探讨O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价对新生儿溶血病(HDN)发病的影响。
选取2014年1月至2015年4月于陕西省汉中市中心医院进行产前检查及分娩，并且产前检查发现夫妇ABO血型不合的O型血孕妇725例，以及其分娩胎儿中发生HDN的98例新生儿为研究对象。采用微柱凝胶试验检测O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价，采用HDN 3项试验(直接抗人球蛋白试验、放散试验和游离抗体试验)检测新生儿HDN发生情况。统计学方法分析O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价及其新生儿发生HDN的相关性。本研究遵循的程序符合陕西汉中市中心医院人体试验委员会所制定的伦理标准，得到该委员会批准，征得孕妇及其家属知情同意。
①O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价<1∶64，＝1∶64，＝1∶128，＝1∶256与≥1∶512，其分娩新生儿中HDN发生率分别为3.0%，10.2%，21.5%，36.8%和88.2%。随着O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价增加，HDN发生率呈增加趋势(χ2＝176.033，P＝0.000)。②HDN患儿黄疸及贫血严重程度，均与其O型血母亲血清IgG抗A(B)血型抗体效价无相关性(r＝－0.138，0.025；P>0.05)。③孕次≥2次O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体阳性率为53.1%，显著高于初次妊娠的O型血孕妇(40.7%)，并且差异有统计学意义(χ2＝10.745，P＝0.001)；而不同年龄、孕龄O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体阳性率比较，差异均无统计学意义(χ2＝0.850，0.111；P>0.05)。
O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价，对于预测HDN的发生率有一定价值，但无法预测HDN病情严重程度。对疑似母婴ABO血型不合、孕次≥2次的O型血孕妇，应加强产前监测，进行早诊断、早治疗，改善妊娠结局。
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新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn，HDN)是指因母婴血型不合引起的新生儿免疫性溶血性疾病。当胎儿血型与母体血型不合时，胎儿血清相关抗原经过胎盘进入母体，并产生相应抗体，若抗体可通过胎盘，则易发生胎儿或新生儿免疫性溶血，甚至发生自然流产、早产及死胎[1,2]。部分研究发现，在母体内，由血型不合导致的HDN，可通过母体代谢而不产生明显症状，然而胎儿一旦娩出母体，由于新生儿肝脏解毒、排毒功能尚不完善，容易加重HDN的发生、发展[3,4]。目前多数研究发现，在常见的ABO血型中，O型血孕妇发生HDN的可能性较大。本研究拟就夫妇ABO血型不合的O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价与HDN的关系进行分析，旨在为临床对HDN的早诊断、早治疗提供参考。现将研究结果报道如下。
选取2014年1月至2015年4月于陕西汉中市中心医院进行产前检查及分娩，并且产前检查发现夫妇血型不合的725例O型血孕妇，以及其分娩胎儿中发生HDN的98例新生儿为研究对象。其中，孕妇年龄为19～34岁，平均为(27.2±7.2)岁。HDN新生儿中，男性为55例，女性为43例；足月儿为83例，早产儿为8例，过期产儿为7例；确诊HDN时，新生儿日龄≤24 h为13例，>24～48 h为45例，>48 h～4 d为22例，>4～6 d为8例，>6～8 d为10例。本研究O型血孕妇纳入标准：①孕妇血型为O型，丈夫血型为A、B或AB型，夫妇均为RhD阳性，产前检查发现夫妇ABO血型不合；②单胎妊娠；③O型血孕妇及其新生儿临床病历资料完整。排除标准：①孕妇合并肝、肾功能障碍及血液系统疾病；②试验依从性差，不能配合研究者。本组HDN患儿纳入标准：HDN诊断符合HDN标准[7]；排除标准：HDN 3项试验(直接抗人球蛋白试验、放散试验和游离抗体试验)检测均为阴性。本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会所制定的伦理标准，得到该委员会批准，征得孕妇及其家属知情同意。
抗A血型、抗B血型抗体标准血清试剂(批号：20140306，20140303；上海血液生物医药公司)。ABO血型标准红细胞(批号：S20140059；上海血液生物医药公司)。β-巯基乙醇浓缩液(批号：201405025；上海血液生物医药有限责任公司)。AU2700型生化分析仪(日本奥林巴斯)，LB-C02-1型免疫微柱孵育器(江阴力搏医药生物技术有限公司)，LB-3000型医用低速离心机(江苏克莱斯克生物技术有限公司)。
采用微柱凝胶试验检测ABO血型抗原系统ABO血型的抗体效价。本组725例O型血孕妇均分别于早、中及晚孕期采集清晨空腹肘静脉血3 mL，不抗凝，于37 ℃条件下静置30 min，同时采集其丈夫清晨空腹肘静脉血2 mL，EDTA抗凝，置于37 ℃条件保存备用。O型血孕妇及其丈夫采集的血液均分别以3 000 r/min(离心半径为8 cm)离心3 min。其中，孕妇血液离心后，取血清150 μL，加入150 μL 1% β-巯基乙醇中混合，置于免疫微柱孵育器中孵育40 min，再使用生理盐水进行倍比稀释，制备O型血孕妇血清与β-巯基乙醇混合液及生理盐水体积之比分别为<1∶64，＝1∶64，＝1∶128，＝1∶256与≥1∶512的稀释液，相关操作严格按照《全国临床检验操作规程》(3版)[5]进行。丈夫血液离心后，取红细胞沉淀50 μL与5 mL生理盐水混合，制成1%红细胞悬液约5 mL。取丈夫1%红细胞悬液50 μL分别加入凝胶卡，再将O型血孕妇血清倍比稀释的不同稀释度的稀释液分别取50 μL加入凝胶卡，放入卡式孵育器(37 ℃)孵育15 min，接着以900 r/min(离心半径为8 cm)离心170 s，再以1 500 r/min(离心半径为8 cm)离心3 min，以有凝集现象的最高稀释度为O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价。
以O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价≥1∶64为抗体阳性[6]。对本组HDN患儿采用HDN 3项试验(直接抗人球蛋白试验、放散试验和游离抗体试验)进行检测。HDN诊断标准[7]：①新生儿分娩后24～48 h出现病理性黄疸，且呈进行性加重；②产妇与新生儿ABO血型不合；③直接抗人球蛋白试验和放散试验中，有一项检查结果呈阳性。其中，符合以下任一项，则可诊断为新生儿病理性黄疸[8]：①新生儿生后24 h内出现黄疸；②血清总胆红素(serum total bilirubin，STB)水平到达《新生儿干预推荐方案》[9]中的光疗干预标准，或每天STB水平上升>85 μmol/L，或每小时上升>0.85 μmol/L；③黄疸退而复现；④血清结合胆红素水平>34 mol/L。STB水平<220.6 μmol/L为轻度黄疸，220.6 μmol/L≤SBT水平≤342.0 μmol/L为中度黄疸，STB水平>342.0 μmol/L为重度黄疸[10]。根据血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平，对HDN严重程度进行划分[11]：120 g/L≤Hb水平≤140 g/L为轻度贫血；90 g/L≤Hb水平<120 g/L为中度贫血；60 g/L≤Hb水平<90 g/L为重度贫血；Hb水平<60 g/L为极重度贫血。
采用Ssize软件确定满足本研究统计学检验的最小样本量。本研究所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件包进行统计学分析。对于计量资料，首先进行正态性检验，对呈正态分布的计量资料采用
±s表示。对于计数资料采用频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验，相关性分析采用Spearman秩相关检验，趋势性分析使用线性趋势χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价<1∶64，＝1∶64，＝1∶128，＝1∶256与≥1∶512，其分娩新生儿中HDN发生率分别为3.0%，10.2%，21.5%，36.8%与88.2%。线性趋势χ2检验结果显示，随着O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价增加，HDN发生率呈增加趋势(χ2＝176.033，P＝0.000)，见表1。
O型血孕妇(n＝725)血清IgG抗A(B)血型抗体效价与本组HDN患儿(n＝98)发生率的相关性分析[例数(%)]
O型血孕妇(n＝725)血清IgG抗A(B)血型抗体效价与本组HDN患儿(n＝98)发生率的相关性分析[例数(%)]
| IgG抗A(B)血型抗体效价 | O型血孕妇例数 | HDN发生率 |
|---|---|---|
| <1∶64 | 394 | 12 (3.0) |
| ＝1∶64 | 147 | 15(10.2) |
| ＝1∶128 | 93 | 20(21.5) |
| ＝1∶256 | 57 | 21(36.8) |
| ≥1∶512 | 34 | 30(88.2) |
| χ2值 | 176.033 | |
| P值 | 0.000 |
注：HDN：新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn)
对HDN患儿合并黄疸及贫血严重程度与O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价进行相关性分析的结果显示，HDN患儿合并黄疸严重程度和贫血严重程度，与母亲血清IgG抗A(B)血型抗体效价，均无相关性(r＝－0.138，0.025；P>0.05)，见表2、表3。
O型血孕妇(n＝725)血清IgG抗A(B)血型抗体效价与本组HDN患儿(n＝94)合并黄疸严重程度相关性分析[例数(%)]
O型血孕妇(n＝725)血清IgG抗A(B)血型抗体效价与本组HDN患儿(n＝94)合并黄疸严重程度相关性分析[例数(%)]
| IgG抗A(B)血型抗体效价 | HDN例数 | 轻度 | 中度 |
|---|---|---|---|
| <1∶64 | 12 | 7(58.3) | 5(41.7) |
| ＝1∶64 | 15 | 8(53.3) | 7(46.7) |
| ＝1∶128 | 19 | 9(47.4) | 10(52.6) |
| ＝1∶256 | 21 | 14(66.7) | 7(33.3) |
| ≥1∶512 | 27 | 19(70.4) | 8(29.6) |
| r值 | －0.138 | ||
| P值 | 0.184 | ||
注：HDN：新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn)；本研究进行O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价与HDN患儿合并黄疸严重程度相关性分析时，仅纳入本组94例HDN患儿，这是因为合并颅内出血、低血糖及新生儿6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症等，为新生儿黄疸或贫血的影响因素，故进行相关性分析时，未将合并上述疾病的4例HDN患儿纳入分析
O型血孕妇(n＝725)血清IgG抗A(B)血型抗体效价与本组HDN患儿(n＝94)合并贫血严重程度相关性分析[例数(%)]
O型血孕妇(n＝725)血清IgG抗A(B)血型抗体效价与本组HDN患儿(n＝94)合并贫血严重程度相关性分析[例数(%)]
| IgG抗A(B)血型抗体效价 | HDN例数 | 无 | 轻度 | 中度 |
|---|---|---|---|---|
| <1∶64 | 12 | 6(50.0) | 4(33.3) | 2(16.7) |
| ＝1∶64 | 15 | 5(33.3) | 6(40.0) | 4(26.7) |
| ＝1∶128 | 19 | 10(52.6) | 8(42.1) | 1(5.3) |
| ＝1∶256 | 21 | 8(38.1) | 10(47.6) | 3(14.3) |
| ≥1∶512 | 27 | 9(33.3) | 16(59.3) | 2(7.4) |
| r值 | 0.025 | |||
| P值 | 0.809 | |||
注：HDN：新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn)；本研究进行O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价与HDN患儿合并贫血严重程度相关性分析时，仅纳入本组94例HDN患儿，这是因为合并颅内出血、低血糖及新生儿6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症等，为新生儿黄疸或贫血的影响因素，故进行相关性分析时，未将合并上述疾病的4例HDN患儿纳入分析
初次妊娠的O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体阳性率为40.7%，孕次≥2次的O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体阳性率为53.1%，二者比较，差异有统计学意义(χ2＝10.745，P＝0.001)。不同孕龄及不同年龄O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体阳性率比较，差异均无统计学意义(χ2＝0.850，0.111；P>0.05)。见表4。
不同年龄、孕次和孕龄的O型血孕妇(n＝725)血清IgG抗A(B)血型抗体阳性率比较[例数(%)]
不同年龄、孕次和孕龄的O型血孕妇(n＝725)血清IgG抗A(B)血型抗体阳性率比较[例数(%)]
| 指标 | 例数 | IgG抗A(B)血型抗体阳性率 | χ2值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 孕次(次) | 10.745 | 0.001 | |||
| 1 | 437 | 178(40.7) | |||
| ≥2 | 288 | 153(53.1) | |||
| 孕龄(孕周) | 0.850 | 0.654 | |||
| >15～20 | 187 | 80(42.8) | |||
| >20～30 | 346 | 162(46.8) | |||
| >30～40 | 192 | 89(46.4) | |||
| 年龄(岁) | 0.111 | 0.946 | |||
| ≤25 | 157 | 70(44.6) | |||
| >25～30 | 389 | 178(45.8) | |||
| ≥30 | 179 | 83(46.5) | |||
HDN是指胎儿红细胞被母亲的IgG同种抗体致敏，该抗体一般来自父源性相关红细胞抗原[12]。被抗体破坏的红细胞在胎儿分娩前、后加速破裂分解，产生大量间接胆红素，引起胎儿贫血、黄疸，甚至造成胎儿全身性水肿、心源性休克及胆红素脑病等。各种血型不合导致异常抗体的产生，均可能参与HDN的发生、发展过程。临床以Rh血型和ABO血型最为常见，其相关抗体的产生对胎儿的影响亦最为主要[13]。Rh血型不合导致的HDN较为严重，但其发生率较低，且Rh阴性孕妇的临床诊治大部分都受到临床医师的重点关注。而对于父亲血型为A型、B型或者AB型，母亲为O型血且有流产史或输血史，HDN发生率明显增加，对其HDN的发生问题应予以高度重视[14,15]。关注新生儿有无黄疸，有助于早期诊断HDN。而对于不同程度异常抗体的产生，是否足够引起胎儿产生HDN，亦是临床医师重点关注的内容之一，临床可通过检测O型血孕妇血清相应抗体效价，评估HDN发生几率，进而有助于临床对HDN进行早期决策，并改善预后[16,17]。部分学者认为，当O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价>1：64时，则容易发生HDN，但不同血清IgG抗A(B)血型抗体效价对于HDN的发生、疾病严重程度等影响的研究较少[18,19]。
本研究发现，随着O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价的增加，HDN发生率呈增加趋势(χ2＝174.068，P＝0.000)，提示孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价越高，其穿过胎盘引起HDN的几率越大。部分临床工作者认为，对于母体与胎儿ABO血型不合而未发生HDN的病例，一般考虑其体内血清IgG抗A(B)血型抗体效价较低，抗体难以通过胎盘引起胎儿溶血性损伤；然而对于孕龄>20孕周，当其血清IgG抗A(B)血型抗体效价>1∶64时，应予以高度重视、定期检查[20]。本研究建议，当O型血孕妇体内IgG抗A(B)血型抗体效价>1∶256时，应考虑进行干预治疗，如静脉滴注维生素C、口服茵陈蒿汤，必要时可进行血浆置换，预防HDN的发生[21]。与此同时，部分学者认为，血清IgG抗A(B)血型抗体效价可在一定程度上评估HDN病情严重程度[22]。但本研究发现，HDN患儿合并黄疸及贫血严重程度，与母亲血清IgG抗A(B)血型抗体效价，均无相关性(r＝－0.138，0.025；P>0.05)，黄疸及贫血严重程度可反应HDN的严重程度，但母亲血清IgG抗A(B)血型抗体效价与新生儿黄疸及贫血严重程度不相关，O型血母亲血清IgG抗A(B)血型抗体效价并不能反应HDN的严重程度。为排除其他可能导致新生儿黄疸或贫血的因素，本研究对O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价与新生儿黄疸及贫血严重程度相关性进行分析时，未将合并颅内出血、低血糖、新生儿6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症[23]等疾病的4例HDN患儿纳入分析。另外，本研究还发现，孕次≥2次的O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体阳性率为53.1%(153/288)，明显高于初次妊娠的O型血孕妇(40.7%，178/437)(χ2＝10.745，P＝0.001)，究其原因主要为，初次妊娠所产生的相关异源性抗原在母体内产生了部分抗体，但浓度较低，而一旦再次或多次妊娠，因胎儿血型与母体不合，母体内的相关抗原刺激机体产生免疫反应，进而产生较多相关抗体，通过胎盘进入胎儿体内，引起HDN的发生[24]。但本研究结果发现，O型血孕妇的年龄和孕龄对其血清IgG抗A(B)血型抗体阳性率并无影响。
综上所述，O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价对于预测HDN的发生率有一定价值，但不能预测HDN病情严重程度。O型血孕妇血清IgG抗A(B)血型抗体效价明显升高时，应积极采取措施，降低IgG抗A(B)血型抗体效价。对于孕次≥2次的O型血孕妇，产科医师应对其HDN的发生予以重视，根据IgG抗A(B)血型抗体效价，评估HDN的发生率，进行早诊断、早治疗，进而改善妊娠结局。
