探讨点阵二氧化碳激光治疗挛缩性瘢痕的临床疗效。
采用回顾性自身前后对照研究方法。2016年12月—2021年4月，上海交通大学医学院附属第九人民医院收治16例伴有造成关节功能障碍的挛缩性瘢痕患者，其中男7例、女9例，年龄3~49岁。对18处关节瘢痕进行点阵二氧化碳激光治疗，每2~3个月1次，直至受累关节恢复正常活动范围或者疗效达到瓶颈。记录每例患者治疗次数；首次治疗前和末次治疗后6个月，测量每例患者受累关节活动度并计算差值，采用温哥华瘢痕量表（VSS）评估每例患者瘢痕情况；于6例患者各1处关节瘢痕的1次治疗（共6次治疗）中，记录当次治疗前、治疗后即刻及治疗后第1次随访时受累关节活动度并计算治疗后2个时间点与治疗前的差值；记录治疗区域治疗后不良反应发生情况；末次随访时，采用自制问卷调查患者治疗间隙和随访期间功能锻炼执行情况和其他瘢痕治疗手段使用情况。对数据进行Wilcoxon秩和检验。
本组16例患者18处关节瘢痕接受了2（1，3）次点阵二氧化碳激光治疗；末次治疗后6个月受累关节活动度为56.5（39.0，128.8）°，明显高于首次治疗前的38.4（22.9，116.3）°（Z=-3.724，P<0.01），改善了17.4（8.0，24.1）°；末次治疗后6个月瘢痕VSS评分中的血管分布、柔软度、厚度评分及总分均明显低于首次治疗前（Z=-2.989、-3.762、-2.814、-3.739，P<0.01），其中柔软度改善最为明显。在6次治疗中，当次治疗后即刻、治疗后（2.5±0.6）个月第1次随访时受累关节活动度分别为156.2（148.0，164.2）°、160.2（156.7，166.4）°，均较治疗前的151.4（145.7，155.3）°明显增加（Z=-2.201、-2.201，P<0.05），分别改善了9.1（4.4，13.0）°、13.1（8.0，15.7）°。本组患者治疗区域治疗后均未观察到水疱、感染、增生性瘢痕形成等不良反应。多数患者在治疗间隙和随访期间进行过功能锻炼，使用过压力衣/套、硅酮药物和支具。
点阵二氧化碳激光能够软化瘢痕，增加相关受累关节的活动范围，适用于轻度挛缩性瘢痕的临床治疗。
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位于关节部位的挛缩性瘢痕经常会引起关节的活动度受限，给患者的日常生活带来不便，是整形外科临床上最常见的疾病之一。治疗挛缩性瘢痕的手段有很多［1, 2, 3, 4, 5］。严重的挛缩需要行皮瓣或者皮片移植手术来补充软组织的缺损，轻至中度的挛缩病例中通常考虑改形或移植皮片；功能锻炼在早期可能增加受累关节活动度，但是瘢痕成熟之后能取得的改善非常有限［6］。近年来，越来越多疾病的治疗开始采用微创的手段，而遗憾的是挛缩性瘢痕常常只能使用开放性手术，并且经常会造成供区损伤。
在过去10年中，剥脱性点阵激光，特别是点阵二氧化碳激光在瘢痕治疗中的应用越来越普及［7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19］。本课题组在临床工作中观察到点阵二氧化碳激光干预挛缩性瘢痕后，相关受累关节的活动度出现明显改善。但是点阵二氧化碳激光能够改善多大程度的挛缩目前还是未知的，这给临床医师在选择治疗方式时带来一定困惑，并限制了该疗法的应用。本文的目标是使用客观的评价手段研究点阵二氧化碳激光对于挛缩性瘢痕最大的松解效力，为未来的临床应用提供参考。
本回顾性自身前后对照研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则；患者签署知情同意书，同意在不泄露身份信息的情况下对其病历资料进行学术研究。
纳入标准：年龄、性别不限，伴有导致关节功能障碍的挛缩性瘢痕并且接受了点阵二氧化碳激光治疗的患者。排除标准：肌腱和骨骼因素所导致的活动受限；受累关节的活动范围不足正常活动范围的50%；瘢痕疙瘩病史的患者；瘢痕未进入消退或稳定期，有严重充血、伴明显瘙痒并持续增厚；激光治疗开始后至随访期结束前，受累关节部位瘢痕接受了手术治疗。
2016年12月—2021年4月，上海交通大学医学院附属第九人民医院收治的16例伴有造成关节功能障碍的挛缩性瘢痕患者符合入选标准，纳入本研究。患者中男7例、女9例；年龄3~49岁，平均27.5岁；瘢痕厚度（0.47±0.23）cm。共18处导致关节受限的瘢痕，其中15处为烧伤后瘢痕，3处为其他外伤后瘢痕；原发烧伤与其他外伤治疗中，6处换药愈合，2处皮肤撕脱再植，2处行拉网皮片移植，8处行中厚皮片移植。18处受限关节包括5处腕背瘢痕导致的腕关节屈曲受限、1处足背瘢痕导致的跖趾关节伸直受限、1处肘关节屈侧瘢痕导致的肘关节伸直受限、7处掌背瘢痕导致的掌指关节屈曲受限、2处指背瘢痕导致的指间关节屈曲受限、2处指腹瘢痕导致的指间关节伸直受限。首次激光治疗距离受伤时间为1.00（0.75，2.00）年。
该组病例中局部麻醉和全身麻醉均有使用。如患者需治疗的面积过大，或者年龄太小无法配合局部麻醉治疗，或者有其他修复手术与激光治疗同期开展，则选择全身麻醉下治疗。对于局部麻醉治疗的患者，治疗前1 h给予复方利多卡因乳膏（每克乳膏中含利多卡因25 mg，同方药业集团有限公司）外敷治疗区域。
使用Ultrapulse Encore型点阵二氧化碳激光治疗仪（美国科医人医疗激光公司）或者CO2RE型酷逸点阵二氧化碳激光治疗仪［赛诺龙（北京）医疗科技有限公司］进行点阵二氧化碳激光治疗，根据下列步骤决定治疗参数：（1）B超检测瘢痕厚度。使用B超测量位于关节中点的瘢痕厚度，作为治疗参照。（2）参照穿透深度和能量等参数对照表（数据源于设备供应商或者已发表文献）选取能量（表1），使激光能量能够穿透超过瘢痕厚度的1/2。由于片状瘢痕的厚度在不同位置可能不完全一样，医师在治疗过程中使用触诊将目标区域厚度与已测量的参照点厚度比较并调整能量，在特定能量下选择固定的3%~5%覆盖率（表1）。每2~3个月治疗1次，直到受累关节达到正常活动范围或者疗效达到瓶颈。每次治疗中仅使用1种点阵二氧化碳激光治疗仪。
2种点阵二氧化碳激光治疗仪参数选择与对应穿透深度
2种点阵二氧化碳激光治疗仪参数选择与对应穿透深度
| 仪器名称 | 模式 | 能量（mJ） | 覆盖率 （%） | 穿透深度（μm） |
|---|---|---|---|---|
Ultrapulse Encore型 点阵二氧化碳 激光治疗仪 | Deep FX | 10 | 5 | 300 |
| Deep FX | 20 | 5 | 600 | |
| Deep FX | 30 | 5 | 900 | |
| Deep FX | 40 | 5 | 1 200 | |
| Deep FX | 50 | 5 | 1 500 | |
| SCAAR FX | 60 | 3 | 1 800 | |
| SCAAR FX | 80 | 3 | 2 300 | |
| SCAAR FX | 100 | 3 | 2 750 | |
| SCAAR FX | 130 | 3 | 3 150 | |
| SCAAR FX | 150 | 3 | 3 500 | |
CO2RE型酷逸点阵 二氧化碳激光 治疗仪 | Deep | 80 | 5 | 900 |
注：数据来源为美国科医人医疗激光公司和文献[20]
激光治疗区域治疗后需避水7 d，其间外用医用几丁糖敷料（长沙海润生物技术有限公司）。建议患者在痂皮脱落后行康复锻炼，屈伸相关关节10次1组，早晚各3组。
记录每例患者治疗次数。
首次治疗前和末次治疗后6个月，测量每例患者受累关节活动度并计算差值，测量方法如下：（1）采用佳能EOS700D相机（日本佳能公司）拍摄受累关节处于主动最大活动角度的标准化照片（指间关节伸直受限的病例除外，其治疗前测量使用被动最大活动角度，治疗后使用主动最大活动角度）。拍摄前不进行任何功能锻炼，相机与关节保持垂直位置。（2）使用Photoshop CS6（美国Adobe系统公司）对关节活动角度进行测量，测量中以关节中点为角的顶点，以关节的长骨为角的边。所有测量由一位独立的经过关节活动度测量培训的临床研究助理完成。
另在6例患者1处关节瘢痕的1次治疗（共6次治疗）中，同前测量当次治疗前、治疗后即刻及治疗后第1次随访时受累关节活动度并计算治疗后2个时间点与治疗前的差值。
首次治疗前和末次治疗后6个月，由患者采用VSS对自身瘢痕的色泽、血管分布、柔软度和厚度进行主观评价。
记录治疗区域治疗后不良反应发生情况，如是否出现水疱、感染或者增生性瘢痕等。
末次随访时，采用自制问卷调查患者在治疗间隙和随访期间功能锻炼的执行情况以及其他瘢痕治疗手段使用情况，包括硅酮药物、压力衣/套和支具等的使用情况。
采用SPSS 26.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料数据以表示；不符合正态分布的计量资料数据以M（P25，P75）表示，行Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
本组16例患者18处关节瘢痕接受了2（1，3）次点阵二氧化碳激光治疗。
本组16例患者18处关节瘢痕末次治疗后6个月受累关节活动度为56.5（39.0，128.8）°，较首次治疗前的38.4（22.9，116.3）°明显增加（Z=-3.724，P<0.001），改善了17.4（8.0，24.1）°。
在6次治疗的治疗后即刻、治疗后（2.5±0.6）个月第1次随访时受累关节活动度分别为156.2（148.0，164.2）°、160.2（156.7，166.4）°，均较治疗前的151.4（145.7，155.3）°明显增加（Z=-2.201、-2.201，P=0.028、0.028），分别改善了9.1（4.4，13.0）°、13.1（8.0，15.7）°。
本组16例患者18处关节瘢痕末次治疗后6个月瘢痕VSS评分中的血管分布、柔软度、厚度及总分均明显低于首次治疗前（P<0.01），瘢痕最显著的改善出现在柔软度维度；色泽未见明显改变（P>0.05）。见表2。
16例挛缩性瘢痕患者18处关节瘢痕点阵二氧化碳激光治疗前后温哥华瘢痕量表评分[分，M（P25，P75）]
16例挛缩性瘢痕患者18处关节瘢痕点阵二氧化碳激光治疗前后温哥华瘢痕量表评分[分，M（P25，P75）]
| 项目与总分 | 首次治疗前 | 末次治疗后6个月 | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 色泽 | 2.0（1.0，2.0） | 1.5（1.0，2.0） | -1.342 | 0.180 |
| 血管分布 | 3.0（2.0，4.0） | 1.0（0.3，2.0） | -2.989 | 0.003 |
| 柔软度 | 4.0（4.0，5.0） | 1.0（0，2.0） | -3.762 | <0.001 |
| 厚度 | 3.0（2.0，3.0） | 2.0（1.3，2.0） | -2.814 | 0.005 |
| 总分 | 11.5（10.0，13.0） | 5.0（4.3，6.0） | -3.739 | <0.001 |
本组患者治疗区域治疗后均未观察到水疱、感染、增生性瘢痕形成等不良反应。
本组患者对功能锻炼的执行和其他瘢痕治疗手段的使用频率不尽相同，多数患者在治疗间隙和随访期间进行过功能锻炼，使用过压力衣/套、硅酮药物和支具。见表3。
16例挛缩性瘢痕患者点阵二氧化碳激光治疗间隙和随访期间功能锻炼及其他瘢痕治疗手段的使用情况（例）
16例挛缩性瘢痕患者点阵二氧化碳激光治疗间隙和随访期间功能锻炼及其他瘢痕治疗手段的使用情况（例）
| 项目 | 持续 | 大部分时间 | 少于一半时间 | 从未 |
|---|---|---|---|---|
| 功能锻炼 | 9 | 1 | 5 | 1 |
| 硅酮药物 | 10 | 2 | 4 | 0 |
| 压力衣/套 | 5 | 1 | 8 | 2 |
| 支具 | 2 | 1 | 4 | 9 |
例1 男，21岁，右前臂深Ⅱ度烧伤行皮片移植后1年，前臂和手背片状挛缩性瘢痕，腕关节屈曲功能受限，行二氧化碳点阵激光治疗。首次治疗前腕关节屈曲活动度23.7°；VSS总分为9分，其中色泽2分、血管分布1分、柔软度4分、厚度2分。治疗3次后6个月，前臂瘢痕较前平软，腕关节屈曲活动度增加至45.3°，改善了21.6°；VSS总分为6分，其中色泽2分、血管分布1分、柔软度2分、厚度1分；治疗后未见明显不良反应；在治疗间隙及随访期间，大部分时间内进行了功能锻炼，少于一半时间内使用了硅酮药物，持续进行压力衣治疗，从未佩戴支具。见图1。
例2 男，3岁，跑步机压伤中指及无名指指腹，换药至愈合后6个月余，中指瘢痕挛缩致指间关节伸直受限，行点阵二氧化碳激光治疗。首次治疗前右手中指指间关节伸直受限，远侧指间关节活动度154.3°；VSS总分为9分，其中色泽1分、血管分布1分、柔软度5分、厚度2分。治疗1次后6个月，指腹瘢痕较前平软，远侧指间关节活动度增加至177.5°，改善了23.2°；VSS总分为4分，其中色泽1分、血管分布1分、柔软度1分、厚度1分；治疗后未见明显不良反应；在治疗间隙和随访期间，大部分时间内进行了功能锻炼，持续使用了硅酮药物，大部分时间进行了压力套治疗，少于一半时间内佩戴了支具。见图2。
挛缩性瘢痕的传统治疗手段包括保守治疗（康复锻炼、外用药物、压迫治疗以及支具）、改形手术、皮片或者皮瓣移植手术，这些治疗手段对挛缩性瘢痕的松解效率也以上述顺序递增。越严重的挛缩通常也需要越复杂和困难的治疗方式来应对。Krakowski等［14］在2014年报道采用剥脱性点阵激光治疗2例患者挛缩性瘢痕，治疗前受累关节存在5°活动限制，治疗1次后受累关节恢复了正常活动范围。本课题组通过对更多病例的回顾性研究，在点阵二氧化碳激光的挛缩性瘢痕松解效率方面获得了更具体的数据。本研究结果提示，点阵二氧化碳激光治疗挛缩性瘢痕可以使受累关节活动度获得17.4（8.0，24.1）°的改善，提示点阵二氧化碳激光适用于轻度挛缩性瘢痕。
在点阵二氧化碳激光对挛缩性瘢痕的治疗中，本课题组观察到受累关节活动度的改善或者瘢痕的松解是分以下2个阶段发生的：（1）治疗后即刻，此时可以观察到部分关节活动度的改善。已发表的病理研究显示点阵二氧化碳激光在瘢痕内留下多个气化灶和热凝固带［21, 22, 23, 24］，治疗后即刻的活动度改善可能与气化灶直接打断了瘢痕条索有关。治疗医师如在治疗过程中将关节置于被动最大活动度，可以在激光覆盖瘢痕的过程中感受到瘢痕的松解，与手术刀松解瘢痕时能感受到的松解相似，只是更加轻微。在本组病例的6次治疗中，本课题组记录到治疗后即刻受累关节出现9.1（4.4，13.0）°活动度改善，提示治疗后即刻即可发生一定程度的瘢痕松解。（2）治疗后2~3个月，大部分的功能改善在此阶段内发生。既往研究显示，在点阵二氧化碳激光的局灶性热作用刺激下，瘢痕内的胶原密度降低并且排列更加整齐，使瘢痕柔软度增加［24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34］。本组患者在VSS评分中柔软度评分的显著改善也证明了这种软化作用。在本组病例的6次治疗中，这些患者受累关节治疗后2~3个月随访时活动度改善增加至13.1（8.0，15.7）°，较治疗后即刻有所提升。该结果提示在瘢痕柔软度/弹性增强后，点阵二氧化碳激光治疗使受累关节活动度取得了进一步改善。
点阵二氧化碳激光软化瘢痕的具体机制目前仍不是非常清楚，干预后瘢痕内分子水平的活动和改变与组织病理研究中观察到的胶原重塑的结果相一致［24，31，35］。简单归纳如下：在治疗后48 h内，标志着胶原分解的基质金属蛋白酶1水平出现上调［35］；治疗后的炎症过程很短暂，表现为IL-6、单核细胞趋化蛋白-1水平和巨噬细胞数量在24 h上升，但是在96~168 h后回落至基线水平［24］；基质重塑相关的因子如TGF-β1、TGF-β3、Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原的基因表达水平在干预后168 h仍然处于升高状态［24］。Ozog等［25］在其研究中提出，点阵二氧化碳激光治疗瘢痕的作用机制可能与激光创造了一个无张力的微环境，随之诱导了非增生性愈合有关。
基于本研究，本课题组认为点阵二氧化碳激光治疗的理想适应证如下：（1）轻度瘢痕挛缩患者。因激光治疗后损伤小、恢复快、没有供区损伤，这些患者通常乐于尝试。（2）大面积烧伤患者。因为这些患者通常存在多个关节挛缩，需要于多期全身麻醉下手术逐步松解主要关节。既往在这种情况下相对次要的关节只能进行康复锻炼或者等待以后的手术治疗。而现在，在同一次全身麻醉中，可以同时对那些相对次要的挛缩关节进行点阵二氧化碳激光治疗，最终使患者获得更加全面和快速的改善，增强患者对康复治疗的信心。然而，本课题组也观察到存在明显组织量缺损、所处张力环境过高且未稳定的、表面反复溃疡不愈合的挛缩性瘢痕，即使功能受限不严重，对光电治疗的反应一般也较差，采用点阵二氧化碳激光治疗这类瘢痕时应密切观察疗效，必要时变化治疗方案进行手术治疗。
2014年《JAMA Dermatology》发表的剥脱性点阵激光治疗瘢痕的共识提到，激光剥脱深度对于疗效的影响是一个有待研究的问题［36］。浅层（少于瘢痕全层厚度的1/2）、深层（大于瘢痕全层厚度的1/2）还是全层穿透能够获得更好的效果，这个问题需要更多的研究数据来回答。本研究为这个议题提供了一些客观数据参考：在使激光能量穿透超过瘢痕全层厚度的1/2时，瘢痕可以获得前述的质地改善以及相关功能改善。一项2020年发表的点阵二氧化碳激光治疗瘢痕的回顾性研究报道指出，穿透不深于瘢痕全层厚度75%的相应能量设定能够使瘢痕各方面评分取得改善［37］。该结果同样提示剥脱深度和疗效存在一定关联，是治疗过程中应考虑并控制的因素。参照瘢痕治疗相关共识，剥脱性点阵激光的覆盖率应随着能量的提高而下降，以减少对表皮的损伤并避免过度热刺激［36，38］。本治疗方案中，选择Ultrapulse Encore型点阵二氧化碳激光治疗仪的≥60 mJ的能量时，匹配3%的覆盖率，其余更低的能量则匹配5%的覆盖率。针对不存在严重充血、不存在明显疼痛瘙痒症状的成熟瘢痕，本治疗方案的参数设置安全性可，未观察到水疱、感染或增生性瘢痕形成等不良反应。
本研究同时对患者在2次激光治疗间隙功能锻炼的执行情况和其他抗瘢痕治疗的使用情况进行了调查，但是因样本量过小，无法分析这些非光电治疗手段使用频率对受累关节活动度改善的影响。本课题组认为对瘢痕软化有帮助的治疗手段都可考虑推荐患者使用，其对治疗结果的影响有待更大样本的研究来分析。
本研究的优点是使用了客观评价手段，并为挛缩性瘢痕光电治疗的适应证提供了参考。该研究的不足之处在于样本量较小和随访时间较短，其中样本量较小与本研究纳入标准相对严格有关。另外，受累关节活动度测量时，尽管大部分病例使用了主动最大活动角度，但是在指间关节伸直受限的病例中，因治疗前主动最大活动度状态摆放较为困难，以及患者因年龄较小在标准摄像时配合度欠佳，所以治疗前测量使用了被动最大活动角度，引入了一定偏移风险。期待未来有更大样本量、更规范的临床研究来加深临床医师对剥脱性点阵激光治疗瘢痕的了解。
综上，点阵二氧化碳激光能够软化瘢痕，增加相关受累关节的活动范围，适用于轻度挛缩性瘢痕的治疗。该治疗措施有微创的优点，有潜力成为现有挛缩性瘢痕治疗手段的补充。
所有作者均声明不存在利益冲突
