骨髓增生异常综合征(MDS)是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，以病态造血，向急性髓细胞白血病(AML)转化风险高为主要表现。异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是目前唯一可治愈MDS的手段，但其疗效受到患者及治疗相关因素的影响。目前，学者围绕基因突变对MDS患者的预后价值、移植前是否桥接去甲基化药物(HMA)展开了深入研究。笔者拟通过对allo-HSCT治疗MDS的适应证与移植时机、影响MDS患者allo-HSCT疗效的因素、allo-HSCT后复发的预测和治疗等方面的研究新进展进行阐述，旨在为改善MDS患者allo-HSCT疗效提供新思路。
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骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一组由造血干细胞成熟障碍引起的克隆性疾病，具有向急性髓细胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)进展风险高的特点。去甲基化药物(hypomethylating agents，HMA)虽然可延缓MDS患者疾病进展，但是异基因造血干细胞移植(allogenic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)仍然是唯一可能治愈MDS的手段。笔者拟通过对allo-HSCT治疗MDS的适应证与移植时机、影响MDS患者allo-HSCT疗效的因素、allo-HSCT后复发的预测和治疗手段等方面的研究新进展进行阐述，旨在为改善MDS患者allo-HSCT疗效提供新思路。
2019年，美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南建议，对于较高危MDS患者，包括国际预后积分系统(International Prognostic Scoring System，IPSS)中危-2及以上、IPSS修订版(IPSS Revised，IPSS-R)中危(>3.5分)及以上者，应尽早行allo-HSCT；对于IPSS及IPSS-R中、低危MDS患者，若其出现疾病进展、输血依赖、反复感染或初始治疗无效，则建议行allo-HSCT[1]。Della等[2]对1 728例MDS患者进行疗效分析并应用Markhov模型模拟自然病程的研究结果显示，IPSS-R低危患者进展至中危时进行allo-HSCT，≤55岁、60岁和65岁分别获得5.3、4.7和2.8年预期生存改善，而进展到更高危时则allo -HSCT的预期生存改善时间较前缩短。这提示，IPSS-R中危组MDS患者接受allo-HSCT较最佳支持治疗(best supportive care, BSC)可获得较大生存获益。因此，当IPSS-R低危MDS患者进展至中危时，应尽早行allo-HSCT。Robin等[3]及Della等[2]均提出，部分IPSS低、中危-1 MDS患者可获益于早期allo-HSCT，其余中、低危患者则需评估移植指征。Yu等[4]比较IPSS低、中危MDS患者接受allo-HSCT与非移植治疗疗效的前瞻性研究结果显示，allo-HSCT组(n＝91)患者4年总体生存(overall survival，OS)率高于非移植治疗组(n＝91)(79%比56%，P<0.05)，并且伴随生活质量的改善。因此，IPSS及IPSS-R高危MDS患者首选allo-HSCT，而allo-HSCT对低危和中危患者的治疗优势需要进一步证实。
近年来，减低剂量预处理(reduced-intensity conditioning，RIC)的应用，使得更多MDS患者，特别是MDS老年患者有机会接受allo-HSCT。MDS患者的自身因素与疾病特征、allo-HSCT相关因素，以及其他因素等均可以显著影响allo-HSCT疗效。其中，采用HMA桥接治疗是否具有治疗优势、选择合适的预处理方案等allo-HSCT相关因素是目前研究者的关注重点。
尽管年龄是影响MDS患者allo-HSCT疗效的重要因素之一，但年龄> 60岁，甚至>65岁的高龄MDS患者，也可于RIC后进行allo-HSCT。Atallah等[5]前瞻性地比较来自国际血液和骨髓移植中心(Center for International Blood and Marrow Transplant Research，CIBMTR)的55～64岁组(n＝592)与≥65岁组(n＝688)MDS患者的移植疗效，2组采用RIC患者比例分别为51%、71%，其移植后3年OS率(37%比42%，P＝0.06)，非复发死亡率(non-relapse mortality，NRM)(28%比25%，P＝0.27)分别比较，差异均无统计学意义。造血干细胞移植合并症指数(hematopoietic cell transplantation-comorbidity index，HCT-CI)对MDS高龄患者具有显著预后意义。Modi等[6]研究结果显示，对于年龄≥60岁的MDS患者，若其HCT-CI≥3分，则接受allo-HSCT后1年NRM较高(HR＝2.118、P＝0.042)。Atallah等[5]研究结果亦显示，HCT-CI≥ 4分的高龄(≥55岁)MDS患者(n＝403)与无合并症者相比，allo-HSCT后3年OS率较低(HR＝1.5，P<0.001)、NRM较高(HR＝1.56、P＝0.004)。综上所述，年龄≥60岁的MDS患者可考虑在接受RIC后行allo-HSCT，而HCT-CI是影响其预后的关键因素。
IPSS-R中染色体核型分型为差和极差的MDS患者接受allo-HSCT后的累积复发率(cumulative incidence of relapse，CIR)较高(HR＝1.64、2.76)，无复发生存(relapse-free survival，RFS)率较低(HR＝1.40、2.14)，这提示MDS患者的染色体核型可显著影响其allo-HSCT疗效[7]。单体核型(monosomal karyotype，MK)也与MDS患者接受allo-HSCT后OS率较低有关，Pasquini等[8]回顾性分析1 373例MDS患者的allo-HSCT疗效，并将其分为伴MK组(n＝221)与伴其他预后不良核型组(n＝423), 2组患者采用清髓性预处理(myeloablative conditioning，MAC)的比例均为63%，结果显示，伴MK组3年无病生存(disease-free survival，DFS)率较伴其他预后不良核型组低(19%比36%，P<0.01)，复发率较伴其他预后不良核型组高(44%比32%，P<0.001)。Wu等[9]进行的Meta分析结果显示，MK是MDS患者行allo-HSCT预后不良的危险因素(HR＝2.150、P<0.001)。目前尚无证据显示提高预处理强度能改善该类MDS患者的allo-HSCT疗效。
Della等[10]、Lindsley等[11]、Heuser等[12]、Yoshizato等[13]进行的多项大样本、多中心临床试验结果均显示，高危基因突变对MDS患者allo-HSCT的疗效有明显不利影响。其中，TP53、RAS信号通路相关、JAK2基因突变，为影响MDS患者allo-HSCT疗效的主要基因突变。
TP53是影响MDS患者allo-HSCT疗效最显著的突变基因，伴TP53基因突变MDS患者复发率较高。Lindsley等[11]研究发现，TP53基因突变患者allo-HSCT后3年OS率仅为20%，多因素分析结果显示，TP53基因突变与移植后早期复发显著相关(HR＝2.03、P<0.001)。多项同类型研究结果显示，该类患者2～3年OS率为20%～30%，CIR可达>40%[10,12,13]。TP53基因突变合并复杂核型(complex karyotype, CK)的MDS患者预后较差，Yoshizato等[13]研究结果显示，该类患者allo-HSCT后2年OS率<20%，复发相关死亡患者数约占总死亡数的60%，但是该研究结果亦显示，TP53基因突变合并CK与单独TP53基因突变的MDS患者的OS率比较，差异无统计学意义(P＝0.16)，究其原因，可能与样本队列异质性相关。有研究者尝试在allo-HSCT前桥接HMA以改善TP53基因突变MDS患者的allo-HSCT疗效，结果显示，HMA不能逆转TP53基因突变对患者预后的不良影响。Falconi等[14]研究结果显示，MDS患者allo-HSCT前桥接阿扎胞苷(azacitidine，AZA)，TP53基因突变组(n＝11)移植后的等位基因变体分数(variant allele fraction，VAF)为10.5%，较移植前的29.5%显著降低(P＝0.024 3)；TP53基因突变组患者allo-HSCT后2年OS率较TP53基因野生型组(n＝54)显著降低(0比50%，P＝ 0.015 7)，TP53基因突变是影响该类患者allo-HSCT后OS(HR＝0.225、P＝0.000 8)和无进展生存(progression-free survival，PFS)率(HR＝0.225、P＝0.001 3)的高危因素。笔者所在医疗中心对44例MDS和4例慢性粒单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia，CMML)患者的allo-HSCT预处理方案中加用地西他滨(decitabine，DAC)20 mg/(m2·d)×5 d的研究结果显示，伴高危基因突变(TP53、EZH2、ASXL1基因等)组(n＝34)OS率为88%，与无高危突变组(n＝14)的84%比较，差异无统计学意义(P>0.05)[15]，但是由于该研究纳入样本量较小，联合HMA的预处理方案能否改善TP53基因突变MDS患者的疗效尚未明确。有研究结果显示，对于伴TP53基因突变的MDS患者，allo-HSCT前采用MAC预处理方案较RIC无明显优势[11,13]。Lindsley等[11]研究发现，这类患者采用MAC或RIC作为allo-HSCT预处理方案，其中位OS期无显著差异(7.5个月比9.2个月，P＝0.19)，而TP53基因突变组(n＝289)患者接受MAC移植后1年的预期复发率较突变阴性组(n＝1 224)显著增高(39.6%比14.7%，P<0.001)。Duncavage等[16]对90例接受allo-HSCT的MDS患者临床资料的分析结果显示，15/20的初诊TP53基因突变阳性患者在移植30 d微小残留病(minimal residual disease，MRD)呈阳性(VAF≥0.5%)，而≥1种基因突变且MRD阳性患者采用RIC作为allo-HSCT预处理方案，其1年复发率高于采用MAC者(P<0.01)，其PFS率也较后者显著降低(12.5%比50.0%，P<0.001)，这提示采用RIC作为预处理方案可能与伴TP53基因突变MDS患者接受allo-HSCT的疗效及其复发有关。新型靶向药物有望改善此类患者的allo-HSCT疗效。Garcia等[17]在RIC预处理中联合使用B细胞淋巴瘤(B-cell lymphoma，BCL)-2抑制剂venetoclax的研究结果显示，6例MDS患者(4例伴TP53基因突变)接受allo-HSCT后100 d时，5例患者TP53基因突变转阴。Sallman等[18]对45例伴TP53基因突变的高危MDS患者应用TP53再激活剂APR-246联合AZA的研究结果显示，其完全缓解(complete response，CR)率达53%(24/45)。综上所述，伴TP53基因突变MDS患者的allo-HSCT疗效较差，其最佳预处理方案仍有待进一步研究。
RAS信号通路相关基因突变(NRAS、CBL、KRAS、NF1、PTPN11基因)也与MDS患者接受allo-HSCT后复发率增加、OS期较短有关，但不同研究结果存在差异。Heuser等[12]发现，NRAS基因突变与MDS患者allo-HSCT后OS率较低(HR＝1.7、P＝0.026)，CIR较高相关(HR＝2.2、P＝0.019)，但是与NRM无显著关系(P＝0.843)。Yoshizato等[13]研究结果则显示，MDS/骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasms, MPN)和难治性贫血伴原始细胞增多转化型(refractory anemia with excess blasts in transformation，RAEB-t)患者中，伴RAS信号通路相关基因突变患者allo-HSCT后OS率较突变阴性者显著降低(P<0.05)，而在难治性贫血(refractory anema，RA)/环形铁幼细胞性RA(RA with ringed sideroblasts, RARS)/RAEB患者中未观察到该疗效差异；预处理强度与该类患者的OS率无显著相关性(HR＝0.94、P＝0.81)。Lindsley等[11]发现，在不伴TP53基因突变，年龄≥ 40岁的MDS患者中，RAS信号通路相关基因突变者(n＝129)allo-HSCT后OS期仍较短，3年OS率仅为30%；以RIC作为预处理方案的RAS信号通路相关基因突变者allo-HSCT后1年复发率较不伴突变者显著增高(42%比20%，P<0.001)，而以MAC作为预处理方案的RAS信号通路相关基因突变者与不伴突变者比较，差异无统计学意义(22%比15%，P＝0.31)。因此，伴RAS信号通路相关基因突变也是MDS患者allo-HSCT后的不良预后因素。
JAK2 V617F突变与MDS患者allo-HSCT后NRM较高有关。Lindsley等[11]研究结果显示，在不伴TP53、RAS信号通路相关基因突变，年龄≥ 40岁MDS患者中，JAK2 V617F突变者(n＝28)allo-HSCT后3年OS率比突变阴性者(n＝854)显著降低(28%比46%，P＝0.001)，其1年NRM较后者显著升高(P<0.001)；无论采用RIC(25%比53%，P＝0.007)或MAC(28%比50%，P＝0.003)作为预处理方案，JAK2 V617F突变均可提高MDS患者allo-HSCT后NRM，而不影响复发率。因此，伴JAK2 V617F突变的MDS患者NRM较高，但其具体原因仍有待进一步研究。
此外，其他与MDS患者allo-HSCT后OS率较低相关的基因突变还包括TET2、DNMT3A[19]、IDH2[12]、ASXL1[13]、RUNX1[13]、U2AF1[12]、PPM1D[11]等。TP53等基因突变是影响MDS患者allo-HSCT疗效的关键因素，将基因突变因素纳入MDS患者接受allo-HSCT的疗效及预后判断可使患者临床获益[11,12]。
allo-HSCT前桥接HMA能否改善MDS患者接受allo-HSCT的疗效目前尚无定论，多位研究者发现allo-HSCT前桥接HMA治疗有效者allo-HSCT预后较好[20,21,22]。Festuccia等[20]对125例MDS患者行AZA/DAC桥接allo-HSCT，HMA有效组(n＝57)移植后3年复发率较无效组(n＝68)降低(34.2%比56.6%,P<0.01)，RFS率增高(42%比23.8%，P＝0.03)，而NRM差异无统计学意义(P＝0.77)。Yahng等[21]和Voso等[22]的前瞻性研究亦得出与Festuccia等[20]相似的结论。这提示，allo-HSCT前桥接HMA治疗有效(获得CR或者骨髓CR)的MDS患者，可取得较好的allo-HSCT疗效。
但是，MDS患者HMA桥接治疗的总体CR率不高，并且平均疗程为3～4个疗程，而较长的药物起效周期可使部分MDS患者失去移植机会。此外，Yahng等[21]和Voso等[22]研究中均有部分MDS患者因HMA治疗所致并发症而未能接受allo-HSCT。近年来，部分研究者报道，接受或未接受HMA治疗与allo-HSCT疗效无关[23,24,25]。Duarte等[23]对采用不同桥接治疗方案的258例MDS患者allo-HSCT疗效的研究结果显示，采用桥接治疗者(n＝162)与直接接受allo-HSCT者(n＝96)的OS率比较，差异无统计学意义(72.03%比62.49%，P<0.52)。Modi等[24]对172例MDS患者的allo-HSCT疗效的结果显示，未桥接治疗直接移植组(n＝92)与采用HMA桥接组(n＝42)患者移植后1年OS率(75%比60.7%，P＝0.277)、复发率(17.6%比9.8%，P＝0.068)和NRM(14.8%比33.8%，P＝0.071)分别比较，差异均无统计学意义。Qin等[25]对635例MDS患者的移植数据相关资料进行Meta分析的结果显示，与化疗或BSC组(n＝357)相比，移植前桥接HMA治疗MDS患者(n＝278)allo-HSCT后OS率(HR＝0.81、P＝0.104)和RFS率(HR＝0.96、P＝0.749)并未改善。因此，直接进行allo-HSCT患者的预后并未明显差于HMA桥接allo-HSCT患者。Schroeder等[26]对165例接受allo-HSCT较高危MDS患者进行疗效分析结果显示，与直接移植组(n＝67)相比，化疗组(n＝26)、HMA组(n＝28)患者allo-HSCT后5年OS率较低(34%比61%,P＝0.0346；42%比61%，P＝0.073)；移植前治疗可影响复发患者的疗效，未桥接而直接进行allo-HSCT患者(n＝28)采用HMA挽救治疗的CR率较HMA或化疗桥接allo-HSCT者(n＝30)高(58%比10%,P＝0.000 5)，复发后2年OS率也较高(59%比19%，P＝0.000 1)。笔者所在医疗中心研究结果表明，MDS-EB2、MDS转化AML(MDS-AML)患者移植前接受化疗或HMA桥接治疗并未影响同胞全相合供者(matched sibling donor，MSD)外周血干细胞移植(peripheral blood stem cell transplantation，PBSCT)后OS率(60.4%比59.2%，P＝0.838)[27]。这提示，若存在合适供者，MDS-EB2、MDS-AML患者适宜直接进行allo-HSCT，而移植前对其进行化疗或HMA桥接治疗并不能改善预后。
尽管采用MSD allo-HSCT是MDS患者的首选移植方法，但是有研究结果表明，半相合供者(haploidentical donor，HID)，无关供者(matched unrelated donor，MUD)allo-HSCT也可以取得较好疗效。卢岳等[28]对167例中高危MDS患者的移植疗效分析结果显示，MSD组(n＝52)、MUD组(n＝34)、HID组(n＝81)5年DFS率分别为68%、77.4%、64%，组间差异无统计学意义(P＝0.632)，供者类型与MDS患者移植后的复发率(P＝0.402)和NRM(P＝0.962)无明显相关性。因此，在无MSD或MUD时，MDS患者可选择HID allo-HSCT。
由于MSD-PBSCT的移植物抗白血病(graft-versus-leukemia，GVL)效应较骨髓移植(bone marrow transplantation，BMT)更强，因此MDS患者首选MSD-PBSCT。Eapen等[29]对接受MUD allo-HSCT患者的长期随访发现，RAEB-1/2患者的PBSCT与BMT的疗效相似，其5年OS率分别为31%和31%(P＝0.99)，而复发率分别为23%和43%(P＝0.003)。因此，MDS患者行MUD-PBSCT也可临床获益。
MDS患者接受脐血移植(umbilical cord blood transplantation，UCBT)后造血干细胞植入率较低，并且存在植入延迟风险。Ishiyama等[30]报道2011-2015年接受UCBT的MDS患者的中性粒细胞植入率为82.6%(351/425)较2001-2005年接受UCBT患者的67.1%(57/85)有所升高(P<0.02)。但是3年OS率并未明显升高(44%比42.6%，P＝0.63)。Pourhassan等[31]分析89例MDS患者临床资料发现，采用UCBT患者(n＝44)与采用MSD allo-HSCT患者(n＝45)的疗效相似，其5年OS率分别为33%和41%(P＝0.29)，1年NRM分别为27%和22%(P＝0.57)。上述结果提示，MDS患者接受UCBT的疗效较前有所改善，但仍需积累更多临床经验。
为降低复发风险，年轻、一般状况良好的MDS患者应首选MAC方案作为allo-HSCT的预处理方案，但是MAC具有化疗强度高、易引起NRM增高的缺点，而年龄>50岁的MDS患者采用RIC作为预处理方案亦可取得较好疗效。因此，对于高龄或无法耐受MAC的MDS患者，可倾向于采用RIC方案作为allo-HSCT的预处理方案。
MAC预处理方案中，为了降低白消安毒性作用，有学者根据药代动力学调整静脉给药量达到靶浓度，并以血药浓度-时间曲线下面积(area under curve，AUC)为标准。Andersson等[32]对52例中位年龄为50.7岁的AML或MDS患者采用FB(氟达拉滨＋白消安)方案进行预处理，以日均AUC＝ 6 000 μmol/L·min为目标或固定剂量应用白消安，中位随访37个月，药代动力学定量给药组患者(n＝111)的PFS率较固定剂量给药组(n＝107)显著增高(50%比26.9%，P＝0.034)；固定剂量给药组中达到AUC目标者(n＝34)，按1∶2匹配药代动力学定量给药者(n＝64)，其OS率和PFS率差异无统计学意义(P＝0.84、0.61)。这提示，根据药代动力学调整预处理方案的药物使用剂量，更有利于达到目标剂量。
预处理联合HMA有望改善高危MDS患者allo-HSCT疗效。笔者所在医疗中心对44例MDS患者(中高危患者占85%)和4例CMML患者采用联合DAC(20 mg/m2×5 d)的预处理方案，中位随访522 d，其OS率、复发率、NRM分别为86%、12%、12%，伴高危基因突变(TP53、ASXL1)患者也获得较好疗效[15]。Wang等[33]对76例中、高危MDS或转化为AML患者的研究结果显示，DAC预处理组(n＝40)Ⅱ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病(acute graft versus host disease，aGVHD)发生率较非DAC组(n＝36)显著降低(12.4%比41.5%,P＝0.005)，呼吸道感染率(22.5%比52.78%,P＝0.012)显著降低；虽然2组3年OS率、DFS率、复发率分别比较，差异无统计学意义(P＝0.980、0.959、0.573)，但是该方案延缓复发时间(7个月比3个月，P＝0.171)。该结果提示，联合DAC进行预处理可使MDS患者临床受益。因此，对中、高危MDS患者，联合DAC进行预处理可能降低患者allo-HSCT后aGVHD发生率，但是其疗效仍需要前瞻性研究进一步证实。
祛铁治疗可能改善MDS患者的allo-HSCT疗效。Prem等[34]对125例MDS患者移植相关资料的研究结果显示，allo-HSCT前血清铁蛋白(serum ferritin，SF)水平>1 000 ng/mL患者(n＝63)的2年NRM较SF水平≤1 000 ng/mL者(n＝57)显著增高(50.1%比35.3%，P＝0.008 7)。Cremers等[35]前瞻性研究结果显示，222例接受allo-HSCT的MDS患者中，移植后早期(6个月内)进行祛铁治疗患者(n＝12)的3年RFS率较未祛铁者(n＝101)显著改善(90%比56%，P＝0.04)。顾彩红等[36]研究结果显示，有效祛铁组(n＝30)MDS患者allo-HSCT后的感染发生率显著低于铁过载组(n＝27)[36.8%(7/19)比82.4%(28/34)，P＝0.002]，这提示有效的祛铁治疗可降低MDS患者allo-HSCT后感染发生率。因此，应在围移植期评估MDS患者铁负荷，对有条件者可进行祛铁治疗。
移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)是影响MDS患者allo-HSCT疗效的并发症，但是较强的GVL效应对部分患者有利，在细胞遗传学高危或接受RIC为预处理方案的MDS患者中，发生慢性GVHD(chronic GVHD，cGVHD)患者常伴复发率降低和OS率改善[37]。Caballero等[38]对115例MDS患者的移植相关资料进行的回顾性分析结果显示，伴>2种基因突变患者的疗效较差，但发生cGVHD患者(n＝10)1年OS率较未发生者(n＝16)显著升高(88.9%比31.3%，P＝0.02)。因此，cGVHD相关的GVL效应，可以改善部分高危遗传学异常MDS患者的allo-HSCT疗效。
MDS患者allo-HSCT后MRD的常用检测方法包括多色流式细胞术、细胞遗传学、WT1基因转录水平和外周血淋巴细胞嵌合率，有学者发现二代测序技术(next-generation sequencing，NGS)也有一定的价值。Duncavage等[16]对移植前携带基因突变的MDS患者在移植后30 d采用NGS检测MRD，发现检出≥1种突变VAF≥0.5%患者(n＝32)复发率高于突变清除者(n＝54)(53.1%比13.0%,P<0.001)，其1年PFS率也较低(31.3%比59.3%，P＝0.005)。Iqbal等[39]也发现，移植100 d NGS检测突变基因MRD阳性患者(n＝10)的复发率较MRD阴性者(n＝5)显著升高(80%比11%，P＝0.008)。NGS可以评估MDS患者携带基因突变的移植后MRD和克隆演变，其作为传统MRD检测手段的补充，具有良好前景。
MDS患者移植后复发的预后较差，治疗手段主要包括化疗，HMA，供者淋巴细胞输注(donor lymphocyte infusion，DLI)和二次移植。Guieze等[40]分析147例MDS患者复发后治疗的疗效的结果显示，免疫治疗组(n＝62，二次移植或DLI)2年OS率优于降细胞治疗组(n＝39，化疗/HMA)和BSC组(n＝46)(32%比6%比2%，P<0.001)。因此，DLI或二次移植治疗MDS移植后复发具有较好疗效。目前，HMA/化疗联合DLI亦为MDS移植后复发治疗的主要手段。Schroeder等[41]采用AZA联合DLI治疗AML或MDS移植后复发，154例患者2年OS率为29%，分子学复发患者(n＝19)治疗后2年OS率较血液学复发者(n＝135)显著增高(61.7%比24.8%,P＝0.003)。Claiborne等[42]也报道，28例AML或MDS患者复发后采用AZA联合DLI挽救治疗的2年OS率达35%，分子学/细胞遗传学复发患者(n＝8)治疗后中位OS期较血液学复发者更长(P＝0.012)。因此，HMA联合DLI治疗MDS移植后复发也有较好的疗效，抢先治疗分子学复发(MRD阳性)可使MDS患者获益。
综上所述，MDS患者allo-HSCT的最佳治疗时机为IPSS-R低危进展至中危时，较高危患者确诊后应尽早行MSD-PBSCT。对于年轻、一般情况好的MDS患者可首选MAC方案为allo-HSCT的预处理方案，对于伴合并症的高龄患者则适宜选择RIC方案，而预处理联合HMA可能改善高危MDS患者的allo-HSCT疗效及预后。对于无合适MSD的MDS患者，MUD、HID可作为良好的替代供者。由于目前HMA桥接allo-HSCT者的疗效并未明显优于直接移植者，因此HMA桥接治疗对MDS患者的有效性及安全性仍有待进一步研究证实。由于MK异常及TP53、JAK2 V617F、RAS通路相关基因突变可显著降低MDS患者移植后OS率，因此高龄MDS患者allo-HSCT前应评估HCT-CI。NGS可作为allo-HSCT后MRD的有效评估手段，抢先治疗MRD阳性MDS患者可改善其的预后。
所有患者均声明不存在利益冲突
