人疱疹病毒(HHV)-6属于人β-疱疹病毒亚科玫瑰疹病毒属。部分患者在接受造血干细胞移植(HSCT)前后，可检测到血清HHV-6呈阳性。此类患者在接受HSCT治疗前，是否需要预防治疗，HHV-6感染是否可能导致移植物抗宿主病(GVHD)发生风险增高，以及治疗方案目前结论不一等问题，均为该领域目前研究的热点问题。为了加深对接受HSCT患者发生HHV-6感染的认识，笔者拟从HHV-6的分子学特性、流行病学特点，以及HSCT后患者HHV-6感染的临床表现、诊断及治疗等进行阐述。
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人疱疹病毒(human herpesvirus，HHV)-6最初从淋巴增殖性疾病病理组织中分离获得，被命名为人B淋巴细胞病毒，由于其基因序列与生物学特征类似于巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)，因此被划分为疱疹病毒家族。HHV-6可分为A、B 2个变异体，各自有不同的流行病学、增殖特征及限制性核酸内切酶位点。HHV-6B感染人群多为年龄<3岁的患儿，并且与其他疱疹病毒相同，其在初次感染后建立潜伏期，并且在宿主免疫功能受损时，可以被重新激活[1]。在美国、日本，以及欧洲地区，HHV-6B是儿童HHV-6感染的主要病毒亚种[1]。目前对于HHV-6A的流行病学特征及临床意义知之甚少。患者接受造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)后的恢复期内，其细胞免疫功能低下，不能清除HHV-6感染和产生保护性免疫。病毒感染是HSCT后常见并发症，也是移植后患者非复发死亡的重要原因之一。HHV-6感染对HSCT的影响目前结论不一，笔者拟从HHV-6的生物学特征、流行病学特征、传播途径，以及HSCT患者HHV-6感染的临床表现、诊断及治疗方面进行阐述如下。
HHV-6为双链DNA病毒，直径约为200 nm，由4个主要结构组成：电子致密核心、二十面体核衣壳、皮层及包膜。在体外，HHV-6在T细胞系中复制效率最高，也可在单核/巨噬细胞，自然杀伤(natural killer，NK)细胞，星型胶质细胞，巨核细胞，神经胶质细胞中扩增[2]。CD46免疫调节蛋白，也称为膜辅助蛋白，是HHV-6A、-6B的细胞受体。肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)超家族成员CD134，亦为HHV-6B的细胞受体[3]。HHV-6进入人类细胞后，能够整合进入基因组及胚系细胞，并且可以存在于皮肤、脏器和骨骼等多个不同的组织器官[4]。CD4＋ T细胞是HHV-6复制的主要细胞群，但是HHV-6不能直接结合CD4分子。在体外，HHV-6能够从单核细胞来源树突状细胞传递给接受抗原刺激的CD4＋ T细胞。CD4＋ T细胞感染HHV-6后65 h，宿主DNA合成停滞，病毒DNA合成开始[5]；病毒感染后3～5 d，相应细胞免疫反应才开始出现[6]。
就血清学特征而言，我国成年人几乎100%为HHV-6无症状感染[1,2,3,4,5,6,7]。这可能与我国人群就餐时使用公筷较少，以及给予幼儿咀嚼喂食导致HHV-6传播风险较大。而在美国、日本等国家，HHV-6感染血清学发病率为72%～95%[1]。随着分子生物学检测技术的进步，在急性发热的低龄儿童中，外周血单核细胞的HHV-6A检出率差异较大：美国HHV-6A检出率<3%，中非地区可达44%。在免疫功能缺陷及慢性疾病患者中，HHV-6A、-6B均可在外周血单个核细胞中被检出。在艾滋病患者的淋巴结中，HHV-6A是主要感染病毒亚种，其具有比HHV-6B更强的嗜神经细胞性和神经毒性[1,8]。
HHV-6可通过唾液、母婴、宫内、遗传性染色体整合传播。最常见传播途径是通过唾液传递给婴幼儿。而唾液中HHV-6分离率为3%～90%；在唾液腺活组织检查中HHV-6分离率为63%，唾液腺可作为HHV-6病毒储存库；扁桃体也是常见潜在感染部位[8]。多数育龄妇女妊娠前已感染HHV-6，约2%孕妇产道分泌低载量HHV-6，但是仅1%脐带血中检出HHV-6 [9]。急性发热的1月龄内幼儿中有10%可检测到HHV-6 DNA[10]。部分自然流产、胎儿水肿、新生儿爆发性肝炎均与HHV-6感染相关，可能为宫内感染所致。约1%的HHV-6可以通过遗传性染色体整合HHV(inherited chromosomally integrated HHV，iciHHV)-6A感染，整合进入胚系细胞，并且使HHV-6基因组整合入宿主染色体，无需激活可致宿主外周血、组织中HHV-6 DNA水平增高[11]。
HHV-6原发性感染通常发生于儿童期，一般病情较轻、呈自限性。免疫功能正常的儿童原发性HHV-6感染表现为婴儿玫瑰疹，伴或不伴皮疹的急性发热。目前已有HHV-6所致儿童热痉挛报道，患儿可有非特异性的症状，如烦躁、流鼻涕，可无发热[7]。25%～30%的原发性HHV-6感染儿童可发生婴儿玫瑰疹，多为3～5 d的高热突然消失，然后出现皮疹[12]。其他少见的临床表现可有脑膜脑炎、颞中叶癫痫病、单核细胞增多症样综合征(mononucleosis-like syndrome)与肝炎[13]。目前，有研究者提出，HHV-6与以下多种疾病相关，包括多发性硬化症、肺部感染、心肌炎，心肌病、先天性心脏病、免疫性血小板减少症、病毒相关的噬血细胞综合征、朗格汉斯细胞组织细胞增生、丘疹紫癜性手套和短袜样综合征、儿童丘疹性肢端皮炎、暴发性紫癜、格林巴利综合征、面神经麻痹、爆发性肝衰竭、肿瘤、慢性疲劳综合症、嗜酸性粒细胞增多症与全身症状的药物反应(drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS)及脑病[2,14,15]，但是尚未得到研究证实。目前确定HHV-6的致病性存在困难，包括被感染者经常伴其他疱疹病毒(CMV)感染及机会感染；健康个体外周血单核细胞中普遍存在HHV-6 DNA，不能有效区分潜伏期与活动性感染。在淋巴瘤患者中，HHV-6与白细胞计数及血红蛋白水平减少相关。上述临床表现均与其他病毒感染类似，但是重症与轻症患者HHV-6感染比例不同。
HHV-6原发性感染在成年人中非常罕见，成年人HHV-6感染多为免疫功能低下者病毒再激活，如艾滋病与接受HSCT的患者，但是仅小部分患者伴临床症状[16]。根据既往国外血清学相关研究结果显示，约95%的成年人存在HHV-6感染[1,2,3,4,5,6,7]，因此接受HSCT的患者在移植前已普遍存在感染，处于潜伏感染状态；部分患者通过供者移植物iciHHV平行感染。接受HSCT后，患者机体细胞免疫功能低下，不能清除HHV-6和产生保护性免疫，导致HHV-6再激活。HSCT后2～4周患者发生HHV-6再激活的比例达30%～70%，其中部分患者可发生脑炎[17,18]。异体供者，供、受者人类白细胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)不相合，清髓性预处理，应用CD3单克隆抗体，糖皮质激素，CD134/CD4表达水平增高及脐血移植为HHV-6潜伏感染患者接受HSCT后HHV-6再激活的高危因素[19,20]。接受HSCT的患者中，移植物植入延迟及骨髓抑制与HHV-6感染相关(HR＝2.63，95%CI：1.64～4.17，P<0.001)[21]。关于接受HSCT患者中HHV-6的再激活是否与移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)相关，相关研究存在相互矛盾的结果，如有研究发现HHV-6可能与急性GVHD(acute GVHD，aGVHD)及慢性GVHD(chronic GVHD，CGVHD)相关[22]，而又有研究发现cGVHD与HHV-6感染无关[23]。HSCT后HHV-6相关严重并发症包括脑炎、骨髓抑制；其他相关不良反应还包括CMV再激活，肺部感染，并且患者病死率增加[24]。小样本研究发现，接受HSCT患者脑脊液中存在HHV-6B[25]。观察性研究结果证实，HHV-6B再激活与脑炎发生相关，其表现为HSCT后2～6周出现意识障碍、顺行性遗忘，伴或者不伴癫痫发作[15]。这类脑炎患者脑脊液中可检测到HHV-6 DNA，和(或)脑活组织检查结果提示存在HHV-6感染证据，并排除其他病因；脑脊液细胞、蛋白正常或轻度增加；头部MRI结果提示，T2相杏仁核、内嗅区和海马区信号增强[26]。接受HSCT患者中，HHV-6相关脑炎发生率为1.4%～3.0%[27]。一项针对315例接受HSCT患者的研究发现，HHV-6再激活与患者移植3个月后神经认知功能下降相关(OR＝2.6，95%CI：1.1～6.2，P<0.05)[28]。HHV-6能够在体内潜伏感染骨髓造血祖细胞，HHV-6再激活可导致骨髓抑制。体外研究结果表明，HHV-6可以抑制粒单核系祖细胞、红细胞祖细胞、巨核细胞等细胞系增殖[29]。这提示，HHV-6再激活可能与HSCT后患者移植物植入不良或者延迟相关，有可能增加患者治疗费用及复发风险。此外，HHV-6B可以导致接受HSCT患者发生肺部感染。一项回顾性研究纳入69例接受HSCT后发生特发性肺部感染的患者，对患者支气管肺泡灌洗液28种抗原进行检测发现，29.0%(20/69)患者可检测到HHV-6B抗原，并且为最常见病原，而无症状对照患者中，仅4.8%(1/21)可检测到HHV-6B抗原。但是该研究存在一定的局限性，如无症状对照患者支气管肺泡灌洗液标本在HSCT后31 d采集，而接受HSCT后发生特发性肺部感染的患者标本在HSCT后31 d内采集。这可能造成二者的可比性较差。然而，目前iciHHV-6A对于接受HSCT患者HHV-6再激活及HHV-6相关脑炎等HHV-6相关并发症发生风险的影响程度仍不明确。部分研究结果表明，iciHHV-6A可以增加2～4级aGVHD与CMV血症的发生风险；但是与cGVHD的发生、移植物植入延迟，以及患者总体生存率、非复发死亡率的增加无关[30]。
大多数成年人体内存在HHV-6抗体[27]。成年人HHV-6感染多数是在机体免疫抑制的情况下，HHV-6潜伏感染再激活所致。HHV-6感染相关临床疾病的诊断，如肺部感染与脑炎，需要采集患者呼吸道分泌物、脑脊液，或肺、脑组织等标本进行HHV-6 DNA检测。对于可疑HHV-6感染相关脑炎患者，头部MRI检查结果可能正常或者发现局部病灶。
多种血清学检查方法均能应用于HHV-6免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G抗体的检测，但是这些方法敏感度差异较大，不能鉴别HHV-6A与HHV-6B，并且与HHV-7亦存在交叉反应。由于多数患者在2岁前已感染HHV-6，单次HHV-6血清学检查结果对于HHV-6感染的确诊意义不大；需要先后2次血清HHV-6 IgG抗体滴度增加4倍，则考虑诊断为HHV-6感染[27]。若患者血清学检测结果由阴性转为阳性，则是原发感染的证据。在HHV-6感染后4～7 d，可出现HHV-6 IgM抗体，然而约5%健康成年人该抗体持续呈阳性，因此HHV-6 IgM抗体对于明确诊断HHV-6感染可靠性不高[27]。采用特定HHV-6A、-6B抗原的单克隆抗体及针对HHV-6 U90蛋白的多克隆抗体，可以对患者活组织进行病毒检测[27]。
核酸检测，如定量PCR分析能够检测出外周血、脑脊液等标本中的HHV-6 DNA。然而由于存在潜伏感染，该方法不能鉴别潜伏感染与活动性感染。逆转录PCR检测血浆、血清或脑脊液中HHV-6 DNA常用于诊断HHV-6活动性感染。有研究结果表明，通过逆转录PCR检测外周血单个核细胞，比定量PCR及实时定量PCR对于HHV-6活动性感染的诊断更为灵敏，特异度更高[27]。除了HHV-6活动性感染外，还需对潜伏感染，即iciHHV-6A进行诊断。采用数字PCR可以准确检测iciHHV-6A，iciHHV-6A表现为1个细胞发现1个iciHHV-6A拷贝[31]。此外，荧光原位杂交技术亦可以检测细胞有丝分裂中期的HHV-6基因组。由于毛囊非HHV-6潜伏感染的靶细胞，因此也可以采用逆转录PCR方法检测毛囊HHV-6 DNA，鉴别活动性感染与潜伏感染。
由于iciHHV-6可以通过供者移植物感染接受HSCT的患者，其可在接受HSCT的患者中引起更为复杂的HHV-6感染相关临床表现，甚至导致患者死亡。接受HSCT患者通常合并CMV及其他机会致病菌感染，导致HHV-6感染病因更加复杂[32]。iciHHV-6感染患者的1个细胞中至少有1个拷贝病毒基因组，并且在外周血、脑脊液等中有很高的病毒载量。患者多囊泡小体中可检出成熟HHV-6，其通过外分泌途径可释放HHV-6。一般认为，HHV-6平均孵育时间为9～10 d[32]。对于接受HSCT后HHV-6感染的患者，在规范抗病毒治疗基础上，监测外周血HHV-6病毒载量、iciHHV-6可评估抗病毒治疗的疗效。
在免疫功能正常的宿主中，HHV-6感染多呈自限性，不需要进行抗病毒治疗。部分小样本研究结果显示，HSCT后HHV-6相关脑炎重症患儿(n＝11)接受更昔洛韦治疗后，患儿血清、脑脊液中位HHV-6 DNA拷贝数均随着治疗时间延长而下降(P＝0.38、0.13)[27]。在部分HSCT后HHV-6感染的免疫缺陷患者中，尽管抗HHV-6治疗的疗效有限，但是由于HHV-6感染的发生率高，临床仍然会应用抗病毒药物。HHV-6通常与CMV感染同时发生。膦甲酸钠对HHV-6A与HHV-6B均具有抗病毒活性，而更昔洛韦对HHV-6B具有抗病毒活性，对HHV-6A的抗病毒活性较弱[27]。体外研究结果表明，西多福韦对HHV-6B具有抗病毒活性[33]。一项纳入123例HSCT后HHV-6B相关脑炎患者进行治疗的研究结果表明，磷甲酸钠、更昔洛韦可以降低患者血清及脑脊液中HHV-6B DNA拷贝数[27]。然而该研究未纳入未接受抗病毒治疗HHV-6B相关脑炎患者作为对照进行比较，该研究结果有待大样本随机对照研究予以验证。一项针对HSCT后HHV-6相关脑炎患者的回顾性研究结果显示，足量剂量磷甲酸钠或者更昔洛韦(膦甲酸钠剂量≥180 mg/kg，更昔洛韦剂量≥10 mg/kg)治疗HHV-6B相关脑炎较低剂量(膦甲酸钠剂量<180 mg/kg，更昔洛韦剂量<10 mg/kg)治疗有更高的神经症状缓解率[膦甲酸钠：93%(26/28)比74%(34/46)，P＝0.044；更昔洛韦：84%(21/25)比58%(14/24)，P＝0.047]。膦甲酸钠和更昔洛韦治疗HHV-6B相关脑炎缓解率(83.8%比71.4%，P＝0.10)和病死率(7%比16%，P>0.05)分别比较，差异均无统计学意义，然而接受膦甲酸钠治疗HHV-6B相关脑炎患者30 d内病死率更低(12%比28%，P<0.05)。根据新近HHV-6相关研究进展，研究者推荐膦甲酸钠或者更昔洛韦作为一线抗病毒治疗药物；西多福韦作为二线抗病毒治疗药物[34]。膦甲酸钠常规给药方案为60 mg/(kg·次)×3次/d，或者90 mg/(kg·次)×2次/d，静脉注射，更昔洛韦为5 mg/(kg·次)×2次/d，静脉注射[27]。虽然目前没有药物疗效比较研究数据，对于治疗HHV-6B相关脑炎，常规推荐抗病毒疗程为21 d。对于治疗疗效不佳的HSCT后HHV-6B相关脑炎或者外周血HHV-6B DNA持续阳性的患者，推荐延长抗病毒疗程至6周。
对于单药治疗疗效不佳的HSCT后HHV-6感染患者，应该更换药物或者联合用药。当患者不能耐受抗病毒药物的不良反应时，亦需要更换药物。有研究结果表明，HHV-6聚合酶基因突变U69 M318V和U38 P462S及A565V与HHV-6对更昔洛韦耐药有关，这导致抗病毒治疗失败[35]。但是常规检测HHV-6耐药基因较为困难。对于HSCT后HHV-6感染患者，当外周血HHV-6 DNA未转阴，并且合理抗病毒治疗疗效不佳，或者病情恶化时，需要复查脑脊液HHV-6 DNA。HSCT后HHV-6感染患者的停药指征包括，外周血HHV-6 DNA转阴，脑脊液HHV-6 DNA转阴。此外，HHV-6相关脑炎患者有很高的癫痫发作或者亚临床癫痫发生风险。当HSCT后HHV-6感染患者出现病因不明意识水平降低等非典型癫痫发作临床症状时，可行脑电图检查予以明确。对于临床癫痫发作或者具有癫痫发作证据的患者，建议应用左乙拉西坦治疗，该药对细胞色素P450无影响，药物相互作用较少[36]。目前仅有少量小样本研究探索HHV-6预防与抢先治疗的安全性[37]，缺乏大样本的相关临床研究，因此没有足够证据支持HHV-6抗病毒预防、抢先治疗能够降低HHV-6相关疾病的发生风险。
综上所述，HHV-6感染在人群中非常普遍，成年人感染HHV-6后进入潜伏感染状态。HSCT后，由于患者免疫功能低下，容易发生HHV-6再激活。尽管HHV-6感染是否导致GVHD尚无定论，但是HHV-6感染的部分患者可发生脑炎、骨髓抑制及肺部感染等。临床上可以通过血清学、核酸检测等方法鉴别HHV-6潜伏感染、活动性感染及iciHHV-6A感染。目前没有足够证据支持HHV-6抗病毒预防、抢先治疗能够降低HSCT后HHV-6相关疾病的发生风险。尽管缺乏高级别证据支持，笔者建议应用膦甲酸钠或者更昔洛韦治疗HSCT后HHV-6相关严重疾病，如脑炎。通过PCR检测外周血、脑脊液等标本HHV-6 DNA评估抗病毒疗效，根据疗效、药物不良反应选择抗病毒药物及调整给药剂量。当抗病毒疗效不佳时，亦需考虑耐药基因突变可能，可采用膦甲酸钠和更昔洛韦联合用药，或者西多福韦等二线药物治疗。接受HSCT患者发生HHV-6相关脑炎时，癫痫发生率高，可考虑应用左乙拉西坦预防癫痫。鉴别HHV-6A、-6B，探寻特异性药物，研发疫苗或者靶向药物均为HSCT后HHV-6感染值得进一步研究的方向。
所有作者均声明不存在利益冲突
