门冬酰胺酶包括大肠杆菌和欧文菌来源的门冬酰胺酶，以及培门冬酶。与前二者相比，由于培门冬酶具有体内半衰期更长、免疫原性更低的优势，目前已成为儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)的首选治疗药物。但是，临床应用培门冬酶治疗ALL患儿过程中，可发生培门冬酶静默失活，从而导致ALL患儿治疗无效，并且严重影响其预后。培门冬酶静默失活虽然属于亚临床超敏反应，但是与超敏反应相比，其具有一定的隐蔽性，临床难以识别。因此，笔者通过介绍在儿童ALL治疗中培门冬酶静默失活的定义、发生机制、流行病学特征、危害及处理措施等方面的最新研究进展，以期探寻培门冬酶静默失活的有效识别方法及处理措施。
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急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是儿童最常见的血液系统恶性肿瘤之一，其治疗药物包括糖皮质激素、长春新碱和门冬酰胺酶等[1]。门冬酰胺酶包括大肠杆菌和欧文菌来源的门冬酰胺酶，以及培门冬酶。其中，培门冬酶是一种L-门冬酰胺酶与活化态聚乙二醇经化学偶联修饰后的产物，具有体内半衰期长、免疫原性低的特点，是儿童ALL的一线治疗药物[3]。其对ALL的治疗机制为：ALL细胞天冬酰胺合成酶的表达水平较低，通常依赖血清液中的天冬酰胺存活，门冬酰胺酶通过耗竭天冬酰胺，使ALL细胞"饥饿"并最终死亡[4]。虽然目前培门冬酶已在临床广泛应用，但是亦存在较多不良反应，常见不良反应包括胰腺炎、肝毒性、血栓形成、高血糖、超敏反应、高黏度综合征、骨坏死和视网膜脂血症等[5]。近年研究结果表明，在培门冬酶治疗儿童ALL过程中，即使患儿未发生临床典型超敏反应，其体内也可形成中和抗体，从而降低培门冬酶活性，即发生培门冬酶静默失活[6]。当ALL患儿发生培门冬酶静默失活时，继续使用相同剂型的门冬酰胺酶治疗，可导致治疗无效，甚至发生严重不良反应，最终导致不良预后[2]。但是，培门冬酶静默失活具有隐蔽性，难以临床识别，因此寻找有效识别培门冬酶静默失活的方法并及时进行干预，将有助于改善ALL患儿预后。笔者通过阐述儿童ALL治疗中，培门冬酶静默失活的定义、发生情况、危害、处理措施等方面的最新研究进展，以期寻找培门冬酶静默失活的有效识别方法及处理措施。
目前，培门冬酶治疗儿童ALL达最佳疗效时的药物活性尚未明确，研究结果显示，血清培门冬酶活性水平<0.1 IU/mL会导致患儿脑脊液和血液中天冬酰胺被完全消耗，因此培门冬酶治疗儿童ALL时的药物活性水平应维持≥0.1 IU/mL[7]。根据《门冬酰胺酶超敏反应和静默失活监测管理专家共识》[2]，培门冬酶静默失活定义为ALL患儿接受培门冬酶(每2周1次)治疗后第7天和(或)第14天，血清培门冬酶活性水平<0.1 IU/mL。
培门冬酶静默失活一方面是由于药物自身分子结构所致，另一方面与患儿遗传易感性相关。此外，培门冬酶静默失活的发生还可能受到多种其他因素影响，包括给药途径和频率、治疗方法，以及同时使用包括糖皮质激素在内的其他化学药物等。
培门冬酶由L-门冬酰胺酶聚乙二醇化获得。聚乙二醇化采用聚乙二醇链与蛋白质类药物的共价偶联，是一种药物制剂常用技术，该技术通过延长药物循环半衰期，从而改善治疗性蛋白质药物的半衰期短等药代动力学限制。大量研究结果证明，蛋白质类药物通过聚乙二醇化，可以使其具有免疫原性，特别是强免疫原性蛋白质类药物进行聚乙二醇化时，其免疫原性将进一步增强[8]。Kloos等[9]研究结果显示，经培门冬酶治疗的ALL患儿血清中，可检出针对聚乙二醇和琥珀酸酯连接子的抗体，该抗体可与培门冬酶反应，并且消耗培门冬酶，导致其药物活性低于有效活性水平(0.1 IU/mL)，从而导致培门冬酶静默失活。这从分子学基础上，解释了培门冬酶静默失活的发生机制。
培门冬酶静默失活在本质上是一种亚临床超敏反应，而培门冬酶超敏反应的发生与遗传易感性密切相关。一项探讨人类白细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)Ⅱ类区域等位基因与天冬酰胺酶超敏反应相关性的研究，对359例ALL患儿进行HLA-DRB1和HLA-DQB1基因分型，结果显示，与非携带者相比，携带HLA-DRB1*07：01和HLA-DQB1*02：02等位基因的ALL患儿发生天冬酰胺酶超敏反应的风险更高[OR＝2.86，95%CI：1.73～4.75，P＝4.56×10-5；OR＝2.99，1.68～5.31，P＝1.85×10-4][10]。关于培门冬酶超敏反应遗传易感性的研究结果显示，在既往接受过北欧儿科血液和肿瘤学会(Nordic Society of Pediatric Hematology and Oncology，NOPHO) ALL2008治疗方案的1 494例儿童中，13.8%(206/1 494)患儿发生培门冬酶超敏反应，进一步研究结果显示，CNOT3基因的19q13.42突变rs73062673与培门冬酶超敏反应的发生相关(P＝4.68×10-8)[11]。
培门冬酶的给药途径包括静脉输注和肌肉注射。Place等[12]进行的Ⅲ期临床试验结果显示，接受静脉输注培门冬酶治疗组ALL患儿(n＝232)的5年无病生存(disease-free survival，DFS)率为90%(95%CI：86%～94%)，接受肌肉注射大肠杆菌来源天冬酰胺酶治疗组患儿(n＝231)为89%(95%CI：85%～93%)，二者比较，差异无统计学意义(P＝0.58 )；2组患儿天冬酰胺酶相关不良反应、超敏反应、胰腺炎及血栓形成/出血并发症发生率分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但是接受静脉输注培门冬酶ALL患儿的血清培门冬酶最低活性水平显著高于接受肌肉注射者(P<0.000 1)，并且静脉注射可显著降低患儿及其家属的焦虑情绪。Park等[13]采用培门冬酶治疗368例ALL患者的单中心、回顾性研究结果显示，静脉输注组(n＝199)、肌肉注射组(n＝138)患者的培门冬酶超敏反应发生率分别为18.6%和13.8%，两组比较，差异无统计学意义(P＝0.241)。综上所述，虽然培门冬酶的静脉输注和肌肉注射这2种给药方式治疗ALL患儿的5年DFS率及超敏反应发生率比较，并无显著差异，但是静脉输注培门冬酶的血清最低活性水平相对较高，并且有助于减轻患儿焦虑情绪，故作为目前培门冬酶治疗ALL的一线给药方式。Hasan等[14]的一项Meta分析结果显示，静脉输注培门冬酶治疗标危ALL患儿的随机效应合并超敏反应发生率为23.5%(95%CI：14.7%～33.7%)，对高危ALL患儿则可升至35.2%；肌肉注射培门冬酶治疗标危ALL患儿的随机效应合并超敏反应发生率为8.7%(95%CI：5.4%～12.8%)，对高危ALL患儿则可降至2.9%。因此，对标危ALL患儿，培门冬酶的给药途径首选静脉输注；对高危ALL患儿，则选择肌肉注射更为安全。静脉输注或肌肉注射培门冬酶均已被证明是有效的给药途径，具有可控的耐受性[15]。Albertsen等[16]研究结果显示，将已经接受肌肉注射培门冬酶(每2周1次，共5次)的625例ALL患儿随机分为研究组(每6周1次，共3次，n＝309)和对照组(每2周1次，共10次，n＝316)，研究组和对照组患儿的5年DFS率及3年不良反应累积发生率分别比较，差异均无统计学意义[DFS率：92.2%(95%CI：88.6%～95.8%)比90.8%(95%CI：87.0%～94.6%)，P>0.05；3年不良反应累积发生率：9.3%比18.1%，P＝0.001]，但研究组患儿胰腺炎累积发生率显著低于对照组(1.3%比5.8%，P＝0.002)，而其他不良反应发生率则无明显降低。因此，ALL患儿在接受5次培门冬酶给药后，与每2周给药1次相比，每6周给药1次可以在获得相同治疗效果的同时，降低患儿不良反应发生率，并且节约治疗成本。
近期一项对68例ALL患儿血清门冬酰胺酶活性检测结果显示，培门冬酶静默失活发生率较低，为3%～8%[17]。Mondelaers等[18]一项最新前瞻性研究纳入286例接受培门冬酶治疗的ALL患儿，其超敏反应发生率为11.2%(32/286)，静默失活发生率为5.2%(15/286)；而在接受欧文菌来源门冬酰胺酶治疗的42例ALL患儿中，超敏反应发生率为7.1%(3/42)，静默失活发生率为2.4%(1/42)，这表明欧文菌来源的门冬酰胺酶亦存在静默失活现象。Neumann等[19]研究结果显示，6例接受培门冬酶治疗的自然杀伤/T细胞淋巴瘤患儿均发生培门冬酶静默失活，这提示培门冬酶静默失活虽然发生率低，但却不仅存在于ALL患儿中。
就ALL患儿的疗效方面而言，当血清培门冬酶活性水平无法达到有效治疗水平(0.1 IU/mL)，特别是发生培门冬酶静默失活时，患儿常无明显临床症状，隐蔽性较强，若未及时进行药物活性监测，则无法早期识别培门冬酶静默失活，可严重影响患儿预后。从经济角度出发，培门冬酶是ALL患儿治疗方案中的重要组成部分，但是由于其价格昂贵且需要多次用药，培门冬酶静默失活可能加重患儿家庭及社会的经济负担[20]。培门冬酶的常见不良反应包括超敏反应、胰腺炎、血栓形成、高胆红素血症和高血糖症等。在原发病基础上，培门冬酶静默失活导致治疗无效的同时，上述不良反应可能对患儿生命造成进一步威胁[21]。
《门冬酰胺酶超敏反应和静默失活监测管理专家共识》[2]中推荐，血清培门冬酶活性是评估培门冬酶疗效最好、最可靠的指标。Würthwein等[22]指出，应将血清培门冬酶活性监测作为接受培门冬酶治疗ALL患儿临床决策的基础，需要标准化临床程序，并且应考虑患儿个体的高度变异性。Cecconello等[23]认为，通过建立有效的培门冬酶活性监测措施，可以识别培门冬酶静默失活现象，从而改善ALL患儿的预后。
目前，培门冬酶静默失活的监测需通过检测ALL患儿的血清培门冬酶活性，通常采用门冬酰胺酶活性检测试剂盒，检测步骤应严格按照试剂盒说明书进行。一项成本分析研究结果显示，采用治疗性药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)进行培门冬酶静默失活的监测，可节约接受培门冬酶治疗ALL患儿的治疗成本[24]。最新研究进一步证实，对培门冬酶进行TDM，既可显著降低培门冬酶的使用剂量，同时又能保证患儿血清培门冬酶活性达到治疗水平[25]。Mondelaer等[18]进行的一项前瞻性研究结果表明，对使用培门冬酶化疗的ALL患儿进行TDM具有可行性，并且可使该类患儿临床获益。
培门冬酶静默失活的近期处理方法包括终止用药、药物替代、更换治疗方案等。当ALL患儿出现培门冬酶静默失活时，应首先终止培门冬酶的使用，可将培门冬酶调整为欧文菌来源的门冬酰胺酶，以保证抗肿瘤疗效，但是不能调整为大肠杆菌来源的门冬酰胺酶，并且调整后需继续监测患儿血清欧文菌门冬酰胺酶的活性水平[2]。与培门冬酶相比，由于欧文菌来源的门冬酰胺酶半衰期短，故需要提高给药频率(需每2～3 d给药1次)，但是患儿仍可能发生门冬酰胺酶静默失活[2]。Kloos等[26]关于欧文菌来源门冬酰胺酶治疗的成本效益分析结果表明，ALL患儿发生培门冬酶静默失活时，将培门冬酶调整为欧文菌来源的门冬酰胺酶并完成治疗，可避免ALL复发，从而避免复发产生的相应治疗费用，并且节省治疗总成本。若应用欧文菌门冬酰胺酶48 h后该药物活性水平持续<0.1 IU/mL，则可考虑使用其他替代治疗，如单克隆抗体[2,27]，嵌合抗原受体(chimeric antigen receptor，CAR)-T细胞疗法，造血干细胞移植等方案[28]。
目前，培门冬酶静默失活在儿童ALL治疗中的具体发生机制尚未完全阐明。而在培门冬酶的药物改进、易感基因的进一步筛查、给药方式的精确选择、最佳药物剂量、最佳用药频率、临床疗效、不良反应和治疗成本等方面均有待于进一步研究。而上述研究结果，有助于实现ALL患儿培门冬酶个体化用药的最佳临床决策。
所有作者均声明不存在利益冲突
