很多原因可造成身体某一部分的毁损，损伤组织具有相应的某些特征。毁损部位的修复具有很多不确定性，其功能和外形也难以达到理想目标。近年来，毁损伤的修复取得了较明显的进步，但仍面临很多挑战。本文基于临床实践以及目前毁损伤的评估和修复进展，综合归纳毁损伤的成因及其临床特征、伤情评估和治疗抉择、修复措施与保肢风险，在毁损伤的定义和治疗策略优化等方面提出一些个人意见，供同道参考。
毁损伤是一种涉及身体某部位多种组织结构的严重损伤，治疗后均存在一定程度的功能障碍和外观改变，包括截肢或保肢在内的修复策略选择将明显影响患者愈后的生存质量。造成身体某一部分毁损伤的原因很多，不同致伤因素具有相应的组织损伤特征，其处理措施不一且相对复杂，各种毁损组织的修复也存在严峻挑战。近些年来，随着医学科学的发展，毁损伤的修复取得了较明显的进步，但在其处理决策的预估评判等方面仍存在诸多争议。目前肢体损伤的评分系统较多，但对伤情及预后的评估尚未达成共识，需要进一步优化；同时，可靠有效的保肢措施和创面的整形美容修复等外科技术也需要进一步完善。鉴于此，本文针对毁损伤的定义、成因和特征、临床评估和治疗抉择、修复措施与保肢风险、治疗进展及其策略优化作简要探讨，与同道商榷。
1985年Gregory等［1］将肢体毁损伤描述为肢体神经、血管、骨及其覆盖的软组织4个重要结构中有3个受到明显损伤且对肢体存活造成严重威胁，但目前尚缺乏毁损伤的准确定义。毁损伤多由高能量、高速度、强暴力的致伤因素造成，表现为大面积软组织缺损，伤口污染严重，血管、神经、肌肉严重损伤和粉碎性骨折等。笔者根据临床治疗体会，提出将累及眼、鼻、耳、口唇或颈等面颈部器官的深达肌肉或软骨且需大型组织瓣覆盖修复的面颈部损伤，躯干较大范围缺损并伤及胸腹体腔和其中内脏且修复困难者，以及累及泌尿生殖器官或肛门且难以修复的会阴部损伤归于毁损伤。
随着我国城镇化建设和机械化生产的推广以及交通运输业的发展，作业性工伤以及交通事故伤均日渐增多，毁损性外伤逐渐增加；同时，由于我国人口逐步老龄化和生活中防范意识薄弱，意外深度烧伤、冻伤等事件也频繁发生。笔者将毁损伤的致伤原因及其特征粗略地归纳如下。
（1）因疲劳驾驶、超速行驶等违反交通规则或疏忽大意所致的交通伤，事故中常出现车辆对撞、撞物或伤及路人，患者以碾轧伤、挤压伤、切割伤和撕脱伤等为特征，常伴多处粉碎性骨折及颅脑、胸腹部外伤，严重时伤口出血或内出血量大，易发生休克等严重并发症，危及生命。（2）因操作失误或麻痹大意被运转机器损伤的机械伤，常造成患者身体的某个部分被切割、挤压、绞轧和/或撕裂，多发于肢体，有时患肢被离断或难以取出，伤口污染一般较严重。运转机器温度高时，还可形成热压伤。（3）因重物坠落或移动造成患者受到撞击或压砸的重物伤，多见于肢体，特别是手足，也可发生于躯干等部位，常伴粉碎性骨折，如地震掩埋等广泛挤压时易造成骨筋膜室综合征和挤压综合征等并发症。（4）易燃易爆物品意外爆炸、爆破作业时操作不当以及火器爆炸所致的爆炸伤，爆炸伤属高能量创伤，一般距离爆炸物越近损伤越严重，除组织毁损外还可能合并爆震伤。（5）因跌落引起的跌落伤，多出现肢体粉碎性骨折、脊柱骨折、脊髓损伤或骨盆骨折等，有时伴颅脑、胸腹部外伤，内脏损伤严重时可危及生命。（6）动物咬伤，除存在大块皮肤软组织损伤外，血管神经有时也损伤严重，可伴发肢体粉碎性骨折，创面易发生严重感染。（7）武器伤，多见于枪伤，尤其是大口径手枪造成的创伤。创面容易出现严重感染，特别是厌氧菌感染，若出血严重则可危及生命。
（1）电流通过人体产生大量热能及电穿孔和电化学反应导致的细胞膜破坏而形成的严重电烧伤，一般有“入口”和“出口”，多为Ⅲ度烧伤，呈现“口小、底大、外浅、内深”的特点，高压电烧伤有时还出现“多发性”“节段性”“跳跃性”特征，常导致深部组织受累或隐匿的内脏损伤［2, 3］。（2）高温钢水等引起的烧伤，常深达肌肉、肌腱、血管、神经、骨与关节，甚至内脏，形成毁损性烧伤。（3）某些化学物质可使人体组织凝固坏死和溶脂脱水，或侵入吸收导致进行性局部损害或全身性中毒，其中的局部损伤有时累及肌肉、肌腱、血管、神经、骨与关节等深部组织结构。
因冰点以下低温使细胞内部形成冰晶、微血管闭塞和复温冻融后的再灌注引起的损伤，多发生在严寒季节、高海拔地区或雪崩、暴风雪等灾害状况下，Ⅳ度冻伤深达肌肉、骨骼，可导致肢体坏死。
肿瘤和感染性疾病也常导致毁损性创面。术后，患者相应组织缺损、多种结构被破坏，重建修复极其困难，甚至有时需要截肢。从组织破坏、医疗抉择和愈后效果等多方面来讲，其与毁损伤有诸多相似或共同点，也可归纳于毁损伤范畴。
毁损伤患者与其他患者的初始评估区别不大，要注意避免被皮外伤的表象所迷惑，进行系统评估，以便及时发现和处理更严重的损伤及其并发症，如胸腹出血、颅脑损伤或其他致命伤。损伤评分分为院前评分和院内评分，前者主要有院前指数和创伤指数，后者有简明损伤定级和损伤严重度评分等。由于身体结构复杂，以下仅针对几个重要部位或器官的临床评估进行简要介绍。
头面颈毁损伤可导致大量出血和气道损伤，危及生命，必须立即迅速处置。颈椎、眼球、颅底、颈动脉和大脑的相关损伤需仔细评估和处理。眼睛是人们感知大千世界的重要器官，也是心灵的窗口，毁损后可能导致失明。Kuhn等［4］利用美国和匈牙利眼损伤数据库，研究建立了眼外伤评分（OTS）系统；Brundridge等［5］指出视网膜脱离、传入性瞳孔缺损、眼球穿孔破裂是患者眼球摘除术的显著危险因素，OTS有助于预测眼球损伤后是否需要摘除。
胸腹外伤容易导致内脏严重损伤，危及生命。腹部爆炸伤占战伤的近11%，多平面CT评估腹部损伤非常重要；Fischer等［6］建立了基于笛卡尔坐标的定位方案，用来评估爆炸和弹道损伤，该方案可快速地检测导弹束及其路径造成的损伤，更精确地描绘损伤轨迹和定位异物碎片，预估相关组织和血管损伤。另外，临床上盆腔内或腹膜后的大血管损伤致死率较高，也需要尽早诊断、及时处理。
肢体毁损伤主要包括血管、神经、软组织和骨关节等损伤。为了试图量化毁损伤的严重程度，为挽救肢体还是截肢的医疗抉择建立共识/指南，几个术前评分系统已经相继建立，大多评分系统主要针对骨折、软组织缺损以及血管、神经和肌腱的损伤。目前国际上较为常用的损伤评分有预测性挽救指数，毁损肢体严重程度评分（MESS），保肢指数以及神经损伤、缺血、软组织损伤、骨骼损伤、休克和患者年龄评分等，各种评分考虑的主要因素及其权重和赋值有些差异，见表1。MESS因其简单、信息容易获得、特异性较高，常被手术医师作为截肢评分标准；适当使用这些评分可为临床决策提供参考，但不应作为确定决策的主要依据［1］。
4种损伤严重程度评分一览表
4种损伤严重程度评分一览表
| 项目 | 预测性挽救指数 | MESS | 保肢指数 | NISSSA |
|---|---|---|---|---|
| 年龄 | — | + | — | + |
| 休克 | — | + | — | + |
| 缺血时间 | + | + | + | + |
| 骨损伤 | + | — | + | — |
| 肌肉损伤 | + | — | + | — |
| 皮肤损伤 | — | — | + | — |
| 神经损伤 | — | — | + | + |
| 深静脉损伤 | — | — | + | — |
| 骨骼/软组织损伤 | — | + | — | + |
| 创面污染 | — | — | — | + |
| 治疗时间 | + | — | — | — |
| 截肢阈值 | >8 | >7 | >6 | >11 |
注：MESS为毁损肢体严重程度评分，NISSSA为神经损伤、缺血、软组织损伤、骨骼损伤、休克和患者年龄评分；“—”表示无此项；“+”表示评分纳入变量；表中数据为相应评分值
肢体毁损伤有2种治疗抉择： 截肢和挽救性重建。决策过程中需要多学科协作及系统考虑整体和肢体局部的因素［7］。既要权衡患者年龄、高能量损伤程度和持续的低血压等全身性因素，也要重视诸多局部因素，包括热缺血时间、主干血管缺损及其修复可能性和效果、可靠的血管吻合部位、重要神经损伤情况、粉碎性骨折的复杂程度、皮肤软组织缺损的范围和部位、广泛软组织损伤坏死或并发严重感染情况以及骨筋膜室综合征导致的肌肉坏死等情况。尽管使用评分系统在某种程度上可帮助指导抉择和预测结果，但最终是重建还是截肢仍然取决于手术的判断和外科医师的经验。
随着医学科学的不断进步，患肢血运重建的早期实施，骨科固定器材的开发应用，现代显微外科技术的推广以及骨关节和软组织重建的创新发展， 越来越多的毁损创面在早期得到了有效覆盖，濒临截肢的毁损患肢也得以挽救。为了确定高质量的处理方案来指导肢体毁损伤的救治，2012年美国西部创伤协会关键决策委员会基于专家观点和已有的观察性研究，制订了成人肢体毁损伤的处理流程指南［8］。该指南提出几乎所有用于指导治疗肢体毁损伤的评分系统都没有被证明是有效的；对于血流动力学不稳定、初次复苏后仍无反应的患者，应进行手术探查处理；病情稳定的患者应该接受逐步的血管和神经系统评估；患者进入手术室后全面综合评估有助于预测合适的肢体挽救策略；不适合保肢的患者应早期进行截肢；同时，应尽力尝试保留患肢。该指南为临床救治毁损肢体提供了一个基本框架，可结合患者的具体病情和医疗机构的实际情况灵活运用。
毁损伤的创面处理一定要坚持“损伤控制外科”和“生命重于肢体”的理念，认真考虑整体情况和其他伴随的损伤，避免因尝试保肢而将患者的生命置于危险之中，并根据患者病情制订不同的治疗方案［9］。在复杂多发、伤情严重的情况下，肝损伤采取快速有效的肝周填塞的外科损伤控制处理显得尤为重要［10］。毁损创面宜采用切开减张术、早期清创术、血运重建术、神经吻合术、肌腱缝合术、骨折固定术、负压创面治疗以及适宜的皮瓣或肌皮瓣移植修复，恢复受损组织的完整性，使创面感染概率降至最低，为局部重建并达到其形态与功能恢复奠定良好的基础。
保肢治疗是一项系统、长期的过程，对医师也是一种挑战，早期依靠显微技术保留患肢，后期依靠功能训练及手术改善功能，术后还面临顽固性疼痛、骨髓炎、关节畸形等并发症。患肢的每一步评估和治疗都相当重要［11］，包括组织清创、抗生素应用、创面灌洗引流、骨骼固定、血管重建、神经修复和软组织覆盖等。因为在患肢挽救、手术时机和重建方案的决策上存在许多不确定性并伴随风险，所以保肢可能失败，主要原因为：肢体血运重建失败，创面严重感染，皮瓣修复失败，后期严重并发症。保肢失败后的截肢确实令人无法接受，不仅导致患者身心创伤甚至引起医疗纠纷，还浪费了较多的医疗资源。术前需对伤情及预后进行充分评估，坚持“损伤控制”“全力保肢”理念的同时，详细进行医患沟通，建立可靠的医患关系。
近年来，在全面评估伤情的基础上，将整形美容理念和手段“前移”，积极进行毁损性创面早期处理，不断开拓修复新技术或改进、巧妙联合使用传统修复方法，尽可能使病损部位组织器官的解剖结构与功能均恢复到伤前状态［12］。及时的肢体血运重建［13］，可靠的骨折外固定，有效的负压创面治疗［14］，供求同重的手足显微修复［15, 16, 17, 18, 19］，以及游离皮瓣移植桥接血管和多个组织瓣组合移植既桥接肢体主干血管又修复大范围的皮肤软组织缺损［13，20, 21, 22, 23, 24, 25］，使得毁损肢体可以初步达到“伤而不残、残而不废”的治疗目标。当然，患肢外形不满意和功能恢复差的情况也时有发生，主要与肌肉组织损伤及其神经支配修复效果等有关。
面部五官具有复杂的“立体结构”，理想的修复目标应该是“浅度损伤无痕、深度损伤无疤、面部特征不改、五官功能不变”，而事实上难以实现功能和外形的理想修复，常常出现五官变形、特征性结构功能异常甚至丧失。面部毁损修复难度相当大、整复过程很复杂［12，26］，单纯应用皮瓣移植难以达到修复目标，需认真评估毁损伤情并按照整形美容手术原则与方法，精心周密地设计手术方案，必要时分步多次进行重建，才能取得较好的修复效果，如预制扩张皮瓣等。此外，计算机辅助设计和三维打印技术已逐步应用于毁损器官的修复和重建［27］，异体复合组织移植重建修复亦得到临床尝试［28］，膺复材料和纹饰技术对伤后功能和外貌的恢复也大有裨益。
MESS使用至今已有30年，血管、创伤、骨科和皮瓣外科的进展使这个评分显得有些过时［29］。Bolourani等［30］通过使用全美住院患者数据库，开发了1个基于机器学习的创伤后截肢的预测模型，取得较好的评估预测效果，可帮助识别具有截肢高风险的下肢毁损患者，以指导临床进行针对性的干预。当然，肢体重要血管损伤后成功的血运重建是挽救肢体的关键，但术前决策时对术后结果是不确定的。Perkins等［31］利用美国军人在伊拉克和阿富汗战争中下肢毁损伤员数据，建立基于10个预测因子的贝叶斯网络模型来预测血运重建效果，又用英国军队伤员数据进行测试校正，并比较它与MESS的预测效能，结果显示该模型具有良好的预测效能，可以较准确地预测创面初诊时肢体血运重建的结果，量化个体患者的血管重建失败的风险，其预测效果显著优于MESS。这些利用病例大数据结合人工智能分析研究出的成果，无疑将对临床工作产生影响，并可望嵌入电子病历系统、自动获取患者信息、实时评估、高效决策，为临床治疗策略的进一步优化提供参考。
但是，目前国内缺乏毁损伤数据库，明显阻碍了国内毁损伤救治方案的优化与共识标准的讨论和完善，Lu等［32］早几年就在呼吁肢体损伤标准化病历资料的建立及其数据库的建设和共享，希望在不久的将来，可利用国内本土的数据库进行损伤分析探讨和策略优化，为那些不幸的毁损伤患者和创面患者带来福音。
作者声明不存在利益冲突
