不规则抗体是指血清中除抗-A、-B、-AB以外所有血型抗体的总称。目前大量研究表明，不规则抗体是引起溶血性输血反应(HTR)、新生儿溶血病(HDN)、同种免疫性血小板减少症(AIT)、血型鉴定困难及疑难配血等的主要原因之一。因此，笔者拟从不规则抗体的种类及其特点，不规则抗体与相关性疾病的关系，已检出不规则抗体患者的输血策略，以及对不规则抗体的临床管理建议这4个方面进行综述，旨在为该类患者的临床输血治疗及交叉配血提供理论依据。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
血液制品输注是一种重要、常见的临床治疗方法。在血液制品输注治疗前，必须行血型血清学和输血相容性检测。随着输血技术、血型血清学检测技术的逐步提高及输血流程的不断完善，ABO、Rh血型鉴定误差引起的溶血反应发生率明显降低。目前，不规则抗体所致的免疫性溶血不良反应、血型鉴定困难及交叉配血困难等发生率逐年升高，甚至可危及患者生命安全，并且造成血液资源的浪费。因此，血液制品输注前不规则抗体筛查越来越受到临床重视[1,2]。笔者从不规则抗体的种类及其特点，不规则抗体与相关性疾病的关系，检出不规则抗体患者的输血策略，以及对不规则抗体的临床管理建议4个方面综述如下。
不规则抗体指血清中除ABO血型抗体以外的抗体，该类抗体均不符合Landsteiner规则。人类血液中的常见抗体类型包括免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G和IgM类抗体，而大部分不规则抗体为IgG类抗体。
不规则抗体分为天然抗体、同种抗体及自身抗体3种类型。天然抗体是指个体偶然与自然环境中的某些血型抗原类似物接触而产生的抗体，其多数以IgM或IgG形式单独存在，少数则以IgM＋IgG形式共同存在。同种抗体是指个体多因输血或妊娠等原因与异己血型抗原接触后而产生的抗体，常以IgG形式单独存在，少数同种抗体以IgM＋IgG形式共同存在。因妊娠所产生的同种抗体在母亲及新生儿的血液中可被检出，并且均属于IgG类抗体。自身抗体则是个体自身免疫系统紊乱时，针对自身红细胞抗原而产生的抗体，其中，IgM类自身抗体均属于冷抗体，而IgG类自身抗体则具有冷抗体及温抗体之分。此外，ABO亚型抗体及血小板抗体亦属于不规则抗体。
人类红细胞血型系统既庞大又复杂，目前已发现共计33个血型系统、500多种血型抗原[3]，并且在不同人种、同一人种不同民族、同一民族不同区域的人群中血型抗原的分布频率均不相同[4]。因此，与上述血型抗原相对应的血型抗体种类及分布也具有多态性及复杂性。不规则抗体常在Rh血型系统中产生，其主要诱发因素可能为输血及妊娠[5]。在不规则抗体筛查方面，既往有输血史者检出率较无输血史者高，女性检出率较男性高，孕妇检出率较非孕妇高[6]。国内外不同地区人群或同一地区不同群体中，不规则抗体检出率及抗体特异性分布也存在一定差异。魏春梅等[7]研究结果显示，在青海高原地区，不同民族人群的不规则抗体检出率不同，回族人群不规则抗体检出率高于藏族人群，而藏族人群检出率又高于汉族人群；同时，不规则抗体的具体亚型在不同民族人群的分布也具有差异性。此外，随着时间推移，不规则抗体的抗体效价可逐渐减弱，30%～35%的不规则抗体在1年内抗体效价减弱至无法被检出，约50%的不规则抗体在10年后无法被检出[8]。
虽然不规则抗体检出率较低，但其可导致新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn，HDN)，溶血性输血反应(hemolytic transfusion reaction，HTR)，同种免疫性血小板减少症(alloimmune thrombocytopenia，AIT)等疾病，并且病情通常较为严重[9]，可破坏患者红细胞和血小板，甚至可危及患者的生命安全。
不规则抗体所导致HDN的发生率较ABO血型不合等其他原因所致的HDN发生率低，但是却具有发病早、进展快、病程重、危害大的临床特点[10]。女性因输血或妊娠可能会接触异己血型抗原，产生IgG类不规则抗体和记忆性B淋巴细胞，当其由于妊娠或输血等原因再次接触同一抗原时，则会产生大量IgG类不规则抗体，而该类抗体可通过胎盘进入胎儿血液循环并破坏其红细胞，导致胎儿发生贫血、黄疸、水肿等，甚至可危及母胎或母婴安全。由于我国部分农村及少数民族地区既往计划生育政策相对其他地区宽松，再加之目前实施的"全面两孩政策"，使妇女妊娠机会增加，不规则抗体发生几率也随之增加，从而使其所致HDN的发生率增高。另外，不规则抗体所致HDN患儿的后遗症发生率及病死率较ABO血型不合所致HDN者高，而在不规则抗体中，Rh血型系统产生的不规则抗体引起HDN发生最为常见[11]。除单一不规则抗体可引发HDN外，混合不规则抗体也可引发HDN[12]。已有研究结果显示，抗-M 、-N、-S、-s、-U可引发HDN，并且其所致HDN的发生率仅次于ABO及Rh血型不合所致HDN；抗-Dia、-Dib、-Jka、-JKb、-JK3、-K、-Mur、-Fya、-Hro、- Lea等也可引发HDN[13,14]。不规则抗体所致HDN的治疗方法包括：①产前治疗，对检出不规则抗体孕妇可输注相应抗RH免疫球蛋白，服用苯巴比妥等酶诱导剂，采用宫腔输血、血浆置换、提前分娩等措施；②产后新生儿治疗，包括光照疗法，药物治疗[静注人免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)、重组红细胞生成素、白蛋白、肝酶诱导剂、中药等]，换血疗法，纠正缺氧、贫血、代谢性酸中毒等。
HTR是临床最常见的输血不良反应，其发生率约占全部输血不良反应的8.5%[15]。HTR是因输注不相合的血液制品(红细胞、血小板等)而致使受血者发生的无效输血或溶血反应。目前由IgG类不规则抗体引起的HTR发生率呈逐年升高趋势，其引起HTR的主要作用机制为：患者既往因输血或妊娠而产生的不规则抗体可随时间延长而在机体内逐渐衰减，使不规则抗体筛检试验呈假阴性结果，而当患者接受输血治疗时再次接触相应抗原，可使机体迅速发生免疫反应，导致HTR发生。有研究结果显示，抗-D、-E、-e、-c、-M、-Lea、-Leb、-JKa、-Fyb等不规则抗体所致的HTR最为常见；抗-Rh、-Kell、-Kidd、-Duffy等导致患者发生HTR的风险较大；抗-Yta、-Ge、-Lub等偶尔引起HTR；抗-M、-A1、-H/HI、-P1等若在37 ℃条件下具有活性，方可引起HTR；抗-Knop、-Chido/Rodgers等极少引起HTR[16]。HTR的临床治疗原则为：若发生HTR，应及时停止输血治疗，可使用糖皮质激素、IVIG等，并积极防治休克、肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血等并发症发生。
输血、妊娠或自身免疫性疾病等因素引起的血小板抗体产生临床较为常见。该抗体可导致血小板输注无效(platelet transfusion refractoriness，PTR)，输血后紫癜(post-transfusion purpura，PTP)，新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜(isoimmune neonatal throbocytopenic purpura，INTP)等AIT[17]。既往有输血史或妊娠史的患者体内可能已产生血小板抗体，当其再次输注血小板后，可出现发热、寒战、变态反应等症状，并且已输入的血小板在患者体内遭到破坏，血小板计数水平并未升高，反而下降，可能引起PTR等。此外，既往有妊娠史、输血史或自身免疫性疾病史的产妇所产新生儿可发生INTP。血小板抗体分为相关性抗体[抗-人类白细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)]和特异性抗体[抗-人类血小板抗原(human platelet antigens, HPA)]两类。其中，抗-HLA导致的PTR发生数占总PTR发生数的70%，而抗-HPA占30%；引起PTR和PTP的抗-HPA包括抗-HPA1a、-HPA2a、-HPA2b、-HPA4a等；抗-HLA也易导致INTP发生[18]。INTP的治疗方法为：及时使用IVIG联合糖皮质激素治疗，并且输注血小板抗体呈阴性的血小板，必要时进行剖宫产等。
临床医师对患者进行输血决策时，应对其病史、实验室及辅助检查结果、既往治疗方案等重要临床信息进行全面评估和综合分析，秉承生命至上的治疗原则，权衡输血治疗的利弊。在临床输血治疗时，不可一味仅追求同型输注的基本原则，这样才能制定出对患者最恰当的输血方案。
对于已检出不规则抗体并且符合自体输血条件的患者，应以自体输血作为首选输血治疗方案，降低输注异体血所致输血不良反应的发生风险；对于已检出不规则抗体但不符合自体输血条件的患者，其输血治疗方案如下。①对于检出特异性不规则抗体者，选择相应抗原呈阴性的血液制品；②对于检出有潜在临床意义的不规则抗体者，若难以获得相应抗原呈阴性的血液制品，可选择尽量相容的血液制品，但在输注前应排除有重要临床意义的不规则抗体；③对检出暂无临床意义但也无法完全排除可能引起输血不良反应的不规则抗体者，应尽可能减慢输血速度，并密切观察输血过程。此外，对于该类患者输血的注意事项还包括：①对检出冷自身抗体患者，需在37 ℃条件下配血，并且所配制的相合血液需加温至37 ℃后再进行输注；②对温自身抗体凝集强度为(＋＋)及以上患者，建议暂缓输血并进行相应临床治疗，待凝集强度减弱时，再进行交叉配血及输血治疗[19]；③对同种抗体和自身抗体同时存在的患者，应选择同种抗体所对应的抗原呈阴性，并且其凝集强度弱于自身的供者红细胞输注，同时应减慢输注速度和监测输血过程；④对存在自身抗体但无法完全排除同种抗体的患者，应选择多抗原相合的血液制品。
目前，对于不规则抗体的临床管理制度尚未统一，笔者查阅大量文献并结合自身工作经验建议其管理制度如下。①筛查对象：对献血者行不规则抗体筛查，既可发现有临床意义的不规则抗体，又可降低受血者输入不规则抗体后的输血不良反应发生风险；对受血者进行不规则抗体筛查，有助于相合血液的选择；对孕妇进行不规则抗体筛查，可以降低HDN及INPT等的发生风险。②筛查时机：于输血前及分娩前对接受输血患者进行不规则抗体筛查，可及早发现不规则抗体，有利于选择相合血液制品输注；于输血后及分娩后对接受输血患者进行不规则抗体追踪检测，了解不规则抗体在体内的动态变化规律。③地区管理：对已检出不规则抗体的接受筛查患者建立电子信息化档案(包括抗体特异性及具体输血治疗方案)，在征得患者及其家属同意情况下，实行医疗信息共享[20]；对由不规则抗体引起的HDN及输血不良反应进行报告和分析，可为其他研究者提供对比资料，还可为制定更加细化的临床输血指南及输血不良反应的预防和控制措施提供理论依据。④临床医疗管理：将除了抗-D以外的有临床意义的不规则抗体(抗-E、-C等)纳入常规不规则抗体筛查项目；对意外筛查，应该扩大谱细胞的种类，同时研发更加敏感的不规则抗体检测方法，以增加不规则抗体检出率；提倡临床医师与检验科和输血科工作人员密切配合、相互协作，达成对不规则抗体的临床管理共识，使临床输血治疗更加安全、有效。
不规则抗体通常由大量或多次输血、妊娠等因素诱发而产生，是临床血型鉴定和交叉配血的难题，易导致输血不良反应的发生。对接受输血治疗患者进行不规则抗体筛查，有利于防控输血相关疾病及确保输血相对安全。因此，未来的临床输血工作应侧重发现及筛查更多有临床意义的不规则抗体，建立系统的不规则抗体信息化档案，解析其产生的具体机制，以期为解决该类患者血型鉴定困难及疑难配血，摸索及制定更安全、更细化、更合适的临床输血治疗防控路径，提供理论依据。
无
