患者　女，47岁，2月前无明显诱因下出现后背痛，持续约数分钟至半小时后可自行缓解，无放射痛、胸痛、胸闷、心悸，无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐，无发热、乏力，未予重视及治疗，此后间断发作，均可自行缓解。1月前患者无明显诱因下出现发热，最高体温39.2℃，偶伴有大汗，出汗后体温可降至正常，伴有肌肉关节酸痛；伴有左腹疼痛，吸气及咳嗽时加重，平静卧床可缓解，伴有腹胀、恶心，无呕吐。无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急，无盗汗、乏力。患者于当地医院就诊，查胸腹部平扫CT示脾大。肝内钙化灶，未予治疗。此后患者仍感左腹疼痛明显，自感左侧腹部"脾脏逐渐增大"，遂于外院查腹部超声示脾大，18.7 cm × 6.7 cm，并于1周后再次复查腹部超声示脾大，25.5 cm ×8.9 cm。为求进一步治疗转入我院，予骨髓穿刺检查。因淋巴结较小且表面红肿、触痛放弃活检。骨髓细胞形态学检查：可见分类不明细胞占21%，胞体大，染色质粗糙、核仁大而清晰，胞浆内偶见空泡，POX染色阴性(图1)；骨髓活检免疫组化：BCL2(＋；50%)、C-MYC(＋；70%)(图2)；染色体核型异常：－X，dup(1q)，del(1p)，der(7)，add(8p)，add(10p)，add(12p)，add(12q)，der(13；14)，der(13；22)，＋14(图3)；FISH显示IgH(＋，25%)、C-MYC(＋，22%)、IgH/C-MYC(＋，21%)(图4)；确诊为BCL-2和C-MYC蛋白高表达，IgH/C-MYC融合基因阳性，且C-MYC基因扩增的双重表达淋巴瘤(double-protein-expression lymphomas，DPL )。该患者明确诊断后行分次减量CHOPE方案治疗，辅以碱化、水化、止吐、护胃等对症支持治疗，后连续两次R-EPOCH方案化疗，三月后PET-CT提示原全身多发淋巴结病灶部分较前缩小。本研究经医院伦理委员会批准(D2018085)。

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图1

患者骨髓涂片　1A：Wright-Giemsa氏染色；1B：POX染色

图2

患者骨髓活检免疫组化结果　2A：C-MYC (＋；70%)(40×)；2B：BCL2(＋；50%)(×40)

图3

患者骨髓染色体核型(R显带)

图4

患者FISH检测结果　4A：IgH(5′IgH：绿色；3′IgH：红色；临界值：4.18%、C-MYC(5′C-MYC：红色；5′C-MYC：绿色；临界值：2.53%)、IgH/C-MYC(IgH：绿色；C-MYC：红色；临界值：2.61%)正常对照；4B：患者相应的阳性结果

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图1

患者骨髓涂片　1A：Wright-Giemsa氏染色；1B：POX染色

图2

患者骨髓活检免疫组化结果　2A：C-MYC (＋；70%)(40×)；2B：BCL2(＋；50%)(×40)

图3

患者骨髓染色体核型(R显带)

图4

患者FISH检测结果　4A：IgH(5′IgH：绿色；3′IgH：红色；临界值：4.18%、C-MYC(5′C-MYC：红色；5′C-MYC：绿色；临界值：2.53%)、IgH/C-MYC(IgH：绿色；C-MYC：红色；临界值：2.61%)正常对照；4B：患者相应的阳性结果

DPL指通过免疫组织化学染色检测到MYC和Bcl-2蛋白的过表达，其Cut-off值一般为MYC≥40%、BCL2 ≥50%～70%，DPL多数为ABC来源^[1]。在DLBCL中，双重打击淋巴瘤(double-hit lymphoma，DHL)占5%～10%，DPL占30%～40%。研究发现，当Bcl-2蛋白表达异常时，导致突变或受损的细胞无法及时清除，细胞存活延长，这极有可能是肿瘤发生的原因之一^[2]。MYC蛋白阳性表达则是DLBCL患者的不良预后因素^[3,4]，有研究表明MYC/BCL2共表达多见于老年患者，占DLBCL的19%～34%。MYC和Bcl-2蛋白共表达的DLBCL患者对标准R-CHOP化疗方案反应较低^[5]。研究发现，MYC和Bcl-2低表达均可使DLBCL患者总生存期及无进展生存期延长，高表达则提示预后较差^[5]。

c-MYC的伙伴基因常涉及IG，本例患者出现t(8；14)(q24；q32)易位，形成了IgH/C-MYC融合基因，该融合基因常见于85%的Burkitt淋巴瘤中，也可见于成熟母细胞瘤，但仅在2%～5%的DLBCL中会出现^[6]。在淋巴肿瘤发病机制中，该融合基因涉及到C-MYC的过表达和细胞诱导扩散^[7] 。c-MYC是一种调节细胞周期和细胞凋亡的多功能转录因子，通过基因扩增编码的产物能与细胞核内DNA特异性结合，从而上调细胞增殖的相关基因表达，促进细胞增殖，与淋巴瘤特别是B细胞淋巴瘤的发生密切相关^[8,9]。t(8；14)(q24；q32)是导致IGH/C-MYC融合基因形成的直接原因，但是，在B淋巴细胞发育过程中，何时发生t(8；14)形成IGH/MYC融合基因尚不清楚^[10]，若染色体核型检查未见t(8；14)(q24；q32)，但间期FISH里C-MYC和IgH均检出阳性时应该进一步明确是否形成了IGH/C-MYC融合基因。若染色体核型没有检出t(8；14)(q24；q32)，但间期FISH里MYC阳性，IgH阴性的情况，还可以直接用C-MYC探针做中期FISH，看看C-MYC是否易位到2p11上形成IGK/MYC融合基因或易位到22q11上形成IGL/MYC融合基因。

随着FISH技术在血液恶性肿瘤中的广泛应用，淋巴瘤相关染色体异常的检出率得以明显提高，FISH已成为淋巴瘤在诊断、预后判断、疗效分析及用药指导中不可或缺的一种检测手段。对于DLBCL患者尤其应该进行FISH检测，2016年世界卫生组织诊断中专门将具有MYC、Bcl-2和(或)Bcl-6基因重排阳性，即所谓的双重打击(double-hit)或三重打击(triple-hit)的高侵袭性B细胞淋巴瘤作为一个新的分类，而利用免疫组化检测MYC和Bcl-2蛋白表达阳性，即"双重表达"，仅作为一项预后不良的指标，因为引起蛋白过表达原因较多，所以MYC蛋白表达阳性患者未必同时具有MYC基因重排，由于DHL较DPL预后更差，所以对于DLBCL患者可先行免疫组化，发现"双重表达"者有必要进一步行FISH检测明确是否为"双重打击"。