患者血液管理(PBM)是一种基于循证医学的多学科团队协作治疗策略，以维持患者血红蛋白(Hb)水平、优化止血、减少失血为主要措施，以改善患者预后。骨科择期手术患者通常术中出血量大，围手术期输血率高。因此，对骨科择期手术的PBM，成为输血科、麻醉科及外科等临床多学科共同关注的问题。笔者拟就贫血管理、减少失血、合理输血3个方面，介绍骨科择期手术PBM的国内、外研究现状。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
随着输血医学的快速发展，以及对输血相关不良反应和不良预后的认识日益加深，临床输血从成分输血、限制性用血步入患者血液管理(patient blood management，PBM)时代[1]。PBM是一种基于循证医学的多学科团队协作治疗策略，以维持血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平，优化止血和减少失血为主要措施，以改善患者预后[2]。
PBM理念在发达国家已获得广泛认同，并且付诸实施。澳大利亚是最早在全国范围内系统性实施PBM的国家，其于2012年制定了《国家PBM实施战略(2013－2016年)》，迄今澳大利亚国家血液管理局已发布了6部《PBM指南》[3,4]。美国成立了全球PBM专业协会血液管理促进协会(Society for the Advancement of Blood Management，SABM)，并且在其网站上发布了《PBM项目管理与临床标准》及多部《PBM医患指南》[5]。近年，中国输血协会在国内积极推广PBM理念，并且推进PBM项目的实施。骨科择期手术患者通常术中出血量大，输血率高。国外文献广泛报道了PBM项目在骨科择期手术中的应用成效[6,7,8,9]。笔者拟就贫血管理、减少失血、合理输血3个方面，介绍骨科择期手术PBM的国内、外研究现状。
骨科择期手术患者多为中老年人，贫血发生率较高，而贫血是影响术后感染发生率、住院时间及病死率的独立危险因素[10,11]。毕晓琳等[12,13]研究结果表明，腰椎管狭窄减压术和髋关节置换术患者术前贫血与围手术期输血量呈负相关关系。澳大利亚《PBM指南》[3,4]建议，医师应在术前完善Hb和铁储存水平的评估和优化。贫血可由多种原因所致，尤其在老年或者慢性疾病、肾功能不全、营养缺乏及吸收不良的患者中高发。对于伴有消化道溃疡出血等原发性出血性疾病的患者，应先给予对症治疗。对拟接受骨科择期手术的患者，术前应检测其铁蛋白、叶酸、C反应蛋白、肾功能、网织红细胞等指标，并且对检查结果进行综合分析，使用药物对症治疗提高患者的Hb水平，而并非依赖输血纠正贫血。铁缺乏是骨科择期手术患者围手术期贫血的最常见病因，治疗药物主要包括铁剂和促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)[10]。
铁是红细胞合成的原料之一，缺铁是贫血最常见的原因。Yang等[14]进行的Meta分析结果表明，髋、膝关节手术老年患者术前补充铁剂，可以有效纠正贫血。Petis等[15]对3 435例全膝和全髋关节成形术患者的研究结果表明，术前口服铁剂，可以显著提高术前贫血患者的Hb和血清铁蛋白水平(P<0.05)，减少围手术期贫血的发生风险。Scardino等[16]报道，髋关节置换手术患者术前4周静脉补充蔗糖铁，可提高术后Hb水平，减少术后输血率和住院天数，节约手术费用，有效提高患者血液管理质量。《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》[10]推荐：针对术前贫血的患者，门诊治疗宜选择口服铁剂1～2个月，住院治疗短期内需要施行手术、不耐受口服铁剂或中重度贫血者，可以静脉滴注铁剂，亦可联合EPO皮下注射；针对术后贫血的患者，可以选择静脉滴注或者口服铁剂。适当补充铁剂，可以有效提高骨科择期手术患者术前或术后Hb水平，减少异体输血率。
EPO是由肾分泌的一种调节红细胞生成的糖皮质激素，其可作用于红细胞生成的各个阶段，促进骨髓祖细胞增殖、分化，增加血液中红细胞数量和Hb水平。Voorn等[17]纳入7项研究共计2 439例髋、膝关节置换术患者的Meta分析结果表明，应用EPO可显著降低此类患者术后输血率(RR＝0.46，95%CI：0.44～0.80)和红细胞输注量(MD＝0.57，95%CI：0.86～0.29)。Li等[18]针对25项研究共计4 159例髋、膝关节置换术患者的Meta分析结果表明，术前应用EPO可显著提高患者术前、术后24～48 h、术后3～5 d的Hb水平(P<0.000 1)，降低患者术后异体输血率(OR＝0.42，P＝0.001)和异体输血量(OR＝－0.28，P＝0.002)，并且不增加静脉血栓发生风险(P＝0.17)。上述研究结果表明，EPO能提高髋、膝关节置换术患者的Hb水平，降低其输血率和减少输血量，使用安全、有效。《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》[10]推荐：针对术前贫血患者，门诊治疗方案为术前21、14、7 d及手术当日，给予EPO皮下或静脉注射，住院治疗患者，则于术前5～7 d至术后3～5 d，皮下或静脉注射EPO；针对术后贫血患者，可继续皮下或静脉注射EPO，连续给药5～7 d。
Basora等[19]将412例骨科择期手术的术前贫血住院患者分为：蔗糖铁单独治疗组(n＝287)，联合蔗糖铁和重组人促红细胞生成素(recombinant human erythropoietin，rHuEPO)联合治疗组(n＝125)，结果显示，联合治疗组患者的术前Hb水平显著高于蔗糖铁单独治疗组(15 g/L比8 g/L，P<0.01)。王百盛等[20]报道49例人工全髋关节置换术患者术前3 d至术后第7天，给予皮下注射rHuEPO 150 IU/(kg·d)；同时，每周3次给予蔗糖铁100 mg静脉输注，可以有效提高患者术后Hb水平(P<0.05)。患者接受EPO治疗期间，因出现有效造血，铁需求量增加，通常会出现血清铁水平下降，联合应用铁剂能够有效补充血清铁，为造血提供原料，提高EPO的疗效。蔗糖铁注射液毒性低，几乎无不良反应，并且不易通过肾清除，静脉给药后经网状内皮系统迅速分解，与转铁蛋白结合，补充铁储备，加速红细胞生成。EPO联合铁剂治疗，可以有效提高骨科择期手术患者术前或术后Hb水平，减少异体输血率。
减少失血是PBM的重要措施之一，其需要多种技术手段联合使用，多学科协作配合。首先，需要优化凝血。骨科择期手术术前，应对患者的凝血功能进行检测及评价[4,21]，并且适当停用可能影响患者凝血功能或增加出血风险的药物，如阿司匹林、氯吡格雷及华法林等，从而减少出、凝血功能异常可能造成的血液损失。在优化凝血方面，有时需要血液科医师制定合理的治疗方案。其次，需要快速、有效止血。骨科手术医师在术中可使用电刀、双极电凝、局部止血剂等方法进行快速止血[11,22]。第三，需要最大限度减少出血。骨科手术医师需要将微创、精准的操作理念贯穿手术全程，熟悉血管解剖位置，减少组织损伤，缩短手术时间[11,23]；骨科部分肢体手术可使用止血带减少骨创面渗血，这有助于保持术野清晰，减少出血[11,24]；对于可能出现大出血的脊柱肿瘤、骶尾部及盆腔肿瘤患者，术前由介入科医师进行肿瘤栓塞，术中同时进行临时动脉阻断，减少出血[25]。目前，骨科择期手术术中使用抗纤溶药物和进行控制性降压，是国内外骨科专家共识提倡的减少术中出血的有效措施[11,21,22,23]。
骨科手术围手术期总失血量包括显性失血及隐性失血。髋、膝关节置换术围手术期失血除手术切口直接出血引起的显性出血外，由手术创伤引起的纤溶反应增强所致的隐性失血约占总失血量的60%[11,26]。抗纤溶药物通过减少纤溶酶激活，从而降低纤溶活性，稳定纤维蛋白，减少出血。
目前，氨甲环酸为骨科手术中应用最广泛的抗纤溶药物[11,24]。氨甲环酸在髋、膝关节置换术中的应用方式主要包括静脉应用和局部应用[26,27]。《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药物序贯抗凝血药应用方案的专家共识》[26]推荐：髋、膝关节置换术患者静脉和局部应用氨甲环酸的具体方法和剂量；同时，建议关节置换术后，先应用氨甲环酸，再序贯应用抗凝血药物，这既能减少患者出血，又不增加其静脉血栓栓塞症发生风险。近期国外文献报道，关节置换术中患者口服氨甲环酸，亦可有效减少术中出血[28,29]。脊柱手术患者术中氨甲环酸的应用主要以静脉给药为主，通常于切皮前10～15 min给予氨甲环酸10～20 mg/kg(或1 g)静脉滴注，术中给予1～2 mg/(kg·h)的维持剂量[11,30,31]。
由于骨科脊柱及关节置换手术中，大量松质骨表面被暴露出来，松质骨的出血不容易通过血管结扎或烧灼的标准外科技术止血，通过麻醉科医师对患者进行控制性降压，可以有效减少术中出血，保证手术视野清晰，缩短手术时间，降低异体输血需求[11,23,32]。控制性降压是应用药物及麻醉技术，将患者的平均动脉压降低至50～65 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，或将动脉收缩压控制在低于其基础值30%，降压时间通常不超过30 min。该方法对重要器官不会产生缺血、缺氧性损害，终止降压后，血压可迅速恢复至正常参考值范围[11]。麻醉科医师除应具备熟练的麻醉技术和正确处理病情的能力外，还应与执行手术的外科医师充分配合。在停止控制性降压后，医护人员应加强对患者的生命体征监测，注意供氧充足，保证血容量充足[32]。控制性降压的禁忌证包括：①严重心脑血管疾病、糖尿病晚期、肾功能不全等器质性疾病；②存在氧供、耗失衡情况，如肺通气和换气障碍等；③有栓塞或血栓病史等[11]。对于严重脊柱畸形矫正、脊柱肿瘤切除等脊髓缺血损伤高风险手术，以及急性脊髓损伤患者，不建议进行控制性降压，并且术中需维持平均动脉压高于80～90 mmHg[23]。
自体输血安全性高，无血液传播性疾病风险，可减少输血反应、节约血液资源，成为PBM方案的一项重要内容。骨科择期手术自体输血主要包括术前贮存式自体输血、急性等容性血液稀释和术中自体血液回输3种形式[11,25]。
术前贮存式自体输血是指在择期手术前数周或数日之内，一次或多次采集患者自身一定量的血液，低温保存，留待术中或术后回输。自体血采集量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。骨科择期手术术前贮存患者自体血液的同时，可给予EPO、铁剂提高患者术前Hb水平[25,33,34]。部分国外文献对于术前贮存式自体输血在骨科关节手术中的应用存在争议，如自体血回输的使用率、围手术期贫血等问题[35,36]。
术前贮存自体血液的采血方式包括自体单采红细胞和自体全血采集。自体单采红细胞是术前利用血细胞分离机采集患者的红细胞，同时将患者的血小板、白细胞、血浆回输给患者。徐爽等[37]报道，在改善骨科择期手术患者输血后Hb水平方面，术前贮存式自体单采红细胞回输和术中自体血液回输，优于术前贮存式自体全血回输和异体输血。
急性等容性血液稀释是指在患者麻醉平稳后，采集其血液10～15 mL/kg，并补充晶体液或胶体液，使患者血液稀释，在相同出血量的情况下，明显减少血细胞的损失。同时，将采集的血液在手术结束前全部回输给患者。陈文超[38]报道，骨科择期手术中采用急性等容性血液稀释，可使患者Hb水平下降，出血量减少，自体血回输后患者Hb水平明显升高。急性等容性血液稀释对骨科手术患者凝血功能影响较小，较异体输血具有明显的优势[39]。张晓钢与黄仕斌[40]报道，骨科大手术时，采用急性等容性血液稀释联合控制性降压技术，能够保持患者血流动力学稳定，减少异体输血。
术中自体血液回输应用于预期失血量较多的非感染、非肿瘤患者手术，利用血液回收机，将术中出血经回收、抗凝、滤过、洗涤和浓缩等步骤后，回输至患者体内。国外临床研究和Meta分析证实，术中自体血液回输可有效降低骨科手术伴大量出血时，对异体输血的需求[41,42]。Duramaz等[43]报道，尽管术中自体血液回输将增加骨科手术患者的手术费用，但是可以减少术中和术后异体输血，减少输血反应和住院天数。目前，国内骨科脊柱手术采用的自体输血方式以术中自体血液回输为主[23,25]。
《中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识》[11]介绍了骨科手术中3种自体输血方式的适应证和禁忌证。例如，严重贫血、恶性肿瘤、血液传播性疾病等患者，不适宜采用术前贮存式自体输血；术中回收的血液被细菌、粪便或羊水等污染，或发生严重溶血时，则不能进行术中自体血液回输；急性等容性血液稀释，则需要在麻醉医师严密监护下进行。临床医师可以根据骨科择期手术患者的适应证，单独或联合应用以上3种自体输血方式，降低异体输血的需求[25,42]。
近年，国内积极推广PBM理念，推进PBM项目实施，在借鉴发达国家PBM项目在骨科手术经验的基础上，再结合目前国内临床现状，努力做好以患者为中心的PBM项目管理。这需要多学科团队，如骨科、输血科、血液科、麻醉科等的相互配合，制定全面、合理的治疗策略，改善患者的预后，进一步提升临床血液管理水平。
所有作者均声明不存在利益冲突
