个性化修复方案，采用臀上/下动脉穿支皮瓣修复6例，臀大肌肌皮瓣修复4例，背阔肌肌皮瓣带蒂转移修复1例，背阔肌肌皮瓣游离移植修复1例。皮瓣或肌皮瓣面积为10 cm×8 cm~25 cm×18 cm。9例患者供瓣区直接缝合，3例患者供瓣区则采用背部中厚皮覆盖。观察术后皮瓣或肌皮瓣成活情况、肿瘤复发情况以及随访时皮瓣或肌皮瓣外观、质地和创面愈合情况。
术后11例患者皮瓣或肌皮瓣成活；1例患者臀上动脉穿支皮瓣远端部分坏死，予以清创切除后，将皮瓣向远端推进。8例患者创面直接愈合；1例臀上动脉穿支皮瓣修复患者出现皮瓣下感染，1例臀上动脉穿支皮瓣修复患者皮瓣远端静脉充血，1例臀大肌肌皮瓣修复患者出现肌皮瓣下血肿，1例逆行背阔肌肌皮瓣修复患者出现切口渗液、裂开，经换药等处理后愈合。术后均未见肿瘤复发。出院后随访2~52个月，创面愈合良好，无感染复发；皮瓣或肌皮瓣质地柔软，外观良好；供瓣区愈合良好。
在Ⅰ期彻底清创、VSD治疗的基础上，Ⅱ期采用血运丰富的臀上/下动脉穿支皮瓣、臀大肌肌皮瓣或者游离/带蒂背阔肌肌皮瓣修复骶尾部慢性放射性溃疡创面，方法可靠，供区损伤小，治疗效果较佳。
放射治疗是癌症多学科治疗的一个重要组成部分，但放射治疗除具有一定治疗作用，还可能带来一些不良反应［1］，如组织破坏、血运破坏和细胞增殖抑制［2］。根据放射性损伤出现的时间，可将其分为急性期效应和晚期效应，前者可表现为皮炎、急性溃疡，后者可表现为创面长期不愈合，演变形成慢性溃疡［3, 4］。与化学治疗不同的是，放射治疗中的辐射剂量通常受晚期效应而非急性期效应的限制，晚期效应出现的时间从几个月到10余年不等，时间的不确定性导致这类研究很难进行，因此目前几乎没有前瞻性的研究来确定放射治疗过程中某一特定部位的耐受剂量［1］。目前放射治疗中的放射剂量是经验性的，无法特别精准，因此放射性损伤时有发生，除了常见的软组织放射性溃疡，放射性骨坏死也越来越多见。本研究团队收集了近年来骶尾部放射性溃疡的病历资料，采用分期治疗的方案，Ⅰ期行彻底清创和VSD治疗，Ⅱ期采用血运丰富的轴型穿支皮瓣、肌皮瓣、游离皮瓣覆盖创面，效果良好。
本回顾性队列研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。
2010年1月—2020年 6月，北京积水潭医院收治骶尾部放射性溃疡患者12例，其中男7例、女5例；年龄38~74岁，平均59.2岁。5例为结直肠癌术后，3例为骨盆骨肉瘤术后，2 例为骨盆软骨肉瘤术后，2例为骨巨细胞瘤术后。合并糖尿病5例、高血压3例、贫血4例、低蛋白血症7例，合并骶尾骨损伤5例、骶丛神经受累3例。放射治疗后出现溃疡的时间为2个月~16年。
围手术期控制血压、血糖，纠正贫血及低蛋白血症，改善全身基本情况。入院后行创面分泌物微生物培养，结果显示金黄色葡萄球菌5例（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌2例）、大肠埃希菌3例、铜绿假单胞菌3例、屎肠球菌2例，2例培养结果为阴性，并根据微生物培养结果指导抗生素使用。术前行CT或磁共振成像或X线检查，判断创面大小、深度、骶尾骨累及情况、骶丛神经受损情况；行动脉造影，检查血管通畅情况。所有患者均采用分期手术进行创面修复重建。
所有手术均在全身麻醉下进行，患者取俯卧位，术中去除溃疡周围的放射性瘢痕、坏死的皮肤、皮下组织、炎性肉芽、变性的肌肉及周围纤维化的组织以及死骨，直至组织表面有新鲜渗血。清理坏死骶骨时需注意骶神经受累情况，尽量保留骶神经完整性，尾骨受累者扩创时需注意不要损伤其深部的直肠。清创后创面面积为8 cm×6 cm~22 cm×14 cm。清创后行持续VSD治疗，负压值为-16.6~-13.3 kPa。5~7 d后打开创面敷料，若感染严重或坏死组织较多，则再次清创，更换VSD材料；若创面新鲜，无明显感染，则行皮瓣或肌皮瓣移植手术覆盖创面。
根据患者的年龄、全身状况、血管情况以及创面的部位、大小、深度制订个性化修复方案。对于年龄大、身体条件差、不能耐受长时间手术的患者及合并较大无效腔、组织需求量大的创面，优先选用臀大肌肌皮瓣；对于髂内血管通畅、不合并无效腔的创面，优先选用臀上/下动脉穿支皮瓣；对于缺损面积大，臀部组织或者血管条件不能满足修复需求的创面，选用背阔肌肌皮瓣。皮瓣或肌皮瓣面积为10 cm×8 cm~25 cm×18 cm。
采用臀上/下动脉穿支皮瓣修复6例。臀上动脉穿支多位于股骨大转子与髂后上棘连线的中上1/3处，臀下动脉穿支位于髂嵴后上方与坐骨结节外侧连线的中下1/3交界处。术前以多普勒超声血流探测仪探测穿支位置，根据创面大小及形状，以臀上/下动脉穿支为蒂设计皮瓣（臀上动脉穿支皮瓣5例、臀下动脉穿支皮瓣1例），切开皮瓣前缘或后缘，在深筋膜下寻找穿支，找到主要穿支之后分离穿支周围组织，使血管蒂能够无张力转移，皮瓣覆盖骶尾部创面。供瓣区直接缝合。
采用臀大肌肌皮瓣修复4例。根据创面大小及形状设计肌皮瓣，其供血动脉为臀上动脉穿支，位于股骨大转子与髂后上棘连线的中上1/3处，术前以多普勒超声血流探测仪探测穿支位置。术中先切开肌皮瓣上缘，找到臀大肌和臀中肌之间的疏松间隙并钝性分离，提起臀大肌可见臀上动脉穿支，将肌皮瓣向远侧分离，根据血管走行调整肌皮瓣切取位置，最后切开肌皮瓣内侧，将肌皮瓣转移至骶尾部覆盖创面。供瓣区直接缝合2例，取背部中厚皮游离移植2例。
背阔肌肌皮瓣游离/带蒂转移修复各1例。游离背阔肌肌皮瓣的供血动脉为胸背动脉，以腋窝下方2.5 cm水平线与背阔肌前缘后方2.5 cm垂直线的交叉点和骶髂关节上缘连线为轴线。首先切开肌皮瓣前缘，暴露背阔肌前缘后，在其下疏松结缔组织内找到胸背动脉，根据胸背动脉走行切取皮瓣。保留尽量长的胸背动脉，在其根部进行结扎。以臀下动脉为受区血管，将肌皮瓣游离移植覆盖骶尾部创面。供瓣区无法直接缝合，从对侧背部取中厚皮游离移植覆盖。逆行背阔肌肌皮瓣的供血动脉为腰动脉，以腰动脉穿出点与腋窝下方2.5 cm水平线与背阔肌前缘后方2.5 cm垂直线的交叉点的连线为轴线，在该轴线两侧设计肌皮瓣，逆行背阔肌肌皮瓣切取方法同游离背阔肌肌皮瓣，将肌皮瓣逆行转移至骶尾部受区。供瓣区直接缝合。
术后行病理检查，并进行全身抗感染治疗，静脉注射抗生素治疗1周。术后常规行抗凝、改善微循环治疗，用烤灯照射对皮瓣或肌皮瓣保温，室温保持在25~28 ℃。术后1周内密切观察皮瓣或肌皮瓣血运状况，术后2~3周拆线。
观察术后皮瓣或肌皮瓣成活情况、肿瘤复发情况及随访时皮瓣或肌皮瓣外观、质地和创面愈合情况。
术后11例患者皮瓣或肌皮瓣成活；1例患者臀上动脉穿支皮瓣远端部分坏死，切除坏死部分，将皮瓣修整后向远端推进，直接缝合。8例患者创面直接愈合；1例臀上动脉穿支皮瓣修复患者出现皮瓣下感染，经换药后愈合；1例臀上动脉穿支皮瓣修复患者皮瓣远端静脉充血，经换药后愈合；1例臀大肌肌皮瓣修复患者出现肌皮瓣下血肿，经清除血肿、引流后愈合；1例逆行背阔肌肌皮瓣修复患者出现切口渗液、裂开，经换药愈合。术后均未见肿瘤复发。出院后随访时间为2~52个月，平均18.6个月，创面愈合良好，无感染复发；皮瓣或肌皮瓣质地柔软，外观良好；供瓣区愈合良好。
例1 男，52岁，因骨盆软骨肉瘤行放射治疗，9年后出现骶尾部放射性溃疡，经外院保守换药效果欠佳转来北京积水潭医院。既往高血压病史3年。入院体格检查见骶尾部污秽创面，基底有较多坏死组织及异物附着，创面分泌物微生物培养结果显示为金黄色葡萄球菌，入院后CT检查显示骶骨、骶髂关节受累，双侧髂血管造影显示右侧髂内动脉迂曲，有假性动脉瘤，臀上、臀下动脉管径细，左侧髂内动脉闭塞。Ⅰ期行手术清创，清除放射性坏死的骶骨及髂骨，清创后创面面积为8 cm×6 cm，行持续VSD治疗，负压值为-16.6 kPa。5 d后打开VSD材料，见创面新鲜，无明显坏死组织，同前设计并切取右侧臀上动脉穿支皮瓣覆盖创面，皮瓣大小为15 cm×8 cm，供瓣区直接缝合。术后皮瓣存活良好，创面愈合良好。术后5个月随访，皮瓣质地柔软，外观良好，供皮区愈合好。见图1。
例2 男，57岁，因直肠癌放射治疗后13年出现骶尾部放射性溃疡，在当地医院换药1年余，创面逐渐增大，转来北京积水潭医院。既往有2型糖尿病病史，入院后注射胰岛素控制血糖。入院时体格检查见骶尾部溃疡创面，创面恶臭，伴有较多坏死组织，可见骶骨外露。创面周围皮肤质硬，活动性差，伴有色素沉着。动脉造影显示左侧及右侧髂内动脉及分支通畅。Ⅰ期彻底清创，清除创面坏死组织、脓性分泌物、异物及坏死的第4、5骶骨以及部分第3骶骨，切除质硬的周围皮肤及瘢痕组织。术中见骶神经已暴露，清创后创面面积为11 cm×9 cm，行VSD治疗，负压值为-13.3 kPa。7 d后打开VSD材料，见创面新鲜，设计左侧臀大肌肌皮瓣修复创面，肌皮瓣大小为14 cm×9 cm，供瓣区直接缝合。术后3个月随访，创面愈合良好，质地柔软，无感染复发。见图2。
例3 女，38岁，因骶骨巨细胞瘤行放射治疗，5年后出现骶尾部放射性溃疡，保守治疗2年，创面持续恶化，后至外院先后行左侧、右侧臀上动脉穿支皮瓣修复术，术后皮瓣出现坏死，收入北京积水潭医院。入院体格检查见双侧臀部陈旧手术瘢痕，骶尾部部分皮瓣呈黑色焦痂状，行彻底清创，去除坏死的皮瓣焦痂，清创后创面面积为10 cm×8 cm，行VSD治疗，负压值为-13.3 kPa。设计逆行背阔肌肌皮瓣修复骶尾部创面，肌皮瓣大小16 cm×10 cm。肌皮瓣分离后转移修复创面，供瓣区直接缝合。术后2个月随访，肌皮瓣愈合良好，质地柔软，无感染复发。见图3。
据报道，每10万人中新发癌症病例数为484例；2014年带瘤生存患者为1 450万例，预计到2024年该数字将达到1 900万，这其中有半数癌症患者将接受放射治疗，大约95%的患者因放射治疗而发生皮肤损伤［5］。放射性损伤的病理过程在照射后立即开始［1，6］，但迟发性放射性损伤往往发生在细胞周期比较长、代谢比较缓慢的组织中，如皮下组织、脂肪组织、肌肉等组织；其病理表现多样，通常包括纤维化、坏死、萎缩和血管损伤［1，7］，导致放射性溃疡不容易愈合。同时慢性放射性溃疡通常伴有剧烈疼痛、功能障碍，合并潜在癌变风险，患者病情一般比较长，慢性消耗严重，常伴有贫血和低蛋白血症［8］，严重影响患者的生活质量。因此，在进行修复之前，应常规给予全身营养支持，并纠正贫血、低蛋白血症，改善全身状况，以提高机体抗感染能力和组织修复能力，这是手术的先决条件。该组病例中，患者平均年龄59.2岁，术前合并症较多，入院后即予以全身营养支持；围手术期控制血压、血糖；对于中度及以上贫血患者，术前予以输血治疗，避免术中、术后出血较多，诱发其他疾病；对低蛋白血症患者予以补充白蛋白治疗。
慢性放射性损伤治疗原则如下［9］：（1）明确诊断。出现放射性溃疡时，必须行病理检查，以排除原发肿瘤复发和放射性损伤引起的继发性的鳞状细胞癌和肉瘤［10, 11, 12］。（2）彻底清创。彻底清除受累的皮肤、皮下组织、肌肉、骨组织［13］。（3）用血运丰富的轴型穿支皮瓣、肌皮瓣或游离皮瓣覆盖创面［14, 15］。
如前所述，放射性损伤组织及周围结构通常血供受损、纤维化明显，相比于其他类型的损伤，放射性损伤清创范围更为广泛，需要清除的不只是坏死的皮肤、皮下组织、肌肉及骨组织，还包括放射性溃疡周围的纤维化组织［16, 17］。通常情况下仅凭肉眼很难判断损伤的范围和深度，术前需要根据CT扫描或磁共振成像等辅助检查进行确定。根据经验，放射性损伤组织受损的范围比可视范围要大得多，清创需要更为激进、彻底，术中需要切除皮下纤维化组织和无明显渗血的皮肤组织，对于仅存在轻微颜色改变，但渗血活跃、质地尚软的皮肤可予以保留。坏死骨的清除尤为重要，术中需清除坏死的骶骨及尾骨组织，至骨面有新鲜出血，术中需注意避免损伤骶丛神经。如果受损骨组织去除不彻底，可能导致感染和放射性骨坏死的复发［18］。另外，广泛清创也有助于防止癌症复发［19］，清创之后可行VSD治疗，一方面增加局部血供，促进创面肉芽组织生长［20］；另一方面持续负压吸引能够去除病原微生物赖以生存的培养基，不利于形成细菌生物膜［21］，有助于控制感染［22］。同时，分期手术可缩短单次手术的时间，这对于身体条件差、不能耐受长时间手术的患者非常有意义。
放射性溃疡清创之后的创面需要用血运丰富的轴型皮瓣或者肌皮瓣进行覆盖，不宜采用局部皮瓣。一方面是局部皮瓣的组织来源于溃疡附近，但溃疡周围的组织本身血运会受到影响；另一方面是因为放射性溃疡周围的皮肤收缩性和弹性也比较差，皮瓣转移后张力较大，影响皮瓣成活。臀大肌肌皮瓣和臀部穿支皮瓣是常用的轴型组织瓣，前者解剖方便、组织量大、血供确切［23］，对于合并较大无效腔的创面，优先选用臀大肌肌皮瓣；后者不需要携带臀大肌，对供区损伤较小，且其抗感染能力不弱于臀大肌肌皮瓣［24］，适用于大部分创面的修复［25］。需要特别注意的是，由于放射治疗可能造成周围组织的广泛损伤，对于拟行臀部穿支皮瓣或者臀大肌肌皮瓣转移修复的患者，术前均须行动脉造影，明确髂内动脉通畅情况，排除髂血管受损可能造成的皮瓣血运不佳。
若放射性损伤组织受累范围广泛，彻底清创后骶尾部遗留的正常组织量比较小，以臀部为供区的方案比较受限，需要选择远位皮瓣进行修复。如采用背阔肌肌皮瓣带蒂逆行转移，以腰动脉为供血动脉，用来修复骶尾部创面［26, 27］。也可以采用游离背阔肌肌皮瓣修复骶尾部创面［28, 29］，患者术前须行动脉造影，检查臀上/下动脉通畅程度，是否可作为受区血管［30, 31］。对于臀上/下动脉不可用的病例，可取大隐静脉在股动脉、股静脉之间建立动静脉环作为受区血管［32］，也可采用以腕部血管作为受区血管，Ⅱ期断蒂的方式［33］。有研究者提出了一个独特的手术方案，即将横形腹直肌肌皮瓣切取后，经腹膜后隧道转移修复骶尾部创面［34］。该手术方案新颖，适用于骶尾部局部组织量不足的情况［35］，也无须行血管吻合，但该方法需要剖腹探查，还需要经腹膜后手术，且需要变换体位，技术要求高，手术创伤大，很难作为常规手术方案实施，但可作为极端条件下的备选方案。
综上，应用分期手术的方式修复骶尾部放射性溃疡，Ⅰ期彻底清创后行VSD治疗，Ⅱ期对患者的创面大小、深度进行全面评估，采用血运丰富的臀上/下动脉穿支皮瓣、臀大肌肌皮瓣或游离/带蒂背阔肌肌皮瓣覆盖创面，充分利用局部和远位条件，达到修复目的，可获得较佳的治疗效果。
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