探讨改良白膜法手工浓缩血小板临床应用的疗效及安全性。
选择2012年10月至2014年2月于郑州市某医院住院并拟输注血小板的89例患者为研究对象，按输注血小板制剂不同，将其分为研究组(n＝49)和对照组(n＝40)。其中，研究组输注改良白膜法手工浓缩血小板，对照组输注单采血小板。检测两组患者血小板输注前与输注后第1及24小时血小板计数，计算校正血小板计数增加值(CCI)。观察和记录两组患者血小板输注前、后出血改善情况及输血不良反应发生情况。统计学比较两组患者血小板计数、CCI、输注疗效及不良反应发生率。本研究遵循的程序符合郑州市某医院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，征得受试对象的知情同意，并签署临床研究知情同意书。两组患者年龄、性别构成比、疾病类型及输血前血小板计数等比较，差异均无统计学差异(P>0.05)。
①改良白膜法手工浓缩血小板与单采血小板制剂中血小板含量、血小板容量、白细胞及红细胞混入量相比较，差异均无统计学差异(P>0.05)。②血小板输注前、输注后第1及24小时，两组患者血小板计数组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者组内血小板输注后第1及24小时血小板计数均较输注前明显升高，且差异均有统计学意义(P<0.05)。③血小板输注后第1及24小时，两组患者CCI值相比，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者输注有效率比较，差异亦无统计学意义(P>0.05)。④两组患者血小板输注后不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
改良白膜法制备的手工浓缩血小板是一种安全、有效的血小板制剂，但是否值得临床推广应用，仍需更多大样本、多中心随机对照试验证实。
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血小板输注是重要的临床治疗手段之一，在预防出血、抢救患者生命中具有不可替代的作用。目前，比较常用的血小板制剂为单采血小板和手工浓缩血小板。近年来，由于临床治疗手段的改进，高强度化疗方案应用于各种恶性血液病、恶性肿瘤的治疗等，使血小板需求量不断增大，单采血小板已难以满足临床需求，手工浓缩血小板因其输注后血小板计数增加及止血效果与单采血小板疗效相似，成为临床输注血小板时的一种有益补充。制备手工浓缩血小板比较常用的方法有富血小板血浆法和白膜法，但二者制备的血小板制剂均存在不足之处[1]，白膜法制备的血小板制剂中白细胞、红细胞混入量较富血小板血浆法低，但血小板回收率相对较低。改良白膜法制备浓缩血小板，既保证了血小板回收率，又减少了白细胞、红细胞混入量，使浓缩血小板的质量得到进一步提高，该法制备的血小板制剂均符合国家标准[2]。本研究组自2012年10月将改良白膜法制备的浓缩血小板制剂应用于临床。为研究改良白膜法制备的浓缩血小板的治疗疗效及安全性，本研究组将其与单采血小板进行对比，现将研究结果报道如下。
选择2012年10月至2014年2月于郑州市某医院住院并拟输注血小板的89例患者为研究对象，按照输注血小板制剂不同，将其分为研究组(n＝49)和对照组(n＝40)。其中，研究组患者输注的血小板制剂为改良白膜法制备的手工浓缩血小板，对照组患者输注的为单采血小板。研究组中，男性患者为25例，女性为24例；年龄为10～78岁，中位年龄为44岁；急性白血病患者为21例，恶性淋巴瘤为10例，再生障碍性贫血为5例，恶性实体瘤为10例，其他疾病为3例；输注前血小板计数为(3.0～46.0)×109/L，平均为16.5×109/L。对照组中，男性患者为21例，女性为19例；年龄为9～80岁，中位年龄为44.5岁；急性白血病患者为18例，恶性淋巴瘤为9例，再生障碍性贫血为8例，恶性实体瘤为4例，其他疾病为1例；输注前血小板计数为(2～49)×109/L，平均为17.1×109/L。本研究遵循的程序符合郑州市某医院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，征得受试对象的知情同意，并与之签署临床研究知情同意书。两组患者年龄、性别构成比、疾病类型及输血前血小板计数等指标比较，差异均无统计学差异(P>0.05)。
依据《临床输血技术规范》之输血指南，血小板计数<5×109/L，应预防性输注血小板；血小板计数为(10～50)×109/L，应视患者具体情况而定，有出血倾向者，均给予输注血小板。本研究纳入标准：血小板计数<5×109/L或血小板计数为(10～50)×109/L且需输注血小板的患者，同时排除血小板输注前合并发热、寒战、荨麻疹、皮肤瘙痒、头痛、恶心及呕吐等症状者。
单采血小板和改良白膜法制备的手工浓缩血小板均由河南省红十字血液中心提供。2012–2014年河南省红十字血液中心年供血量约为60 000 kg，街头平均采血率为80.3%。每个采血组平均采集全血80袋/d，最多采集120袋/d，保证用于制备浓缩血小板的全血及时送达中心成分室。单采血小板为(258.0±22.1) mL/袋，每袋包含1治疗量血小板，每袋血小板含量≥2.5×1011/袋；改良白膜法制备的手工浓缩血小板为(56.0±6.2) mL/袋，6袋包含1治疗量血小板，每袋血小板由400 mL全血制备而成，每袋血小板含量≥4.0×1010/袋。血小板制剂输注前，对2种血小板制剂均检测每袋血小板的含量，以保障患者输注的血小板制剂均为合格产品。
改良白膜法制备手工浓缩血小板制备方法包括如下步骤。①全血分离制备悬浮红细胞、富血小板血浆和白膜：选取ACD-B或CPD-A抗凝的400 mL规格四联袋(母袋)全血(采集后20～24 ℃保存，6～8 h内制备完毕)，采用Cryofuge 6000i大容量低温离心机(德国Heraeus公司)进行次重离心，离心速率为2 300 r/min(离心半径为28.9 cm)，离心12 min，离心温度为(22±2) ℃，离心后将上述全血置于分浆夹上，外置三联袋分别标识为转移袋1，2及3(转移袋1，2为空袋，转移袋3为红细胞保存液袋，红细胞保存液为四联袋厂家提供)，分浆夹上的全血从上至下分为3层，依次为富血小板血浆层、白膜层和红细胞层，将富血小板血浆层挤入转移袋1，然后将约30 mL白膜层挤入转移袋2，再加入转移袋1中的富血小板血浆，使其达到110 mL，振荡混匀。将转移袋3中的红细胞保存液加入母袋中，热合断离母袋红细胞，制备成悬浮红细胞，剩余三联袋即转移袋1，2及3，其中转移袋1和2分别为富血小板血浆和白膜，转移袋3为空袋。②白膜层分离制备富血小板血浆：将上述获得的三联袋即转移袋1，2及3平整放入离心杯中，进行第2次离心，离心转速为910 r/min(离心半径为28.9 cm)，离心10 min，离心温度为(22±2)℃，离心后将转移袋1和2分别置于分浆夹上，转移袋1和2中的血液成分从上至下分为两层，上层为富血小板血浆，下层沉淀为红细胞及白细胞聚集物，将转移袋1和2中的上层富血小板浆全部挤入转移袋3(小心操作，避免漾起转移袋1和2中血袋底部的红细胞)，转移袋3中的血浆即为富血小板血浆。③浓缩血小板制备：将上述转移袋1，2及3平整放入离心杯中，进行第3次离心，离心转速为2 800 r/min(离心半径为28.9 cm)，离心12 min，离心温度为(22±2)℃。离心后，将转移袋3置于分浆夹中，转移袋3中的富血小板血浆从上至下分为两层，上层为贫血小板血浆，下层沉淀即为浓缩血小板，先将转移袋3中上层贫血小板血浆约3 mL挤入转移袋1中，冲洗转移袋1底部的少量红细胞，再将此3 mL血浆及少量红细胞全部挤入转移袋2，热合断离转移袋2，并丢弃转移袋2中的红细胞及白细胞聚集物，再将转移袋3中剩余的贫血小板血浆(上清)挤入转移袋1，最终转移袋3中保留50 mL血浆悬浮血小板，即为浓缩血小板。④血小板解聚：将上述转移袋3中的浓缩血小板放置于血小板保存箱中，(22±2)℃，静置1 h，然后打开血小板保存箱振荡开关，振荡浓缩血小板血袋，使血小板完全解聚，并于(22±2)℃振荡保存。
研究组静脉输注改良白膜法制备的手工浓缩血小板，每次输注6袋，(56.0±6.2) mL/袋，相当于1治疗量单采血小板。对照组静脉输注单采血小板，每次输注1袋，(258.0±22.1) mL/袋，即1治疗量血小板。为保证血小板输注安全性，应ABO血型同型输注，研究组输注前应进行交叉配血试验，两组均以患者可以接受的输注速率尽快输注。
观察两组患者血小板输注前、输注后第1及24小时血小板计数变化，输血不良反应发生情况，以及患者出血改善情况。
两组患者分别于输注前，输注后第1及24小时空腹抽取肘静脉2 mL，检测血小板计数，再计算校正血小板计数增加值(corrected count increment，CCI)，即CCI＝(输注后血小板计数–输注前血小板计数)(×109/L)×体表面积(m2)/输注血小板数(×1011)。若血小板输注后第1小时，CCI<7.5，输注后第24小时，CCI<4.5，则判断为输注无效[3,4,5,6]。
对两组患者血小板输注前、后的临床症状进行观察和记录，将患者症状改善情况结合CCI值进行分析，比较两组患者输注疗效。应注意的是，对于血小板输注前有出血症状，而输注血小板后出血停止的患者，即使血小板输注后第24小时，CCI<4.5，也视为输注有效[7]。同时记录输血不良反应发生情况，主要记录输注血小板过程中及输注后第1小时，患者有无发热、寒战、荨麻疹、皮肤瘙痒、头痛、恶心及呕吐等症状。
采用Ssize软件计算样本量，本研究样本量满足最低样本量要求。采用SPSS 10.0统计学软件对所得数据进行统计学分析。不符合正态分布的计量资料采用中位数表示；符合正态分布的计量资料以
±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两样本均数的t检验。计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
改良白膜法手工浓缩血小板与单采血小板制剂中血小板含量、血小板容量、白细胞及红细胞混入量相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
两组患者输注血小板的质量比较(
±s)
两组患者输注血小板的质量比较(±s)
| 组别 | 治疗量(个) | 血小板容量(mL) | 血小板含量(×1011/袋) | 白细胞混入量(×108/袋) | 红细胞混入量(×109/袋) |
|---|---|---|---|---|---|
| 研究组 | 49 | 308.0±17.7 | 3.1±0.5 | 8.9±0.5 | 1.9±0.3 |
| 对照组 | 40 | 258.0±22.1 | 2.7±0.2 | 6.9±4.3 | 2.3±0.4 |
| t值 | 1.22 | 1.28 | 0.99 | 1.08 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
注：改良白膜法手工浓缩血小板随机6袋包含1治疗量血小板，单采血小板1袋包含1治疗量血小板
血小板输注前、输注后第1及24小时，两组患者血小板计数组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者组内血小板输注后第1及24小时血小板计数与输注前相比，均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
两组患者血小板输注前、后血小板计数比较(×109/L，
±s)
两组患者血小板输注前、后血小板计数比较(×109/L，±s)
| 组别 | 例数 | 输注前 | 输注后第1小时 | 输注后第24小时 |
|---|---|---|---|---|
| 研究组 | 49 | 16.5±11.5 | 40.1±24.4 | 33.2±28.2 |
| 对照组 | 40 | 17.1±10.3 | 37.4±23.8 | 31.4±22.5 |
| t值 | 0.93 | 1.32 | 1.62 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
注：①输注后第1小时vs输注前：研究组：t＝2.28，P<0.05；对照组：t＝2.32，P<0.05。②输注后第24小时vs 输注前：研究组：t＝2.29，P<0.05；对照组：t＝2.26，P<0.05
血小板输注后第1及24小时，两组患者CCI相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者输注有效率相比较，差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表3。
两组患者血小板输注后第1及24小时CCI及输注有效率比较[例数(%)]
两组患者血小板输注后第1及24小时CCI及输注有效率比较[例数(%)]
| 组别 | 例数 | CCI( ±s) | 有效率 | 无效率 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 输注后第1小时 | 输注后第24小时 | ||||
| 研究组 | 49 | 16.8±13.5 | 10.1±11.1 | 35(71.4) | 14(28.6) |
| 对照组 | 40 | 14.2±14.2 | 9.4±13.9 | 29(72.5) | 11(27.5) |
| t/χ2值 | 0.98 | 1.76 | 0.012 | ||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||
血小板输注过程中及输注后第1小时，研究组2例出现发热症状，体温为38.2 ℃，2例出现荨麻疹，不良反应发生率为8.2%(4/49)；对照组1例出现发热症状，2例出现荨麻疹，不良反应发生率为7.5%(3/40)。两组患者不良反应率比较，差异无统计学意义(χ2＝0.013，P>0.05)。
血小板输注是临床重要的治疗手段之一，在预防出血、抢救患者生命中具有不可替代的作用。目前，比较常用的血小板制剂为单采血小板和手工浓缩血小板。传统观念认为，单采血小板纯度高，产生同种免疫机率较小，我国临床血小板输注以单采血小板为主。然而，随着临床治疗手段的不断进步，大剂量化疗方案的广泛应用，血小板需求量不断增大，单采血小板难以满足临床需求，而手工浓缩血小板具有资源丰富、成本低廉等优点，在欧美国家，手工浓缩血小板的临床使用量占所有血小板种类的40%～50%[7]。通过大量研究证实，手工浓缩血小板亦可以用于治疗因血小板减少或血小板功能障碍导致的出血性疾病[9,10,11,12]。手工浓缩血小板是临床血小板输注的一种有益补充。目前，国内外采供血机构常用的制备手工浓缩血小板方法为富血小板血浆法和白膜法。富血小板血浆法制备手工浓缩血小板是利用血小板比重较轻，而红细胞及白细胞比重相对较重的特性，第1次离心采用轻离心，使血小板悬浮于血浆层，离心后分离出富血小板血浆，再对其进行第2次较重离心，使血小板沉积于血袋底部，将上层贫血小板血浆分离出来，留下少量血浆悬浮血小板，即为手工浓缩血小板。此法制备的血小板制剂，血小板回收率较高，但由于第1次离心采用轻离心，红细胞及白细胞残留量相对较高。白膜法制备手工浓缩血小板，第1次离心采用重离心，使血小板沉积在白膜层，分离出上层贫血小板血浆，将白膜层及少量血浆分离出来，再将含有少量血浆的白膜层进行轻离心，分离出血小板，此法制备的血小板制剂，红细胞及白细胞残留量相对较少，但血小板回收率较低。为克服传统手工浓缩血小板制备方法的缺陷，本研究组尝试采用改良白膜法制备手工浓缩血小板，改良白膜法第1次离心采用次重离心，使血小板尽可能多的留在血浆层中，与重离心相比，白膜层更易析出，并使残留于白膜层中的血小板尽可能多的挤出来，经检测，可从白膜层收集到全血中(26.2±8.2)%血小板，而富血小板血浆法无法收集白膜层中的血小板。因此，与富血小板血浆法相比，改良白膜法减少了残留于悬浮红细胞中的血小板，提高了血小板回收率。改良白膜法第2次离心采用轻离心，离心后使血浆和白膜层中的血小板集中在一起，然后采用较重离心，从而分离血浆和血小板，与传统白膜法相比，使残留于血浆中的血小板减少，血小板回收率提高。传统的富血小板血浆法和白膜法受方法限制，导致血小板合格率相对较低，改良白膜法结合了富血小板血浆法和白膜法的优点，与此二者相比，提高了血小板回收率，单位体积血小板含量相对增高，可相对节约血液资源，减少交叉配血次数，从而节约患者费用。同时，改良白膜法亦可降低白细胞和红细胞的残留量，且制备过程可遵循标准化操作流程，简单可控。若目视白膜层过薄或血浆有乳糜，视为不合格原料血，则制成普通冰冻血浆，可降低血小板报废率。
血小板制剂的质量是保证输血疗效的重要前提，本研究中，单采血小板与改良白膜法手工浓缩血小板2种血小板制剂的血小板含量均符合国家标准[2]。改良白膜法制备的手工浓缩血小板，均经过河南省红十字血液中心质控科根据《全血及成分血质量要求》(GB 18649-2012)国家标准进行检测，确认质量合格后，才开始试用于临床。改良白膜法制备的血小板制剂，12 U作为1个治疗量，其血小板含量、血小板容量、白细胞及红细胞残留量与1个治疗量的单采血小板相比，质量相似，差异均无统计学意义(P>0.05)。血小板计数和CCI是评价血小板输注疗效的重要指标。本研究结果显示，改良白膜法手工浓缩血小板输注疗效与单采血小板相当，两组患者血小板输注后，血小板计数较输注前均显著增加，差异均有统计学意义(P<0.05)，而血小板输注后第1及24小时，两组患者血小板计数比较，差别均无统计学意义(P>0.05)。血小板输注后第1及24小时，两组患者CCI相比，差异亦均无统计学意义(P>0.05)。研究组与对照组患者输注有效率分别为71.4%和72.5%，二者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。白细胞是引起非溶血性发热反应的主要因素，减少血小板制剂中的白细胞残留量，可有效预防输血不良反应的发生[13,14,15,16]。本研究中，两组患者输注血小板后，不良反应发生情况相似，不良反应率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。总之，本研究结果显示，改良白膜法制备的手工浓缩血小板是一种安全有效的血小板制剂，但是否值得临床推广应用，仍需更多大样本、多中心随机对照试验证实。
