机体感染EB病毒(EBV)后，可以表现为持续性或反复发作性发热，肝、脾、淋巴结大，以及肝丙氨酸氨基转移酶水平异常增高等传染性单核细胞增多症(IM)样症状。伴随EBV特异性抗体谱表达与外周血EBV-DNA拷贝数显著增高的EBV感染，称为慢性活动性EB病毒感染(CAEBV)。CAEBV为一种临床少见的致命性疾病，预后凶险，导致的患者病死率极高。目前，CAEBV的发病机制尚未完全阐明，亦无标准治疗方案。笔者拟就CAEBV的发病机制、临床表现、诊断及治疗研究的最新进展进行综述，旨在提高临床医师对CAEBV的认识。
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EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)属于疱疹病毒γ亚科，是人类发现的首个能够引发肿瘤的病毒。人类为EBV的唯一宿主，人类对于EBV普遍易感，人群中EBV感染率超过90%，感染EBV与噬血细胞综合征、霍奇金淋巴瘤、鼻咽癌等恶性疾病的发生密切相关。EBV侵入机体后，绝大部分感染者表现为急性传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)或呈无症状的EBV携带者。IM病程呈自限性，绝大多数患者可以自愈，仅有少数个体反复出现或慢性进展为持续或间断发热，肝、脾淋巴结大和(或)肝丙氨酸氨基转移酶水平异常增高等IM样症状，并且伴随EBV特异性抗体谱表达及外周血EBV-DNA拷贝数增高，继而发展为慢性活动性EB病毒感染(chronic active Epstein-Barr virus infection，CAEBV)。CAEBV好发生于儿童及青少年，平均发病年龄为11.3岁，然而近年CAEBV成年患者较以往增多[1]。为了提高临床医师对于CAEBV的认识，笔者拟就EBV感染与CAEBV的发病机制、临床表现、诊断及治疗研究进展进行综述如下。
20世纪40年代，CAEBV被首次报道，并被称为慢性IM；80年代相关研究发现CAEBV患者中EBV裂解期抗原，如早期抗原(early antigen，EA)及病毒衣壳抗原(viral capsid antigen，VCA)的抗体水平显著增高。这提示EBV进行大量复制，并且证实EBV的慢性感染与CAEBV发病机制密切相关。EBV在CAEBV患者细胞中，存在潜伏性增殖与裂解性增殖2种增殖形式。EBV首先侵入CAEBV患者口咽部上皮细胞，并进行裂解性增殖，待宿主细胞裂解后EBV被释放入外周血。由于EBV的嗜淋巴细胞性，EBV通过其表面的糖蛋白350/220与B淋巴细胞表面的CD21受体结合，而附着于B淋巴细胞，B淋巴细胞表面的人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)Ⅱ类分子联合EBV糖蛋白42与多种EBV融合蛋白形成复合物，复合物通过空间构象的改变，诱导EBV与CAEBV患者B淋巴细胞融合[2]。EBV在CAEBV患者B淋巴细胞内利用细胞核内DNA聚合酶进行自我复制[2]。
机体发生原发感染时，CAEBV患者B淋巴细胞在EB病毒核抗原(Epstein-Barr virus nuclear antigen，EBNA)2调控下，表达多种EBV装配所需的蛋白质，并促进病毒颗粒成熟并复制[3]。与此同时，机体产生针对裂解性增殖期抗原的抗体系统，其中VCA-免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)M，EA-IgG等抗体多在感染早期出现，是EBV近期感染的主要标志物。此外，EA-IgG提示EBV处于增殖状态，EBNA-IgG提示存在既往感染。随后，裂解基因停止表达，在CAEBV患者B淋巴细胞免疫监控下EBV进入潜伏感染状态，并表达多种潜伏基因，这些潜伏基因主要包括6种核抗原基因(EBNA1、EBNA2、EBNA3A、EBNA3B、EBNA3C、EBNA-LP)，3种潜伏膜蛋白(latent membrane protein，LMP)基因，即LMP1、LMP2A、LMP2B基因，以及EB病毒编码的RNA(Epstein-Barr virus-encoded RNA，EBER)。根据表达的潜伏基因不同，EBV可以分为以下3种潜伏状态。Ⅰ型潜伏状态常见于伯基特淋巴瘤，仅表达EBNA1；Ⅱ型潜伏感染常见于CAEBV，表达的潜伏基因为EBNA1、LMP1、LMP2、EBER及BART；Ⅲ型常见于移植后淋巴细胞增值性疾病，表达所有的潜伏基因。然而有文献报道，体外培养的CAEBV患者原代细胞系亦表达部分裂解基因[4]。
EBV感染CAEBV患者后，刺激机体产生体液免疫与细胞免疫，机体主要通过产生VCA、EA抗体及EBV特异性细胞毒性T淋巴细胞杀伤大部分EBV感染细胞，但是机体并不能完全清除EBV，其仍存在于记忆性B淋巴细胞中。当患者免疫力低下时，EBV被重新激活，但是EBV进入记忆性B淋巴细胞，从而逃逸宿主免疫反应机制目前尚未阐明，近期研究发现EBV通过多种途径逃逸宿主免疫反应[5]。
文献报道，EBNA在EBV免疫逃逸机制中发挥重要作用[6]。EBV BKRF1基因编码的EBNA1含有甘氨酸-丙氨酸编码重复序列，其能干扰外源性抗原裂解成抗原多肽的蛋白酶体的过程，从而阻止抗原多肽的生成及主要组织相容性复合物(major histocompatibility complex，MHC)Ⅰ类分子的抗原提呈作用，导致EBV不被效应T淋巴细胞识别，从而使EBV逃逸CAEBV患者免疫系统的攻击。干扰素具有天然抗病毒作用，EBNA2可以抑制干扰素刺激因子，从而使干扰素不能发挥抗EBV作用[6]。
Ersing等[7]研究结果证实，LMP1为EBV表达的重要致癌蛋白，其通过MHCⅠ类分子干扰有效的抗原提呈。LMP1能模拟共刺激分子CD40受体信号，通过核因子-κB信号通路，丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)，干扰素调节因子(interferon regulatory factor，IRF)7及磷脂酰肌醇-3激酶(phosphatidylinositol-3 kinase，PI3K)等作用于CAEBV患者B淋巴细胞，并促进CAEBV患者B淋巴细胞的活化及EBV免疫逃逸。CAEBV患者的B淋巴细胞尤其依赖核因子-κB信号通路，一旦该信号通路被阻遏，将立即引发CAEBV患者B淋巴细胞的凋亡[7]。此外，LMP1能诱导细胞因子的生成，从而调控CAEBV患者的免疫功能。
Incrocci等[8]研究发现，CAEBV患者体内EBV表面膜蛋白LMP2A主要由位于生发中心的B淋巴细胞表达，并且在感染期及感染潜伏期均有表达，LMP2A结构中含有大量磷酸化位点，可以激活Lyn与Syk酪氨酸激酶。膜蛋白LMP2A与B细胞受体(B cell receptor，BCR)功能类似，能够竞争性地活化抗原刺激后由BCR诱导产生的相关蛋白，随后Lyn与Syk酪氨酸激酶相继被活化，继而LMP2A激活CAEBV患者B细胞连接蛋白(B cell linker protein，BLNK)，介导Ras/PI3K/AKT，核因子-κB及MAPK/细胞外信号调节激酶(extracellular signal regulated kinase，ERK)信号通路的激活。LMP2A亦可以诱导白细胞介素(interleukin，IL)-10表达，IL-10不仅能促进CAEBV患者B淋巴细胞增殖，亦能抑制机体免疫效应。由于LMP2A与BCR功能相似，Incrocci等[8]认为LMP2A能模拟BCR信号，通过上调抗凋亡蛋白B细胞淋巴瘤/白血病(B cell lymphoma/ leukemia，BCL)-2与BCL-xL表达水平，抑制IL-1β转换酶活性，激活细胞型Fas相关死亡域样白细胞介素-1β转换酶抑制蛋白(cellular Fas-associated death domain-like interleukin-1 beta-converting enzyme inhibitory protein，cFLIP)，阻断半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶(cysteine-aspartic protease，caspase)-8激活等途径抑制Fas凋亡。
Lopes和Wang[5]研究发现，多种微小RNA(microRNA，MiRNA)可以调节CAEBV发生过程中的多种分子，如P53、c-MYC、RAS。BART5 MiRNA可以抑制P53上调细胞凋亡调控因子(P53 up-regulated modulator of apoptosis，PUMA)的凋亡作用，从而抑制宿主细胞凋亡；EBV MiRNA-BART9与BART17-5p能下调BCL-6的表达水平，最终激活核因子-κB信号通路，促进宿主细胞的存活，进一步促进CAEBV的发生、发展。
CAEBV在亚洲发病率高，在欧洲、北美洲则少见。CAEBV可以在任何年龄发生，好发于儿童及青少年时期，CAEBV患者发病率无明显性别差异[4]。由于CAEBV患者的病理学改变可以涉及全身各个系统，导致CAEBV临床表现的异质性，但是仍以持续或反复发作性发热，肝、脾及淋巴结大等症状为主要表现。CAEBV的皮肤表现包括口腔溃疡、蚊虫叮咬后高度变态反应史、牛痘样水疱、皮疹，血液系统受累可以表现为贫血、血小板计数减低、全血细胞计数减低，消化系统表现则有肝氨基转移酶水平增高、腹泻、胰腺炎等；除此之外，CAEBV还可以表现为间质性肺炎、中枢及外周神经损伤、心血管系统、生殖系统等受累等[9]。CAEBV病程处于不断进展中，可以转化为EBV相关噬血细胞综合征( Epstein-Barr virus-related hemophagocytic lymphohistiocytosis)，自然杀伤(natural killer, NK)/T细胞淋巴瘤，急性白血病等恶性疾病[10]。
EBV感染CAEBV患者细胞类型不同，临床表现亦不同。T淋巴细胞型CAEBV主要表现为高热，肝、脾淋巴结肿大，EBV抗体特异性改变，并且预后较差；NK细胞型CAEBV，则以IgE水平高、外周血或骨髓中异常淋巴细胞增多、蚊虫叮咬后高度变态反应史或相应皮肤损害为特点，并且患者存在染色体异常的比例较其他类型CAEBV更高[11]。
临床遇到如下情况，并且诊断困难时，应该考虑发生CAEBV的可能：不能明确诊断的多系统及多脏器损害；不明原因的心肌病、慢性肝炎、肾损害等；有蚊虫叮咬后高度变态反应史，并且伴随相应皮肤损害；部分患者自身免疫性疾病与CAEBV可以同时存在[12]。2005年，Okano等[13]提出了CAEBV诊断标准，并且沿用至今，具体诊断标准为：①持续或反复发作性的发热，肝、脾及淋巴结肿大等IM样症状，并且可以累及多系统损害；②EBV特异性抗体谱：VCA抗体与EA抗体滴度高(VCA-IgG滴度≥1∶640与EA-IgG滴度≥1∶160)，和(或)受累组织及外周血中EBV-DNA拷贝数显著增高；③出现不能用其他慢性疾病解释的临床表现，如EB病毒相关噬血淋巴细胞组织增生症(Epstein-Barr virus associated hemophagocytic lymphohistiocytosis，EBV-HLH)，EB病毒相关淋巴增殖性疾病(Epstein-Barr virus associated lymphoproliferative disorder，EBV-LPD)等。该诊断标准指出诊断CAEBV必须满足以上标准中的3项，而不再强调病程应该>6个月[13]。
诊断CAEBV时，应该注意进行鉴别诊断：①进行诊断时应观察疾病是否持续或反复发生，以及是否具有特征性皮疹，如蚊虫叮咬后高度变态反应史及牛痘样水疱病等相应皮肤损害；②应用免疫抑制剂、罹患遗传病及艾滋病时，处于潜伏感染状态的EBV可以被再次激活，引起EBV相关淋巴异常增殖性疾病，但是其多为B淋巴细胞克隆的增殖性改变，临床上应注意与CAEBV进行区分；③EBV感染普遍存在，健康个体外周血或组织中也可以存在EBV-DNA，但外周血EBV-DNA拷贝数>102.5 copies/mL才能诊断为CAEBV[14]；④多数情况下，CAEBV为慢性病程，病程中亦有可能合并EBV-HLH，这些疾病可以互相转化或同时存在，其根本原因为EBV感染淋巴细胞引起的克隆性增殖，因此对确诊及疑诊的CAEBV患者均应该长期随诊，随诊中尽可能完善相关病理学及实验室检查，以帮助明确诊断及发现疾病转化。
CAEBV诊断的特殊实验室检查包括EBV特异性抗体谱检测与特殊实验室检查。其中，EBV特异性抗体谱检测一般包括VCA-IgG及EA-IgG滴度测定，以及VCA-IgA和(或)EA-IgA滴度测定等。特殊实验室检查包括：①外周血或病变组织的EBV-RNA、EBV-DNA与EBV相关抗原，以及CAEBV患者EBV克隆性检测，包括定量或定性PCR(由于健康个体定性检测结果亦可以呈阳性，应注意排除假阳性结果)、EBER原位杂交，免疫荧光技术检测，Southern印迹法检测，CAEBV患者细胞感染类型的鉴定与CAEBV的亚型诊断。②分子生物学及组织病理学检测，包括免疫组织化学染色、病理学检查、染色体核型分析与基因重排检测(Ig或T细胞受体基因重排)。③免疫学检查，包括免疫学检测、细胞因子检测及HLA-DR检测等[15]。
由于CAEBV患者个体差异、机体免疫应答缺陷及实验室检查方法的差异，部分CAEBV患者相关特异性抗体水平并不显著增高，因此其抗体滴度改变并非诊断CAEBV的必需条件。应用实时荧光定量PCR测定CAEBV患者外周血血浆中EBV-DNA拷贝数可以了解其体内EBV复制情况，并且EBV-DNA拷贝数与疾病的严重程度及死亡率呈显著正相关关系，较EBV抗体滴度对CAEBV的临床诊断及病情监测更有意义[16,17]。而卢家桀等[18]等对9例CAEBV患者临床资料进行分析发现，2例患者外周血EBV-DNA呈阴性，但是其淋巴结标本中仍发现EBER呈阳性、EBV呈阳性的B淋巴细胞。因此，目前EBER原位杂交检测为明确诊断CAEBV的最敏感指标[19]。
迄今尚无CAEBV治疗标准指南，临床多采取综合治疗方案。阿昔洛韦与更昔洛韦等抗EBV治疗无法延缓病情的进展，而免疫调节治疗，如干扰素，IL及过继性EBV特异性细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)输注等，以及免疫抑制剂，如Ig或激素的应用，可能具有一定抗EBV作用，但是其总体疗效有限，不能使CAEBV患者达到完全缓解。文献报道，大剂量阿糖胞苷与环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋泼尼松(cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisone，CHOP)方案均对CAEBV无显著疗效[20]。目前认为，造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)为根治CAEBV的手段之一，最近研究结果显示CAEBV患者接受HSCT后的无事件生存(event free survival，EFS)率为(56.1±8.6)%[1]。Kawa等[21]报道了29例接受HSCT治疗的CAEBV患者，其中11例患者接受清髓性异基因造血干细胞移植(myeloablative conditioning allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，MAC-HSCT)，18例接受减低剂量预处理异基因造血干细胞移植(reduced-intensity conditioning allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，RIC-HSCT)，2组患者的3年EFS率分别为54.5%、85.0%，总体生存(overall survival，OS)率分别为54.5%、95.0%，两组患者的EFS率与OS率分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。该研究结果显示，T/NK细胞型CAEBV患者接受RIC-HSCT的疗效较接受MAC-HSCT好。由于HSCT存在很大风险，如移植后相关并发症，亦为CAEBV患者潜在死亡原因，需要综合考虑多方面因素决定是否进行HSCT[15,20]。
治疗CAEBV的新药主要包括以下5类。①单克隆抗体：利妥昔单抗为CD20单克隆抗体，有文献报道，32例移植相关淋巴组织增殖性疾病患者接受利妥昔单抗治疗的有效率达69%(22/32)[5]；目前，CD30单克隆抗体已进入临床研究阶段，但是在CAEBV中的实际疗效仍需进一步探索。②核因子-κB抑制剂：Zou等[22]研究发现，硼替佐米对EBV激活依赖的核因子-κB信号通路可以产生阻遏作用，并对T细胞淋巴瘤细胞具有诱导凋亡作用；DHMEQ为一种新型核因子-κB抑制剂，其为epoxyquinomicin C的衍生物，能选择性地抑制核转录因子核因子-κB的活化，诱导处于G0/G1期的CAEBV患者B淋巴细胞凋亡，并且能够增高活性氧的产生。③组蛋白去乙酰化酶抑制剂：丙戊酸钠能诱导EBV感染的B淋巴细胞进入裂解期，从而加强化疗药物的作用，同时联合硼替佐米时作用增强[1]。④阿司匹林：阿司匹林可能通过抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)信号通路与转录因子PU.1的合成，活化细胞凋亡相关蛋白caspase-3、DNA修复酶PARP与促凋亡蛋白Bim参与CAEBV患者B淋巴细胞的抗瘤作用机制[23]。⑤多种趋化因子可能作为MiRNA的作用靶点，如BHRF(Bam H1 fragment H rightward open reading frame)1～3 MiRNA靶向抑制CAEBV患者细胞表达CXC趋化因子配体(CXC chemokine ligand，CXCL)11，从而逃避干扰素诱导的活化T淋巴细胞的杀伤作用，因此EBV-MiRNA有望作为CAEBV治疗药物的分子生物学标志物与治疗靶点[24]。
CAEBV是在各个方面都有着显著异质性的淋巴细胞增殖性疾病，其为一种介于淋巴组织反应性增生及恶性克隆性增殖之间的增殖性疾病。目前，其发病机制及治疗等方面的研究仍处于发展阶段，随着对这些方面研究的不断深入，更加精细的EBV免疫逃逸机制研究及靶向治疗是CAEBV相关研究的发展方向，也将成为治疗CAEBV的新里程碑。
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