单倍体造血干细胞移植(haplo-HSCT)是目前治疗血液系统恶性疾病的一种既可靠又有效的热门选择。由于供、受者人类白细胞抗原(HLA)配型相合困难、我国独生子女家庭的普及，HLA相合的同胞供者(MSD)逐年减少等原因，使造血干细胞移植(HSCT)中供者选择受到极大限制。与其他类型供者移植相比，haplo-HSCT患者的生存结果未见逊色。笔者总结haplo-HSCT对不同血液系统恶性疾病的治疗效果、预处理方案和预防移植物抗宿主病(GVHD)的最新进展，并且进行综述。
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近年来，单倍体造血干细胞移植(haploidentical hematopoietic stem cell transplantation, haplo-HSCT)在血液系统恶性疾病的治疗方面越来越多地受到研究者的重视，haplo-HSCT的"北京方案"[1]也在国际移植领域逐步受到认可和肯定。目前，预处理和抗排异方案中新治疗药物和治疗方法的层出不穷，可进一步为克服haplo-HSCT中供、受体人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)差异所产生的同种异体反应提供帮助。此外，原发性移植物失败、免疫恢复延迟或移植物抗宿主病(graft versus host disease, GVHD)等haplo-HSCT后并发症的预防和治疗方面的研究亦有巨大进展。最新结果表明，haplo-HSCT可以提供与HLA匹配供体(包括亲缘和无关供者)移植相当的长期存活益处[1]。笔者将探讨haplo-HSCT对不同血液系统恶性疾病的治疗效果、预处理方案和GVHD预防的进展情况进行综述。
近年来，在无HLA相合的同胞供者(matched sibling donor，MSD)情况下，单倍体供者(haploidentical donor，HID)已越来越多地被用作急性白血病(acute leukemia，AL)患者进行造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplant，HSCT)的供体来源。Han等[2]研究标准危险急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)患者首次完全缓解(complete remission，CR)1后进行不同供者HSCT的疗效差别，结果显示，HID组(n＝127)、MSD组(n＝144)与匹配的无关供者(matched unrelated donors，MUD)组(n＝77)患者的Ⅲ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病(acute graft-versus-host disease，aGVHD)发生率(P＝0.468)，5年的累计移植相关死亡率(transplant-related mortality，TRM)(P＝0.162)，复发率(relapse incidence，RI)(P＝ 0.231)，总体生存(overall survival，OS)率(P＝ 0.525)，无病生存(disease-free survival，DFS)率(P＝0.606)和3年无GVHD无复发生存(GVHD-free，relapse-free survival，GFRFS)率(P＝0.847)比较，差异均无统计学意义。该结果提示，HID、MSD、MUD组患者的临床结局相似。最近，Shem-Tov等[3]对ALL成年患者CR1后接受不同供者HSCT的疗效进行比较的研究结果显示，HID组(n＝136)与MUD组(n＝809)的无白血病生存(leukemia-free survival，LFS)率，OS率，RI，非复发死亡(non-relapse mortality，NRM)率，aGVHD，慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease，cGVHD)的危险比(hazard ratio，HR)分别为1.1(P＝ 0.7)，0.9(P＝ 0.4)，1.35(P＝ 0.2)，0.7(P＝0.2)，1.1(P＝0.8)和0.8(P＝0.2)。该结果再次证实，haplo-HSCT的临床效果或许可以与同胞全相合移植相媲美。在治疗费城染色体阳性ALL(Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia，Ph＋ALL)方面，Gu等[4]对HID组(n＝42)与MUD组(n＝16)进行比较分析，结果显示，二者在OS、LFS、RI、NRM、aGVHD、cGVHD等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。上述研究结果表明，haplo-HSCT是ALL有效、可靠的治疗选择。
目前，随着haplo-HSCT技术的进步，能使几乎所有急性髓细胞白血病(acute myeloid leukemia, AML)患者临床获益。Rashidi等[5]对获得CR1的AML患者接受haplo-HCST的临床效果进行研究，结果显示，HID组(n＝336)和MSD组(n＝869)在OS率(P＝0.15)、LFS率(P＝0.50)、NRM(P＝0.16)、RI(P＝0.90)和Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率(P＝0.98)比较，差异无统计学意义，但是HID组患者cGVHD发生率较MSD组的(1年cGVHD：22%比48%；3年cGVHD：26%比56%)显著降低(P<0.001)，并且该降低效应与预处理强度及移植物来源无关。Salvatore等[6]研究发现，对于中危AML患者，与MSD组(n＝1888)相比，HID组(n＝122)有较低的LFS率(P<0.01)、OS率(P<0.01)、GFRFS率(P<0.05)和较高的GVHD发生率(P<0.05)、NRM(P<0.01)；对于高危AML患者，HID组(n＝63)和MSD组(n＝581)的LFS率、OS率和GFRFS率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，HID组RI较MSD组显著降低(P＝0.06)；中危和高危HID组患者中Ⅱ～Ⅳ级aGVHD发生率均较高。这提示，对于高危AML患者，采用HID与MSD进行HSCT的临床结局相似，获得CR1的AML患者HSCT仍应首选MSD。此外，关于MUD和HID选择，最近Perales等[7]研究结果显示，对于≥50岁的AML患者，更推荐供者年龄<40岁的MUD，而非HID；虽然MUD组和HID组的5年OS率(42%和32%)比较，差异无统计学意义(P＝0.1)，但是相比MUD组，HID组有较高的死亡率(P＝0.04)和复发率(P＝0.04)，并且当移植物为骨髓时，HID组的cGVHD患病率更高(P<0.001)。Fraccaroli等[8]采用haplo-HSCT治疗30例高危、复发/难治性AML患者和3例骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes, MDS)患者的研究结果显示，患者1年、3年NRM均为15%，1年、3年OS率分别为56%和48%，DFS率分别为49%和40%，3年GFRFS率为24%，合并cGVHD、无复发生存率(chronic GVHD and relapse-free survival，CRFS)可达29%，可见haplo-HSCT可提供高抗白血病活性，同时具有毒性反应小和患者耐受性良好的特点。Brissot等[9]招募1 578例复发/难治性AML患者进行HSCT，并且将其按供者类型分为HID组(n＝199)，MUD组(n＝1 111)和9/10相合无关供者(unrelated donor，UD)组(n＝383)，3组患者2年LFS率分别为22.8%、28%和22.2%，OS率分别为29.3%、34.7%和27.6%，RI分别为52%、46.3%和51.1%，NRM分别为25.3%、25.7%和26.7%，3组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。因此，对于高危、复发/难治性AML患者，HID可替代MSD；而对于中危、无MSD来源的AML患者，HID也是可靠、有效的供者选择。
Haplo-HSCT已成为重度再生障碍性贫血(severe aplastic anemia，SAA)的有效治疗方法。SAA年轻患者在缺乏MSD时，推荐采用HID[10,11]。Xu等[12]研究采用匹配的相关供者(matched related donors，MRD)和HID行HSCT治疗再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)患者的区别，结果显示，HID组(n＝89)较MRD组(n＝69)有更高的1年Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率(30.3%比1.5%，P<0.001)，Ⅲ～Ⅳ度aGVHD发生率(10.1 %比1.5%，P＝0.026)和cGVHD发生率(30.6%比4.4%，P<0.001)，但二者1年广泛cGVHD发生率(3.4%比0%，P＝0.426)，3年OS率(86.1%比91.3%，P＝0.358)和3年无失败生存(failure-free survival，FFS)率(85.0%比89.8%，P＝0.413)比较，差异无统计学意义。Li等[13]研究也发现，HID组(n＝116)较MRD组(n＝119)有更高的aGVHD(46.55%比12.61%，P<0.001)和cGVHD发生率(26.96%比7.21%，P<0.001)，以及更低的OS率(71.93%比83.19%，P<0.05)和死亡风险(P<0.05)。这虽与Xu等[12]部分研究结果矛盾，但是其生存率结果仍相似。因此，若AA患者经免疫治疗无效并且无MSD，仍然可考虑选择HID治疗。
最近，Xu等[14]研究发现，不同亲缘关系(父、母、同胞和后代)供者haplo-HSCT的OS率(86.6%±2.5%、87.1%±4.9%、84.3%±3.9%、92.2%±5.1%)或FFS率(82.8%±2.7%、86.7%±5.1%、80.8%±4.2%、92.5%±5.1%)比较，差异无统计学意义(P＝ 0.706、0.508)；患者病史短(<12个月，P＝0.032)，体能状态好[美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)评分为0～1分，P＝0.000]，单个核细胞计数达(6～10)×108 /kg(P＝0.005)以及男供女关系(P＝0.023)均与更好的OS有相关关系。总之，父亲、母亲、兄弟姐妹和孩子都是SAA患者的合适HID。
包括haplo-HSCT在内的异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是目前可能治愈原发性骨髓纤维化(primary myelofibrosis，PMF)的唯一方法。但是由于芦可替尼已成为中国专家共识、美国国立综合癌症网络(the National Comprehensive Cancer Network NCCN)及欧洲肿瘤内科学会(Europe′s leading medical oncology society ESMO)推荐的PMF一线治疗药物，因此，allo-HSCT治疗PMF研究相对较少。早期Ballen等[15]对289例PMF患者接受不同供者HSCT的疗效进行比较，MSD组(n＝162)、MUD组(n＝101)、HID组(n＝26)5年OS率分别为37%、30%和40%，3组比较，差异无统计学意义(P＝0.940)[15]。Raj等[16]分析2009-2015年56例接受haplo-HSCT治疗的PMF患者的疗效，结果显示，2年原发植入失败(primary graft failure, PGF)累积发生率为9%，继发植入失败累积发生率为13%，移植后100 d时Ⅱ～Ⅳ度和Ⅲ～Ⅳ度aGVHD累积发生率为28%和9%，1年cGVHD累积发生率为45%，但1年、2年OS率分别为61%和56%，1年、2年PFS率分别为58%和43%，2年RI为19%，2年NRM为38%，因此，haplo-HSCT也是PMF患者的可靠治疗选择之一。
由于严重的GVHD和较高的NRM，allo-HSCT或异基因骨髓移植(allogeneic blood or marrow transplantation allo-BMT)在多发性骨髓瘤(multiple myeloma MM)治疗中的应用受到限制，haplo-HSCT治疗MM的研究数据更是有限[17]。近期，Sahebi等[18]采用haplo-HSCT治疗MM患者的研究结果显示，2年PFS率为17%，OS率为48%，移植后2年时复发或疾病进展(progression of disease。PD)的累积发生率为56%，1年NRM为21%；移植100 d时Ⅱ～Ⅳ度aGVHD累积发生率为39%，2年cGVHD发生率为46%；疾病状态、患者性别、预处理强度、受体/供体性别不匹配和巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)状态对PFS率、OS率或NRM均无影响(P>0.05)。Castagna等[19]分析30例接受过单次HID-HSCT治疗的MM患者的临床效果，结果显示，移植后18个月时复发或PD率与NRM分别为42%和10%，Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率为29%，18个月时cGVHD发生率为7%, 18个月PFS率和OS率分别为33%和63%，移植时耐药导致PD发生率较高(耐药者与化疗敏感者分别为55%和33%，P＝0.05)，这也解释MM的耐药与其较低的18个月PFS率(耐药者与化疗敏感者分别为9%比47%，P＝0.01)和OS率(耐药者与化疗敏感者比例分别为45%比74%，P＝0.03)相关。由此可见，haplo-HSCT治疗MM具有可行性，但是其疗效和安全性仍需进一步研究结果证实。
清髓性预处理(myeloablative conditioning，MAC)方案和降低强度的预处理(reduced-intensity conditioning，RIC)方案都可作为移植后环磷酰胺(post-transplantation cyclophosphamide PT-CY)haplo-HSCT的有效选择[20]。但是，Yang等[21]研究结果显示，采用RIC方案后，HID组(n＝2 677)比MUD＋MSD组(n＝8 682)的Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率(31.396%比87.26%)和NRM率(13.236%比62.32%)更高(P＝0.001、0.034)。这提示，haplo-HSCT预处理时不推荐采用RIC方案。抗胸腺细胞球蛋白(antithymocyte globulin，ATG)是预处理方案的重要组成部分。Chang等[22]对拟接受haplo-HSCT的处于第1次或第2次CR状态下的AL、第1次或第2次慢性期(chronic phase CP)的慢性髓系白细胞(chronic myeloid leukemia CML)和原始细胞小于20%的MDS患者采用MAC方案＋不同剂量ATG进行预处理的研究结果显示，10 mg/kg ATG组(n＝112)比6 mg/kg ATG组(n＝112)5年cGVHD累积发生率(56.3%比75.0%)和中、重度cGVHD发生率(30.4%比56.3%)更低(P＝ 0.007，<0.0001)，GRFS率(41.0%比26.8%)更高(P＝0.008)，但是感染相关死亡率亦增加(14.3%比7.1%，P＝ 0.084)；二者疾病复发率(13.4%比12.8%)和NRM(17.0%比11.6%)比较，差异无统计学意义(P＝ 0.832、0.263)。最近，Dulery等[23]在PT-CY haplo-HSCT背景下使用TBF方案预处理，即噻替派＋白消安和氟达拉滨，结果显示，NRM、RI、OS率、DFS率和GFRFS率分别为20%、22.5%、67%、58%和51%；加用ATG(P＝0.03)和低剂量(5 mg/kg)噻替派(P＝0.005)，可降低Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的发生率。这提示，合适剂量的TBF方案疗效确切可靠，可供血液系统恶性疾病患者接受haplo-HSCT的预处理方案选择。
Haplo-HSCT最初在20世纪50年代后期出现，由于具有严重GVHD、TRM高发的特点，其临床应用受到限制，此后，随着T细胞去除法及PT-CY方案的出现，这一格局逐渐被改变。去除T细胞法应用于拟接受HSCT的血液系统恶性疾病患者，会增加移植物排斥、白血病复发和感染并发症的发生几率，总体疗效的改善却极为有限，而且需要特殊设备，因此该方法目前在临床应用较少。
PT-CY方案通过对移植早期因HLA不合产生的快速增殖的同种异体反应的T细胞发挥促凋亡作用，但是可赦免常规T细胞、保护未分化的造血细胞及干细胞，PT-CY方案可相对地保护供者记忆T细胞并帮助免疫重建[24,25]。单独使用PT-CY方案可导致较高的严重aGVHD发生率，甚至是严重致死性、激素耐药的GVHD[26]。
Mussetti等[27]研究结果显示，PT-CY haplo-HSCT中使用外周血干细胞(peripheral blood stem cells, PBSC)与Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率增加相关(P＝0.05)，移植物中CD3＋细胞含量越高，cGVHD发生率越高(P＝0.01)。因此，该研究者建议应根据移植物中CD3＋细胞含量调整GVHD的预防方案，尤其是使用PBSC作为移植物时。
最近，Yang等[28]对拟接受haplo-HSCT的32例恶性血液病患者使用低剂量ATG (5 mg/kg)＋低剂量PT-CY ( 50 mg/kg)方案作为GVHD的预防方案，同时结合无关的脐带血输注，结果显示，移植后第100 d时，Ⅱ～Ⅳ和Ⅲ～Ⅳ度aGVHD的CI分别为19.4%(95%CI：5.5%～33.3%)和6.9%(95%CI：0～16.3%)。该结果还显示，移植后1年RI、DFS率和OS率分别为25.1%(95%CI：7.3%～42.9%)，59%(95%CI：33.3%～84.7%)和78.4%(95%CI：63%～93.8%)；移植后第180 d，CMV和EB病毒再激活的CI分别为37.5%(95%CI：19.8%～55.2%)和40.6%(95%CI：22.6%～58.6%)。上述结果表明，采用低剂量ATG＋低剂量PT-CY作为GVHD的预防方案，疗效可靠，值得借鉴。
为研究haplo-HSCT下使用兔源ATG对预防GVHD的最佳剂量，Lin等[29]按兔源ATG剂量分为7.5 μg/kg组(n＝240)和10.0 μg/kg组(n＝240)的研究结果显示，2组患者EB病毒DNA阳性的1年发生率分别为20.7%和40.0%，CMV DNA阳性的1年发生率分别为73.4%和83.4%，差异均有统计学意义(P<0.001、0.038)；2组患者Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的100 d累积发生率(27.1%比25.4%)、2年cGVHD发生率(34.6%比36.2%)、3年OS率(69.5%比63.5%)和3年DFS率(62.2%比60.3%)比较，差异无统计学差异(P＝0.548、0.814、0.308、0.660)。该结果提示，haplo-HSCT下使用7.5 μg/kg ATG，可以在减少EBV、CMV感染的同时，并未增加GVHD发生率。
最近Wang等[30]研究haplo-HSCT中联合使用低剂量PT-CY方案与ATG预防GVHD的疗效情况，结果显示，与单用ATG组(n＝125)相比，PT-CY方案＋ATG组(n＝114)中Ⅲ～Ⅳ度aGVHD的100 d累积发生率(5%比18%)和NRM(6%比15%)均显著降低(P＝0.003、0.045)；2组患者2年RI分别为13%和14%，OS率分别为83%和77%，差异无统计学意义(P＝0.62、0.18)。此外，PT-CY方案＋ATG组患者GRFS显著提高(63%比48%，P＝0.039)；与ATG组相比，PT-CY方案＋ATG组的Ⅱ～Ⅳ度aGVHD(P＝0.036)、Ⅲ～Ⅳ度aGVHD(P＝0.006)、cGVHD(P＝0.047)、NRM(P＝0.014)较低，GRFS率较高(P＝0.021)，但粒细胞和血小板恢复较慢(P<0.001)。总之，ATG预防单倍体移植的GVHD效果明显，并能改善患者生存情况。
皮质激素是治疗GVHD最好的一线治疗方案。根据发生GVHD的患者对皮质激素的早期反应，可以筛选出长期预后良好的患者。GVHD二线治疗方法包括西罗莫司，吗替麦考酚酯(霉酚酸酯)，白细胞介素-2受体抗体和光疗等。下面简要介绍治疗haplo-HSCT所致的GVHD的几种药物。
鲁索替尼(ruxolitinib)是口服的Janus激酶(Janus kinase，JAK)1/2抑制剂，目前被批准用于成年人PMF。有研究结果显示，鲁索替尼挽救治疗激素耐药的GVHD效果显著，对激素耐药的aGVHD患者和cGVHD患者的总体缓解率分别为81.5%和85.45%[31,32]。尽管鲁索替尼对JAK1/2具有高度选择性，但是其对JAK3和酪氨酸蛋白激酶(tyrosine Kinase，Tyk)2也有明显亲和性。因为这4个JAK家族成员掌握近40种细胞受体信号通路，因此鲁索替尼可能不同程度影响许多其他细胞因子信号通路，可导致偏离目标的效应或改变其治疗效果。
帕克替尼(pacritinib)是一种多激酶抑制剂，具有抗JAK2的强效活性，在不同啮齿动物模型中，帕克替尼可显著降低GVHD和异种皮肤移植物排斥，并维持供体抗肿瘤效应。Betts等[33]研究结果显示，JAK2是allo-HSCT或实体器官移植后控制同种异源反应、促进诱导性调节性T细胞(induced Treg，iTreg)反应的治疗靶标之一。在allo-HSCT后使用帕克替尼与标准免疫抑制相结合的Ⅰ/Ⅱ期aGVHD预防试验正在积极研究中(https：//clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02891603)。因此，这种方法在GVHD和实体器官排斥预防中具有直接逆转性意义。有研究数据还显示，与帕克替尼相比，鲁索替尼会诱导严重的免疫抑制，并且可能会牺牲抗肿瘤活性所需的CTL功能[33,34]。Choi等[35]发现，干扰素γ受体(interferon-γ receptor, IFN-γR)和白细胞介素6受体(interleukin-6, IL6R)双重抑制后，可近完全消除HLA不合的allo-HSCT模型产生的GVHD，并且在主要组织相容性复合物(major histocompatibility complex, MHC)不合的allo-HSCT模型中发现，IFN-γR/IL-6R和下游JAK1/JAK2是阻止GVHD、加强保护移植物抗白血病效应(graft versus leukemia, GVL)效应、帮助多系造血恢复的靶点。巴瑞克替尼(baricitinib)是一种可抑制JAK1、JAK2和下游IFN-γR/IL-6R表达的双重抑制剂，能完全阻止GVHD，通过保留JAK3-STAT5信号分子而增殖常规T细胞，下调CXCR3和辅助性T细胞(helper T cell，Th)1 ，Th2细胞，保留抗原提呈细胞刺激后产生的T细胞增殖，移植宿主抗原提呈细胞(antigen presenting cells，APC)上HLA Ⅱ类、CD80/86和细胞程序性死亡-配体1(Programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1)的表达，并且可以逆转已经产生的GVHD，发挥治疗和保护的作用。尤其值得关注的是，巴瑞克替尼能增强GVL，可能与下调肿瘤PD-L1表达有关[35]。
Haplo-HSCT在血液系统恶性疾病治疗中取得令人振奋的效果，成功结束供者来源匮乏的时代，但是haplo-HSCT仍需进一步探索，以提高治疗的疗效和安全性。随着科技的发展和研究的不断深入，随着各种新药的问世，在不久的将来haplo-HSCT有望为血液系统肿瘤的治疗带来更多希望。
所有作者均声明不存在利益冲突
