患者女，51岁。因右眼被木棍击伤后视力下降1个月余来我院眼科就诊。既往有高血压病史10年。眼部检查：右眼视力手动/眼前，左眼视力1.0。角膜透明，前房Tyn(++),晶状体密度高；玻璃体腔少量积血；全视网膜脱离，较僵硬，赤道部10点时钟位可见2 DD大小马蹄孔。左眼眼前节及眼底检查未见明显异常。诊断：右眼视网膜脱离、钝挫伤。行右眼玻璃体切割手术（PPV），手术中剥除黄斑区内界膜（ILM），周边张力较大视网膜予以松弛性切开。手术后3个月复查发现黄斑巨大裂孔伴视网膜脱离；因黄斑区视网膜脱离较高，未行黄斑OCT检查。再次行PPV联合自体视网膜神经上皮层移植手术。手术方法：曲安奈德染色剥除玻璃体后皮质，吲哚青绿（ICG）染色撕除残余增生膜及ILM，剥离周边可见的视网膜表面及下方增生条索，张力较大处视网膜予以切开。平镜下对比裂孔大小及形状（图1A）；于颞下方8点时钟位周边部视网膜，避开视网膜血管区域，ICG染色，勾勒出与黄斑裂孔大小接近的视网膜神经上皮层组织，垂直剪取该视网膜组织（图1B）并移植到黄斑裂孔处，填充硅油；取出视网膜神经上皮层处予以激光光凝，植入视网膜神经上皮层裂孔处不予激光光凝封闭。手术后保持俯卧位1个月。手术后3个月行硅油取出手术。手术前黄斑OCT检查，视网膜复位良好，黄斑裂孔最窄处直径1213 μm，最宽处直径1519 μm；手术中见视网膜在位。硅油取出手术后1周复查，右眼视力数指/眼前；眼压15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；晶状体轻度混浊。眼底彩色照相，视网膜复位良好，隐约可见移植视网膜形态与原裂孔基本吻合，可见椭圆形裂孔轮廓（图1C）。黄斑OCT检查，颞侧移植视网膜神经上皮层与原视网膜连接处菲薄，其他方位各层吻合良好，但未见椭圆体及嵌合体带（图2）。因患者自身原因未行眼电生理检查。

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图1

患者手术视频截图、手术后彩色眼底像。1A、1B手术视频截图，分别示黄斑裂孔近视盘大小、截取的视网膜神经上皮层植入裂孔；1C手术后彩色眼底像，示移植的视网膜神经上皮层形态与原裂孔基本吻合（黑箭）

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图1

患者手术视频截图、手术后彩色眼底像。1A、1B手术视频截图，分别示黄斑裂孔近视盘大小、截取的视网膜神经上皮层植入裂孔；1C手术后彩色眼底像，示移植的视网膜神经上皮层形态与原裂孔基本吻合（黑箭）

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图2

患眼手术后OCT像。左图为扫描范围和方向，右图为检查结果。2A示植入的视网膜神经上皮层颞侧与原神经上皮层基本吻合，RPE层清晰可见，但椭圆体及嵌合体带缺损；2B示植入的神经上皮层与原神经上皮层完全吻合，椭圆体带缺损，RPE层呈波浪状

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图2

患眼手术后OCT像。左图为扫描范围和方向，右图为检查结果。2A示植入的视网膜神经上皮层颞侧与原神经上皮层基本吻合，RPE层清晰可见，但椭圆体及嵌合体带缺损；2B示植入的神经上皮层与原神经上皮层完全吻合，椭圆体带缺损，RPE层呈波浪状

Duker等^[1]根据OCT测量的裂孔最窄处直径将黄斑全层裂孔分为小、中、大。裂孔直径<250 μm为小裂孔，250 μm<裂孔直径≤400 μm为中裂孔，>400 μm为大裂孔。本例患者裂孔最窄处直径已超过1000 μm。对于裂孔直径>1000 μm的巨大黄斑裂孔仅行PPV和ILM剥除黄斑裂孔难以闭合^[2,3]。ILM翻转以及游离ILM填充或晶状体囊膜填充虽然可有效治疗黄斑裂孔并降低发生视网膜脱离的风险^[4,5,6,7]，但本例患者黄斑裂孔最窄处已超过1000 μm，ILM难以做到有效填充，并且患者既往已行ILM剥除且晶状体较透明。因此，我们采用自体视网膜神经上皮层移植进行治疗，截取面积与黄斑裂孔大小基本吻合的视网膜神经上皮层组织填塞到黄斑裂孔中，在裂孔中形成相对封闭环境，通过RPE主动转运功能，将视网膜下液体转运至裂孔外，视网膜恢复贴复，促进裂孔闭合。所截取的视网膜神经上皮层，其内含有丰富的毛细血管网，相对于ILM和晶状体囊膜，可以更好地与周围视网膜组织愈合。从厚度上，所填充的视网膜神经上皮层与周围视网膜厚度接近，更有利于解剖结构的恢复。而ILM及晶状体囊膜在填充过程中，如果填塞过少，可能从裂孔中脱离；填塞过多，则会形成"山峦"样拱形结构，对手术后裂孔的愈合不如视网膜神经上皮层。患者手术后黄斑OCT检查提示，除颞侧有缝隙状视网膜菲薄区域外，其余各方位完美愈合，所移植的视网膜神经上皮层与原视网膜组织从神经纤维层到外核状层均吻合良好；但未发现正常椭圆体带组织层。因此，对于移植的视网膜神经上皮层是否具有一定的视功能尚需大样本研究和长期随访。