2020年5月14日，湖南省肿瘤医院收治1例37岁女性单侧乳腺癌患者，对其行右侧乳腺癌改良根治+双侧腹壁浅动脉穿支皮瓣（重量为305 g）游离移植再造乳房。术中将右侧腹壁下血管蒂与右侧胸廓内血管近端吻合、左侧腹壁下血管蒂与右侧胸廓内血管远端吻合，见皮瓣通血良好，将腹部皮瓣供区创面直接拉拢闭合。手术历时9 h。术后第1个48 h皮瓣显示轻度灌大于流，未见明显水肿或水疱，皮瓣温度与周围皮肤一致，引流管引流量仅40 mL。术后3 d皮瓣血运完全恢复正常，皮瓣存活良好，供区切口无明显张力，愈合顺利。随访2个月，腹部供区切口完全愈合，仅遗留线性瘢痕，重建乳房外形自然，患者计划进一步行乳头重建和对侧乳房悬吊术。该病例提示在特定情况下可选用双侧腹壁浅动脉穿支皮瓣进行自体乳房再造，以最大限度减少供区损伤。
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腹壁浅动脉穿支皮瓣自从被报道［1］之后，一直没有得到普遍应用，究其原因主要有以下4个方面：（1）动静脉解剖存在并不恒定，可能缺如；（2）动静脉伴行不恒定，位置及走行层面不固定；（3）血管蒂通常较短，调整不灵活；（4）腹壁浅动脉管径较细，与受区血管往往不匹配。因此在临床工作中，腹壁浅动脉穿支皮瓣通常仅仅扮演腹壁下动脉穿支皮瓣的补充角色，提供额外的血管蒂辅助改善皮瓣血运；但是腹壁浅动脉穿支皮瓣也有突出优势，即解剖简单且对供区损伤极小，因此临床一直没有放弃对此皮瓣的使用。
文献中对于将腹壁浅动脉穿支皮瓣移植用于乳腺癌术后乳房再造的经验介绍较少，对于同时制备移植双侧腹壁浅动脉穿支皮瓣的病例报道更少［2］。本研究团队针对1例罹患单侧乳腺癌的患者，采用双侧腹壁浅动脉穿支皮瓣移植再造其乳房，获得较佳效果，现结合临床资料和相关文献进行分析总结。
2020年5月14日，湖南省肿瘤医院收治1例37岁女性右侧乳腺癌患者，术前计划行右侧乳腺癌改良根治+腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植再造乳房。术中2个手术组医师同时分别进行供受区手术。受区组医师完成乳腺癌改良根治术和受区血管制备，受区血管选择胸廓内血管。供区组医师完成下腹部游离皮瓣制备和血管吻合，术中见双侧腹壁浅动静脉解剖条件较好，长段分离血管蒂后完全分离皮瓣，暂时夹闭腹壁下动脉穿支血管，确定皮瓣仅通过双侧腹壁浅动静脉供血仍然血运良好，结扎离断腹壁下动脉穿支血管。游离左侧腹壁浅动静脉血管蒂8 cm、右侧腹壁浅动静脉血管蒂9 cm，切取重量为305 g双侧腹壁浅动脉穿支皮瓣，完整保留下腹部前鞘。将皮瓣转移至受区后，将右侧腹壁下血管蒂与右侧胸廓内血管近端吻合、左侧腹壁下血管蒂与右侧胸廓内血管远端吻合，见皮瓣通血良好。将部分皮瓣去表皮填塞腔隙用于乳房塑形，腹部皮瓣供区创面直接拉拢闭合。见图1A~1G。手术历时9 h。
术后第1个48 h皮瓣显示轻度灌大于流，未见明显水肿或水疱，皮瓣温度与周围皮肤一致，引流管引流量仅40 mL。术后3 d皮瓣血运完全恢复正常，皮瓣存活良好，供区切口无明显张力，愈合顺利。随访2个月，腹部供区切口完全愈合，仅遗留线性瘢痕，重建乳房外形自然（图1H），患者计划进一步行乳头重建和对侧乳房悬吊术。
有研究者首先于1971年采用腹壁浅动脉穿支皮瓣进行头颈部的修复重建，Grotting［1］则于1991年采用腹壁浅动脉穿支皮瓣进行乳房再造，该皮瓣的突出优点是不切开前鞘和肌肉。腹壁浅动静脉位于前鞘表面，以其为血管蒂制备皮瓣可以避免腹壁下动脉穿支皮瓣或腹直肌皮瓣会造成的供区损伤和并发症。尽管如此，由于切取和移植塑形摆放困难、血管管径不匹配、血管蒂较短以及容易发生血管痉挛等不足，腹壁浅动脉穿支皮瓣未能获得广泛接受［1］。此前报道的腹壁浅动脉穿支皮瓣移植高失败率（7%~14%），使一些学者完全否定了这种皮瓣［3, 4］。随着显微外科技术的完善和对腹壁浅动静脉解剖学的深入研究，腹壁浅动脉穿支皮瓣因为制备难度小、切取后对供区的损伤小这两大突出优点重新获得重视。Taylor和Daniel［5］的传统尸体解剖研究方法表明，在65%的人群中可以找到腹壁浅动静脉。Stern和Nahai［6］通过27次腹壁浅动脉皮瓣移植手术观察到血管缺失率仅为13%。还有学者介绍的145例腹壁浅动脉穿支皮瓣移植经验显示，皮瓣回缩率为6%，坏死率为4.8%，可与其他乳房游离皮瓣相媲美［3］。Chevray［7］报道共施行腹部游离皮瓣移植再造乳房500例，其中29%采用的是腹壁浅动脉穿支皮瓣。因此，当解剖学条件合适时，腹壁浅动脉穿支皮瓣可以成为乳房再造专科医师实践中的重要选择。
为了克服腹部血管穿支体区的限制，Arnez和Scamp［8］在1992年率先开展了带双侧血管蒂的下腹部皮瓣移植手术。此后很长时期关于双侧血管蒂下腹部皮瓣的报道都是围绕腹壁下血管皮瓣进行的，其优势包括可以携带更多的下腹部组织、确保皮瓣血运不受之前腹部手术外伤影响等，从而扩大了下腹部皮瓣用于乳房再造的适应证［9, 10］。Hamdi等［2］最先报道，双侧血管蒂下腹部皮瓣的血管蒂来源不仅限于腹壁下血管，还可将腹壁浅动静脉作为第2套血管蒂扩大下腹部皮瓣的血运，并且根据血管蒂来源对皮瓣进行分类。依照此分类方法，Hamdi介绍了采用腹壁浅动静脉与腹壁下血管的内增压组合方式为下腹部皮瓣提供可靠的血供。此后有更多的学者报道通过不同的血管组合方式充分利用腹壁浅动静脉与腹壁下血管，最大限度扩大下腹部皮瓣的血运范围，进一步充实了Hamdi的分类方法［11, 12］。
随着肿瘤整形外科的不断发展，对胸壁受区血管的了解和应用不断加深，双侧血管蒂下腹部皮瓣不再局限于以内增压方式重建血运，充分利用多套胸壁受区血管、以外增压方式重建双侧血管蒂的下腹部皮瓣得到了广泛应用［13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20］。但是据本研究团队所知，采用双侧腹壁浅动静脉为蒂制备下腹部皮瓣用于再造乳房之举尚鲜见报道。
将双侧腹壁浅动脉穿支皮瓣移植用于乳腺癌患者乳房再造的优点包括以下几个方面：（1）供区损伤减小到最大限度；（2）血管蒂分离难度大大降低；（3）与腹壁下动脉穿支皮瓣相比，腹壁浅动脉穿支皮瓣分离制备的耗时大大缩短；（4）尤其适用于减肥患者，消除腹部多余赘肉和皱褶的同时，可以转移足够组织量的皮瓣用于乳房再造［2］。该术式的不足包括以下几个方面：（1）对术者的显微外科技术水平要求较高，需要根据实际复杂情况灵活调整手术方案；（2）对腹壁浅动静脉血管管径和长度要求高，但其解剖情况多变且不固定，术前评估也较为困难；（3）血管蒂位于皮瓣边缘，容易成角卡压。
采用双侧腹壁浅动脉穿支皮瓣移植再造乳腺癌患者乳房的注意事项包括以下几个方面：（1）虽然腹壁浅动静脉解剖存在并不恒定，但是临床上应该优先显露分离并评估其是否适合用作游离下腹部皮瓣的血管蒂，一旦能够选用，可以最大限度减小供区损伤。（2）腹壁浅动静脉之间有一定距离，吻合血管时注意避免扭转卡压。（3）将腹壁浅动脉穿支皮瓣用于再造乳房时塑形难度较大，需要在完成血管吻合之前调整确定皮瓣位置。（4）当不能完全确定选择腹壁浅动静脉还是腹壁下血管作为皮瓣血管蒂的时候，行血管夹闭试验有助于判断和选择。（5）在需要较大皮瓣组织量时，可以灵活采用腹壁下动脉穿支皮瓣结合腹壁浅动脉穿支皮瓣的方法，确保皮瓣血运可靠。
本研究团队首次为乳腺癌患者采用双侧腹壁浅动脉穿支皮瓣游离移植完成Ⅰ期乳房再造，皮瓣在血管蒂结扎离断之前血运良好，但是完成血管吻合之后的术后第1个48 h一直表现为轻度灌大于流，该现象的原因尚无法完全解释清楚。采用腹壁浅动脉穿支皮瓣再造乳房还面临血管蒂位置不利于乳房塑形等问题，需要在未来的临床工作中进一步探索并逐步解决。
所有作者均声明不存在利益冲突
