探讨累及鼻窦的面部复杂缺损创面的修复方法与临床效果。
采用回顾性观察性研究方法。2020年1月—2022年5月，中南大学湘雅医院烧伤整形外科收治5例、郴州市第一人民医院烧伤整形科收治4例符合入选标准的累及鼻窦的面部复杂缺损创面患者，其中男6例、女3例，年龄35~69岁，包括4例钛网外露伴鼻窦损伤患者及5例肿瘤累及鼻窦患者。多学科团队合作充分评估损伤情况后，对钛网外露患者行钛网去除、鼻窦清创、鼻窦黏膜去除，对肿瘤患者行肿瘤根治性切除，术后皮肤软组织缺损面积为5.0 cm×2.5 cm~18.0 cm×7.0 cm、鼻窦前壁缺损/缺如面积为3 cm×2 cm~6 cm×4 cm、窦腔深1~4 cm。根据旋股外侧动脉降支的穿支走行情况，移植股前外侧嵌合皮瓣或股前外侧肌皮瓣（皮瓣面积9 cm×4 cm~19 cm×8 cm、肌肉大小5 cm×3 cm×3 cm~11 cm×6 cm×3 cm）修复缺损，将供区创面直接缝合。观察术中移植组织瓣类型、受区血管、血管吻合方式以及术后供受区恢复情况、并发症发生情况，随访受区外观与血运以及溃疡、肿瘤复发情况。
对6例患者行股前外侧肌皮瓣移植，对3例患者行股前外侧嵌合皮瓣移植。受区血管为面动静脉者3例、为颞浅动静脉者6例，对2例患者采用血流桥接方式桥接组织瓣中血管与颞浅动静脉，7例患者行供受区血管端端吻合。术后组织瓣全部成活，面部缺损创面得到良好修复，无脑脊液漏或鼻窦分泌物漏出，无颅内感染发生，供区创面均愈合良好。术后随访6~35个月，所有患者受区血运良好，外形可；4例钛网外露患者溃疡无复发，5例肿瘤患者无局部肿瘤复发或转移。
在充分评估面部创面所累及鼻窦范围和缺损性质的基础上，采用股前外侧肌皮瓣或股前外侧嵌合皮瓣移植修复面部伴鼻窦开放的复杂缺损创面，可获得较佳的临床效果。
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鼻窦位于面中部，是围绕眼眶藏于面颅骨和脑颅骨内的含气骨腔。面部共有4对鼻窦，即上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦，各窦的形态大小不同，窦腔内被覆黏膜与鼻腔黏膜连接，各鼻窦均有窦口与鼻腔相通。鼻窦损伤是颅脑外伤常见的合并伤，外伤后鼻窦损伤伴骨质缺损，置入钛网后能恢复鼻面部外形［1, 2］。当钛网表面皮肤软组织坏死、钛网外露后，鼻窦窦腔外露，积聚于窦腔内的黏液合并感染时形成大量的脓性分泌物，使创面长期不愈，严重影响患者的生活质量。额面部皮肤肿瘤累及鼻窦时，肿瘤切除后造成面部皮肤软组织及鼻窦窦壁缺损、窦腔外露，甚至颅底硬脑膜外露及缺损［3, 4］。这类缺损如不能得到合理修复，可能导致颅内容物疝出等严重并发症发生，危及患者的生命。
如何采用合适的方式修复伴鼻窦开放的面部复杂缺损创面，实现既保护颅脑组织等重要的器官和结构，又矫正面部缺损畸形，恢复良好的外观，是临床中富有挑战性的工作。本研究团队采用股前外侧肌皮瓣或股前外侧嵌合皮瓣修复面部伴鼻窦损伤的复杂缺损创面，取得了较佳的临床效果。
本回顾性观察性研究经中南大学湘雅医院医学伦理委员会批准，批号：2019030461。患者及其家属均签署知情同意书，同意将患者医学相关资料用于临床及教学研究等。
纳入标准：年龄、性别不限；面部外伤后颅骨缺损行钛网修补后皮肤软组织坏死、钛网外露、鼻窦窦壁缺损及窦腔外露者，或者面部皮肤肿瘤切除后皮肤软组织及鼻窦窦壁缺损、窦腔外露者；上述2类创面采用股前外侧肌皮瓣或股前外侧嵌合皮瓣修复者。排除标准：临床资料不全者。
2020年1月—2022年5月，中南大学湘雅医院烧伤整形外科收治5例、郴州市第一人民医院烧伤整形科收治4例符合入选标准的累及鼻窦的面部复杂缺损创面患者，其中男6例、女3例，年龄35~69岁（平均52.8岁），包括钛网外露伴鼻窦损伤者4例、眼内眦处基底细胞癌者2例、额部及颌面部鳞状细胞癌者各1例、左眶鼻处非霍奇金淋巴瘤行放射与化学治疗者1例。烧伤整形科、神经外科、耳鼻喉科、眼科及口腔科等多学科团队合作开展术前评估，对4例钛网外露患者行CT检查，评估颅骨缺损与钛网覆盖范围、脑组织损伤和恢复以及受区血管情况；因5例肿瘤患者颜面、眼内容物、眼眶及颅底部位的重要结构均受到不同程度侵犯，通过影像学检查［包括CT、正电子发射断层显像（PET）-CT和超声等］对肿瘤的病变范围、肿瘤侵犯周围组织和器官、有无肿瘤远处转移以及受区血管等情况进行评估，结果显示所有患者在行手术治疗前均未见肺脏、肝脏、骨骼和脑等脏器有肿瘤转移，亦未见颈部及纵隔淋巴结有肿瘤转移。
沿钛网置入切口设计本次手术切口线，于钛网浅层游离面部皮瓣，完全暴露钛网并予以去除。4例钛网外露患者中，累及额窦者3例、累及筛窦者1例，清除窦腔内分泌物及肉芽组织，清除窦壁黏膜至直视下窦壁无黏膜残留。用过氧化氢溶液及生理盐水反复冲洗，完全清洁窦腔及创面。4例钛网外露患者清创后皮肤软组织缺损面积为8.0 cm×5.0 cm~11.0 cm×7.0 cm、鼻窦前壁缺损面积为3 cm×2 cm~6 cm×4 cm、窦腔深1~4 cm。
根据术前肿瘤评估及肿瘤根治性切除的原则，对肿瘤进行扩大切除，涉及所有受累的组织器官。1例淋巴瘤患者在外院已行右眶内容物剜除、眶周骨质切除，遗留额窦、筛窦及上颌窦的窦壁缺损，本次手术时再次行右眼窝及额窦、筛窦、上颌窦的窦壁窦腔清创，清创后右眼眶顶壁缺损，颅底硬脑膜外露，右眼眶处遗留锥形无效腔与鼻腔相通，右眼周皮肤软组织缺损。2例基底细胞癌患者均为溃疡型，手术剜除肿瘤侵犯的眶内容物，切除肿块侵及骨质，见额窦、筛窦与上颌窦窦壁缺损以及窦腔外露；清除窦腔内黏膜，见前组筛窦、额窦及上颌窦气房完全开放。1例鳞状细胞癌患者肿瘤位于额部，切除肿瘤及额窦前壁，见额窦窦腔外露。1例鳞状细胞癌患者肿瘤位于右侧上颌窦，行右侧上颌骨全切后，见筛窦开放。将切除的肿瘤组织标本送快速冰冻诊断以再次确诊，并对肿瘤各个方向（尤其是深部及切缘）组织行快速冰冻诊断以确保肿瘤切除彻底。5例肿瘤患者肿瘤切除后创面皮肤软组织缺损面积为5.0 cm×2.5 cm~18.0 cm×7.0 cm、鼻窦前壁缺损/缺如面积为4 cm×2 cm~6 cm×4 cm、窦腔深2~4 cm。
根据面部皮肤软组织缺损创面及窦腔大小，设计组织瓣大小。根据旋股外侧动脉降支的穿支血管走行情况设计组织瓣类型，若旋股外侧动脉降支的穿支血管是自股外侧肌肌间隙浅出或股外侧肌近肌间隙缘浅出的肌间隙穿支，则设计嵌合皮瓣并使皮瓣中包含肌间隙穿支（即旋股外侧动脉降支穿支皮瓣），另设计股外侧肌肌瓣（携带1条由旋股外侧动脉降支发出的血管），形成旋股外侧动脉降支穿支皮瓣嵌合股外侧肌肌瓣。若旋股外侧动脉降支的穿支血管为肌皮穿支，则设计股前外侧肌皮瓣。
常规切取肌皮瓣，参照唐举玉等［5］介绍的方法切取嵌合皮瓣。2种组织瓣切取术中均保留股神经肌支及走行于浅筋膜内的股前外侧皮神经。术中根据受区血管至创面的距离切取足够长度的血管蒂，必要时于旋股外侧动脉降支发出穿支部位保留穿支上下的主干血管各2 cm，用于移植后桥接受区血管。将供瓣区创面直接拉拢缝合。本组患者组织瓣的皮瓣面积为9 cm×4 cm~19 cm×8 cm、肌肉大小为5 cm×3 cm×3 cm~11 cm×6 cm×3 cm。
于耳前解剖颞浅动静脉或于下颌缘咬肌前缘处解剖面动静脉，显微镜下检查，见血管充盈状况好、质地柔软、血管壁弹性好、内膜光滑，则游离约2 cm血管备用。将制备好的组织瓣转移至面部缺损区，用肌肉填充缺损腔隙，皮瓣覆盖肌肉并修复面部皮肤软组织缺损。将组织瓣妥善放置并简单固定后，通过宽敞的皮下隧道将血管蒂引至受区血管部位，于显微镜下将游离组织瓣中血管与受区血管吻合。组织瓣血运重建后，将组织瓣与周围创缘密切缝合，关闭创面。于窦腔及皮下隧道放置橡皮引流条引流。术后予以抗感染、抗凝及抗血栓治疗，密切观察组织瓣血运情况，适时拔除引流条。
观察术中移植组织瓣类型、受区血管、血管吻合方式以及术后供受区恢复情况、并发症发生情况，随访受区外观与血运以及溃疡、肿瘤复发情况。
对6例患者行股前外侧肌皮瓣移植，其中4例患者受区血管为颞浅动静脉、2例患者受区血管为面动静脉，2例受区血管为颞浅动静脉的患者因需保证颞区头皮血供以便于后期行颅骨修补，对其采用血流桥接方式桥接组织瓣中血管与颞浅动静脉，其余4例患者均行供受区血管端端吻合。对3例患者行股前外侧嵌合皮瓣移植，其中1例患者受区血管为面动静脉、另2例患者受区血管为颞浅动静脉，均行供受区血管端端吻合。
9例患者手术均获得成功，术后组织瓣均未出现血管危象，无皮瓣坏死，顺利成活，面部缺损创面得到良好修复；无脑脊液漏、鼻窦分泌物漏出、颅内感染、脑膜或脑组织疝出等严重并发症发生；供区创面均愈合良好。
术后随访6~35个月，所有患者受区血运良好，外形可；4例钛网外露患者溃疡无复发，5例肿瘤患者均无局部肿瘤复发，CT、PET-CT及超声检查未见颈部或远处淋巴结有肿瘤转移，亦未见肺脏、肝脏、骨骼和脑等脏器有肿瘤转移。
例1
女，61岁，于脑外伤术后15年、皮肤破溃且钛网外露5年余入中南大学湘雅医院。体格检查见额部中央相邻2处钛网外露，范围分别为4 cm×3 cm、3 cm×2 cm，创面边缘皮肤菲薄，溃疡处可见脓性分泌物及渗液。CT检查显示额部颅骨、双侧额窦前壁缺损，可见人工颅骨影覆盖，局部软组织缺损。完善术前准备后手术，按1.3.1方法清创，清创后创面面积为8.0 cm×6.0 cm、额窦前壁缺损面积为6 cm×4 cm、窦腔深3 cm。因患者左侧旋股外侧动脉降支的穿支为肌皮穿支，设计并移植左侧股前外侧肌皮瓣（皮瓣面积为13 cm×8 cm，肌肉大小为8 cm×5 cm×3 cm）修复缺损创面，将血管蒂经皮下隧道转移至右侧耳前与颞浅血管端端吻合。术后肌皮瓣成活，创面修复良好，无脑脊液漏或颅内感染。术后随访1年，溃疡无复发，受区血运良好，外形可。见图1。
例2
男，69岁，因患右上颌窦鳞状细胞癌于郴州市第一人民医院行右侧上颌骨切除及筛窦开放邻近皮瓣修复。术后切口裂开，再次手术行额部皮瓣修复，术后皮瓣坏死，10 d后再次入院。本次体格检查见右侧颌面部洞穿性缺损，大小约为5.0 cm×2.5 cm，右侧上颌骨、鼻骨缺失，鼻咽与口腔相互贯通，上颌窦整体缺如面积约为6 cm×4 cm、窦腔深4 cm，无效腔内表面有黄白色分泌物渗出，伴有明显恶臭味；右侧颜面部皮肤软组织向下塌陷，下眼睑向内下方凹陷，闭眼困难，球结膜及角膜暴露，下睑穹窿部消失，结膜囊消失，结膜红肿；口齿不清，饮食差。入院后完善检查未见颈部及远处肿瘤转移，面部三维CT显示右侧上颌骨、部分鼻骨、部分颧骨、部分筛骨及眶下壁缺损。采用三维打印技术测量缺损大小，探查见皮瓣穿支血供来源于旋股外侧动脉高位肌间隙穿支，主干血管中远段走行于股外侧肌中并发出多条细小穿支血管供应该肌，遂于左侧股前外侧区设计并切取股前外侧嵌合皮瓣：旋股外侧动脉降支穿支皮瓣大小9 cm×4 cm，将皮瓣部分去表皮分为3段，其中4 cm×2 cm大小皮瓣修复口腔硬腭创面，4 cm×3 cm大小皮瓣修复鼻腔创面，4 cm×4 cm大小皮瓣修复颜面部创面；6 cm×5 cm×4 cm大小股外侧肌肌瓣嵌合填塞组织缺损腔隙，将嵌合皮瓣中血管与同侧面动静脉端端吻合。术中切取皮瓣时，将阔筋膜连同皮瓣一起切取，确保皮瓣去表皮后血运可靠。术后组织瓣成活，创面修复良好，未见严重并发症。术后随访10个月，溃疡无复发，受区血运良好，外形可，患者口齿较清晰，无吞咽困难，局部无肿瘤复发，远处脏器无肿瘤转移。见图2。
鼻窦按其所在颅骨命名，筛窦位于面部中央，上颌窦和额窦占据较大空间，位置表浅，面部严重创伤可导致这些鼻窦损伤［6］。同时，由于额面部与颅脑毗邻，颅脑外伤往往合并筛窦及额窦损伤［7］。当面部创伤导致包含鼻窦的颅面骨闭合性粉碎性骨折时，伤后早期一般行碎骨片去除，采用钛网修补颅骨缺损保护脑组织［8, 9, 10］，部分患者在钛网修补术后可能出现钛网外露［11］。根据本研究团队的临床观察，钛网外露的原因应从以下几个方面进行考虑：（1）修复颅面部损伤后，未注意处理鼻窦的引流通道，未彻底清除窦腔黏膜或采用了骨蜡或骨水泥等充填窦腔，后由于鼻窦引流通道阻塞继发鼻窦感染，导致钛网表面皮肤逐渐破溃。（2）钛网的切割作用。早期采用钛网修补颅骨缺损时，没有对钛网进行三维塑形，钛网边缘常锐利，术后钛网移位切割皮肤导致皮肤破溃。（3）覆盖钛网的软组织量不足致钛网外露。（4）置入钛网处再次外伤，导致皮肤破溃［12］。如本组1例患者因交通伤致额骨及筛骨粉碎性骨折，行碎骨片去除及钛网修补后，再次外伤导致皮肤破溃、钛网外露。（5）肿瘤患者术前术后行放射治疗为其钛网外露的重要原因之一［13, 14］。这类钛网外露患者因窦壁缺损及窦腔外露，窦腔呈现囊袋状，同时，因窦腔内存在黏膜分泌黏液，从而导致外露窦腔内长期存在黏液及脓性分泌物，而脓性分泌物的存在不仅影响患者生活，且可能导致颅内感染等严重并发症。对于长期暴露于脓性分泌物中、表面形成了细菌生物膜的钛网，因手术清创难以使其达到无菌状态，常在清创时予以去除。本组患者钛网外露均存在该情况，均将其钛网予以去除。
皮肤软组织恶性肿瘤尽管呈浸润性生长，在条件允许的情况下仍以手术切除受累组织为主［15, 16, 17］。由于面部肿瘤的部位和侵及范围的特殊性，特别是晚期肿瘤侵及范围广、毗邻结构复杂且涉及很多重要的组织结构和器官，常需切除大范围面部皮肤、额骨、鼻骨、上颌骨、眼球、硬脑膜甚至颅脑组织，并行组织移植修复缺损［4，18］。该类手术难度大、风险高，发生并发症的概率大，具有一定的挑战性。因此，为了确保手术的安全性和治疗效果，在手术治疗前必须评估患者能否耐受手术、肿瘤可否根治性切除。要在充分考量患者的治疗愿望和期望值基础上，通过多学科团队合作，制订完善的手术治疗方案。本组患者经多学科团队救治，远期随访均无肿瘤复发或转移。
复杂创面目前尚无明确定义，一般指皮肤软组织缺损合并深部组织外露或缺损，且不能通过单纯皮瓣修复，需要2种及以上不同组织移植才能修复的创面。伴有鼻窦开放的面部复杂软组织缺损创面的修复，要求修复创面的同时，恢复外鼻通气，分隔口鼻腔，并尽可能使外形美观自然［19］。因缺损处成分复杂，选择一种合适的组织瓣用以修复缺损就显得十分重要。若创面达颅底，存在硬脑膜缺损时，可以选择颞肌、不带蒂的帽状腱膜及阔筋膜作为修补材料，要求修补后无脑脊液漏［20］。当鼻窦开放时，采用大块组织进行填充是修复窦腔的较好选择，而游离肌肉组织就成为首选修复材料，肌肉组织在填塞无效腔的同时还具有强抗感染能力［21］。本研究团队从填充缺损需要的组织容量、覆盖缺损需要的皮岛大小、股前外侧肌皮瓣及股前外侧嵌合皮瓣的特点［22, 23, 24, 25, 26, 27］、组织瓣切取和转移的便捷程度等方面考虑，采用股前外侧肌皮瓣或股前外侧嵌合皮瓣修复创面，填塞窦腔，并分隔口腔与鼻腔，术后实现了深部无效腔及创面的同时修复，远期随访效果良好。此外，也可选用腹直肌肌皮瓣［4］、股前外侧皮瓣［18］、背阔肌皮瓣［28］、腹壁下动脉穿支皮瓣、前臂皮瓣［29］游离移植修复该类缺损。
对组织瓣移植的受区血管，应当根据不同患者做出相应合理的准备和选择。本研究根据需要修复缺损部位至血管受区的距离，选择将面动静脉或颞浅动静脉作为受区血管。因旋股外侧动脉降支动静脉与面动静脉和颞浅动静脉血管口径匹配，距离短的受区血管为优先选择；若颞浅动静脉破坏，则优先选择面动静脉；若选择颞浅血管为受区血管，同时又需要保持颞浅血管通畅以便后期行颅骨修补手术，则血流桥接方式为桥接颞浅血管的理想方式［30］。此外，皮下隧道腔隙务必宽敞，血管蒂长度应适当，避免血管蒂在隧道内扭曲、受压，以保证组织瓣动脉供血良好、静脉回流通畅，最终使组织瓣成活。本组患者根据上述原则吻合血管后，受区随访期间血运良好。
综上，本研究团队采用股前外侧肌皮瓣或旋股外侧动脉降支穿支皮瓣嵌合股外侧肌肌瓣修复累及鼻窦的面部复杂缺损创面，达到了充填缺损、修复创面和恢复外形的目的，值得临床借鉴和推广。
Liang PF,Xu XS,Zhang PH,et al.Repair methods of complex facial defect wounds involving paranasal sinuses and their clinical effectiveness[J].Chin J Burns Wounds,2023,39(3):221-227.DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20221130-00520.
梁鹏飞, 许喜生, 张丕红, 等. 累及鼻窦的面部复杂缺损创面的修复方法及其临床效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2023, 39(3): 221-227. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20221130-00520.
所有作者均声明不存在利益冲突
(1)综合考虑了累及鼻窦的面部创面解剖的复杂性、手术风险与并发症风险，术前通过多学科合作制订了较完善的治疗方案。
(2)根据旋股外侧动脉降支的穿支走行情况，采用股前外侧肌皮瓣或股前外侧嵌合皮瓣游离移植修复累及鼻窦的面部立体组织缺损，既消灭了无效腔、修复了体表创面，还修复了口鼻腔创面，并分隔了口腔与鼻腔。