蒋鸣燕; 王佳玲; 杨凡; 高举; 朱易萍; 李晋蓉

doi:10.3760/cma.j.cn511693-20210326-00070

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经周围静脉穿刺置入中心静脉导管的白血病患者发生导管相关感染危险因素的Meta分析

国际输血及血液学杂志, 2021,44(3) : 221-231. DOI: 10.3760/cma.j.cn511693-20210326-00070

摘要

目的

系统性评价经周围静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)的白血病患者发生导管相关感染的危险因素。

方法

计算机检索PubMed、Ovid-Medline、Embase、Web of Science和Scopus等英文数据库，以及中国期刊全文数据库(CNKI)，万方数据知识服务平台、中文科技期刊数据库(CSTJ)等中文数据库，搜集白血病患者发生PICC导管相关感染的病例对照研究(CCS)文献。文献检索时间为2005年1月1日至2020年8月15日。由2位研究者根据本研究设定的文献纳入和排除标准，对白血病患者发生PICC导管相关感染影响因素的文献进行独立筛选，评价文献质量并提取资料。采用Revman 5.3软件对白血病患者发生PICC导管相关感染的影响因素进行Meta分析。

结果

本研究纳入13篇CCS文献，共计纳入2 147例患者，根据是否发生PICC导管相关感染将其分为研究组(n＝360)和对照组(n＝1 787)。本研究Meta分析结果表明，白血病患者发生PICC导管相关感染的危险因素为年龄≥60岁(OR＝2.35，95%CI：1.75～3.14，P<0.001)，年龄≥65岁(OR＝24.81，95%CI：5.21～118.14，P<0.001)，合并糖尿病(OR＝5.92，95%CI：3.60～9.74，P<0.001)，合并其他基础疾病(OR＝2.79，95%CI：2.06～3.78，P<0.001)，接受糖皮质激素治疗(OR＝4.99，95%CI：2.15～11.59，P<0.001)，免疫功能低下(OR＝6.61，95%CI：2.02～21.66, P＝0.002)，化疗次数≥6次(OR＝3.10，95%CI：2.22～4.33，P<0.001)，PICC穿刺次数>2次(OR＝3.31，95%CI：2.23～4.92，P<0.001)，PICC置管季节为夏季(OR＝6.44，95%CI：3.67～11.31，P<0.001)，PICC置管时长≥2个月(OR＝3.42，95%CI：2.11～5.55，P<0.001)，导管脱出(OR＝2.46，95%CI：1.47～4.11，P<0.001)，PICC置管期间换药时间间隔>8 d (OR＝3.05, 95%CI：2.14～4.35，P<0.001)，医护人员PICC置管经验<50例(OR＝2.95，95%CI：1.89～4.59，P<0.001)。

结论

白血病患者PICC导管相关感染的危险因素较多，因此在PICC置管前、后，应尽量避免可控制的危险因素，如控制糖尿病和其他基础疾病、提高患者免疫功能、减少穿刺次数、固定导管防止脱出、及时换药，以及增加医护人员置管经验等，从而减少PICC导管相关感染的发生风险。

引用本文: 蒋鸣燕, 王佳玲, 杨凡, 等. 经周围静脉穿刺置入中心静脉导管的白血病患者发生导管相关感染危险因素的Meta分析 [J] . 国际输血及血液学杂志, 2021, 44(3) : 221-231. DOI: 10.3760/cma.j.cn511693-20210326-00070.

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白血病是一种由于造血干细胞克隆性增殖引起的血液系统恶性肿瘤，白血病细胞可抑制骨髓和其他造血组织的正常造血功能，从而引起贫血、出血、感染、发热，以及肝、脾淋巴结大等临床症状^[1]。据统计，2017年我国白血病新发病例约为141 317例，占全球白血病新发病例数的27.3%^[2]。白血病死亡率为(3.53～4.28)/10万^[3,4]，居癌症死亡率第10位^[5]。经外周静脉留置中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)是一种静脉通路装置，具有使用安全、操作简便、减轻疼痛等优点，能为白血病患者输注化疗药物和血液制品、提供肠外营养及抗生素治疗提供便利，因此在白血病患者中被广泛应用^[6]。然而，PICC长期留置可能导致白血病患者在住院过程中发生导管相关感染、出血、机械性或血栓性静脉炎、导管脱出、导管堵塞等一系列并发症^[7]。其中，导管相关感染是白血病患者PICC置管后的常见并发症，发生率为7.5%～29%^[8,9,10]。目前，一些文献已经报道白血病患者PICC导管相关感染危险因素，但不同文献研究结果存在差异。因此，本研究通过Meta分析的方法对报道白血病患者PICC后发生导管相关感染危险因素的文献进行系统性评价，从而为临床上预防PICC导管相关感染提供理论依据。现将研究结果报道如下。

1　资料与方法

1.1　研究对象

根据本研究设定的文献检索策略(检索范围、关键词、检索时间等)，采取计算机检索关于白血病患者PICC后发生导管相关感染危险因素的病例对照研究(case control study，CCS)文献。

1.2　方法

1.2.1　文献纳入标准

本研究的文献纳入标准：(1)研究类型：已公开发表的文献，涉及探讨白血病患者PICC导管相关感染的文献；(2)研究类型为CCS；(3)研究对象为PICC置管的白血病患者。(4)语种：中文和英文文献。

1.2.2　文献排除标准

本研究的文献排除标准：(1)综述、个案报道、会议论文、动物实验、评论等类文献。(2)非PICC导管相关感染的文献。(3)原始研究数据不完整、前后不一致或数据重复的文献。(4)非中文或者英文语种的文献。

1.2.3　文献检索策略

本研究通过计算机检索PubMed、Ovid-Medline、Embase、Web of Science和Scopus等英文数据库，以及中国期刊全文数据库(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)，万方数据知识服务平台，中文科技期刊数据库(China Science and Technology Journal Database，CSTJ)等中文数据库。检索时间限定为2005年1月1日至2020年8月15。英文关键词包括：peripherally inserted central venous catheters, leukemia, infection, risk factor。中文关键词包括：经外周静脉穿刺中心静脉置管、白血病、感染、危险因素。同时，检索纳入文献的参考文献，以进一步补充相关文献纳入研究。

1.2.4　文献筛选和资料提取

由2位研究人员按照本研究制定的检索策略分别独立进行文献检索，通过阅读标题和摘要对文献进行初步筛选后，获取全文以决定是否纳入该文献。二者若对检索获得的文献是否最终纳入研究出现意见分歧，则进行讨论核实，或通过第3位研究人员(血液专科医师)协商解决。2位研究者对纳入的文献进行单独提取数据并交叉核对。资料提取内容包括第一作者、发表年份、研究地点、研究类型、样本量、感染患者例数等文献基本信息，以及与PICC导管相关感染有关的危险因素资料。

1.2.5　文献质量评估

采用纽卡斯尔-渥太华量表(New Castle-Ottawa scale, NOS)^[4]对CCS文献进行质量评价。NOS量表分为3个类别，包括研究人群的选择(病例的诊断和定义、病例代表性、对照的选择和对照的定义)，组间可比性，暴露因素(暴露的调查和评估、病例和对照调查方法和无应答率)等共计8个条目，总分为9分。若文献的NOS量表评分为5～9分，则认定该文献为高质量研究；若为0～4分，则认定为低质量研究。由2位研究人员独立评价每篇文献质量，当出现意见分歧时，则通过讨论或咨询第3位研究人员(血液专科医师)解决。

1.3　统计学分析方法

本研究数据采用Revman 5.3软件进行Meta分析。对纳入的二分类变量采用合并统计量OR及其95%CI表示。各纳入研究间的异质性采用χ²检验进行分析(检验水准为α＝0.1)，同时采用I²值对异质性的大小进行定量评价，I²值越大表示异质性越大。若纳入研究间异质性I²≤50%，则表明各研究间异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析；若I²>50%，则表明各研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析的检验水准为α＝0.05，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　文献筛选结果

根据本研究设定的检索范围及检索策略，通过数据库初步检索和参考文献补充，共检出1 204篇文献。去除重复文献364篇后，通过阅读文献标题和摘要，根据纳入和排除标准，初步筛选出文献67篇。进一步阅读全文，再次筛选文献，最终纳入13篇文献^{[8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]}。本研究文献检索与筛选流程及结果，见图1。

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图1

本研究的文献检索及筛选流程图

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注：CNKI为中国期刊全文数据库，CSTJ为中文科技期刊数据库，PICC为经周围静脉穿刺置入中心静脉导管

图1

本研究的文献检索及筛选流程图

2.2　纳入文献的基本特征

本研究共计纳入13篇文献^{[8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]}，其中中文文献为11篇，英文为2篇。所有文献均为CCS。共计纳入2 147例患者，其中发生PICC导管相关感染的360例患者(16.8%)纳入研究组，未发生导管相关感染的1 787例(83.2%)患者纳入对照组。本研究纳入13篇文献的基本特征，见表1。

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表1

本研究纳入13篇文献的基本特征

表1

本研究纳入13篇文献的基本特征

纳入文献(第一作者，发表年)	例数		研究地区	研究时间(年)	样本量(例)	导管相关感
纳入文献(第一作者，发表年)	研究组	对照组	研究地区	研究时间(年)	样本量(例)	染率[(%)]	涉及因素
贾莉^[8]，2019	81	198	中国海南	2015—2018	279	29.0	(2)(4)(5)(7)(12)(13)(20)
赵丹丹^[9]，2018	12	148	中国南京	2015	160	7.5	(2)(4)(5)(7)(12)(15)(18)(20)(21)
孙舒君^[10]，2020	17	103	中国上海	2014—2018	120	14.1	(3)(4)(6)(9)(13)
崔莹^[11]，2019	26	224	中国山东	2017—2018	250	10.4	(2)(4)(5)(7)(12)(16)(17)
丁杏华^[12]，2020	28	112	中国河南	2017—2019	140	20.0	(2)(4)(7)(12)(15)(18)(19)(20)(21)
Kugler^[13]，2015	22	105	以色列	2007—2011	127	17.3	④⑤⑩
李元^[14]，2017	20	130	中国贵州	2015—2016	150	13.3	(3)(4)(6)(13)(15)
李金连^[15]，2019	9	91	中国广东	2015—2018	100	9.0	(2)(7)(15)(21)
林海玉^[16]，2016	51	229	中国浙江	2012—2015	280	18.2	(2)(4)(5)(6)(7)(12)(15)(18)(19)(20)(21)
梅桔^[17]，2019	21	111	中国安徽	2014—2017	132	15.9	(1)(4)(5)(8)(9)(11)(14)(16)(17)(18)
孙琛^[18]，2019	27	142	中国山东	2015—2017	169	16.0	(2)(4)(15)
王亚丽^[19]，2016	21	79	中国河北	2009—2015	100	21.0	(2)(4)(5)(10)(13)(18)
Zhou^[20]，2017	25	115	中国山东	2014—2016	140	17.9	(1)(5)(7)(8)(9)(11)(14)(16)(17)(18)

注：研究组为发生PICC导管相关感染患者，对照组为未发生导管相关感染患者。涉及因素包括：(1)年龄≥50岁；(2)年龄≥60岁；(3)年龄≥65岁；(4)性别；(5)淋巴细胞白血病；(6)合并糖尿病；(7)合并其他基础疾病；(8)糖皮质激素治疗史；(9)免疫功能；(10)中性粒细胞计数；(11)化疗药物使用史；(12)化疗次数；(13)穿刺位点；(14)穿刺次数>1次；(15)穿刺次数>2次；(16)置管季节(夏季)；(17)置管季节(冬季)；(18)置管时长；(19)导管脱出；(20)PICC置管期间换药间隔；(21)医护人员PICC置管经验。PICC为经周围静脉穿刺置入中心静脉导管

2.3　文献质量评价

根据NOS质量评分标准，对纳入的13篇文献^{[8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]}进行质量评价的结果显示，总分8分的文献为9篇，7分的文献为4篇。所有纳入文献均为高质量CCS文献。纳入13篇CCS文献的NOS质量评分结果，见表2。

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表2

本研究纳入13篇文献的NOS质量评分(分)

表2

本研究纳入13篇文献的NOS质量评分(分)

纳入文献(第一作者，发表年)	研究人群的选择				组间可比性	暴露因素			总分
纳入文献(第一作者，发表年)	病例的诊断和定义	病例的代表性	对照的选择	对照的定义	组间可比性	暴露的调查和评估	病例和对照调查方法	无应答率	总分
贾莉^[8], 2019	1	1	0	1	2	1	1	1	8
赵丹丹^[9], 2018	0	1	0	1	2	1	1	1	7
孙舒君^[10], 2020	1	1	0	1	2	1	1	1	8
崔莹^[11], 2019	1	1	0	1	2	1	1	1	8
丁杏华^[12], 2020	0	1	0	1	2	1	1	1	7
Kugler^[13], 2015	1	1	0	1	2	1	1	1	8
李元^[14], 2017	1	1	0	1	2	1	1	1	8
李金连^[15], 2019	0	1	0	1	2	1	1	1	7
林海玉^[16], 2016	1	1	0	1	2	1	1	1	8
梅桔^[17], 2019	0	1	0	1	2	1	1	1	7
孙琛^[18], 2019	1	1	0	1	2	1	1	1	8
王亚丽^[19], 2016	1	1	0	1	2	1	1	1	8
Zhou^[20], 2017	1	1	0	1	2	1	1	1	8

注：NOS质量评分总分为0～4分，则视为低质量文献；总分为5～9分，则视为高质量文献。NOS为纽卡斯尔-渥太华量表

2.4　Meta分析结果

基于白血病患者的临床特点，本研究纳入的13篇文献共涉及21个可能与PICC导管相关感染有关的影响因素如下。(1)患者自身相关因素：年龄(≥50岁、≥60岁、≥65岁)，性别，白血病类型(淋巴细胞白血病和非淋巴细胞白血病)，合并糖尿病，合并其他基础疾病，糖皮质激素治疗史，免疫功能，中性粒细胞计数。(2)化疗相关因素：化疗药物使用史、化疗次数。(3) PICC穿刺相关因素：穿刺位点，穿刺次数(>1次、>2次)，置管季节(夏季、冬季)，置管时长，导管脱出。(3)护理有关因素：PICC置管期间换药间隔、医护人员PICC置管经验。对上述影响因素进行异质性检验的结果显示，年龄≥ 65岁、淋巴细胞白血病、穿刺次数>1次、中性粒细胞缺乏(中性粒细胞计数<0.5×10⁹/L)等4个影响因素异质性较高(I²>50%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，其他17个影响因素异质性较小(I²为0～41%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。

Meta分析结果表明，年龄≥60岁(OR＝2.35，95%CI：1.75～3.14，P<0.001)，年龄≥65岁(OR＝24.81，95%CI：5.21～118.14，P<0.001)，合并糖尿病(OR＝5.92，95%CI：3.60～9.74，P<0.001)，合并其他基础疾病(OR＝2.79，95%CI：2.06～3.78，P<0.001)，糖皮质激素治疗史(OR＝4.99，95%CI：2.15～11.59，P<0.001)，免疫功能低下(OR＝6.61，95%CI：2.02～21.66，P＝0.002)，化疗次数≥6次(OR＝3.10，95%CI: 2.22～4.33，P<0.001)，PICC穿刺次数>2次(OR＝3.31，95%CI：2.23～4.92，P<0.001)，PICC置管季节为夏季(OR＝6.44，95%CI：3.67～11.31，P<0.001)，PICC置管时长≥2个月(OR＝3.42，95%CI：2.11～5.55，P<0.001)，导管脱出(OR＝2.46，95%CI：1.47～4.11，P<0.001)，PICC置管期间换药时间间隔>8 d(OR＝3.05，95%CI：2.14～4.35，P<0.001)，医护人员PICC置管经验<50例(OR＝2.95，95%CI：1.89～4.59，P<0.001)为发生PICC导管相关感染的危险因素。白血病患者发生PICC导管相关感染影响因素的Meta分析结果，见表3。纳入文献数≥4篇，并且Meta分析结果有统计学意义的白血病患者发生PICC导管相关感染危险因素的Meta分析森林图，见图2，图3，图4，图5，图6，图7，图8。

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表3

白血病患者发生PICC导管相关感染影响因素的Meta分析结果

表3

白血病患者发生PICC导管相关感染影响因素的Meta分析结果

影响因素		纳入文献数量(篇)	异质性检验		效应模型	Meta分析结果
影响因素		纳入文献数量(篇)	I²值(%)	P值	效应模型	OR值	OR值95%CI	P值
年龄
	≥50岁	2^[17,20]	0	0.99	固定	1.21	0.64～2.30	0.55
	≥60岁	7^{[8,9,11,12,16,18,19]}	0	0.77	固定	2.35	1.75～3.14	<0.001
	≥65岁	2^[10,14]	67	0.08	随机	24.81	5.21～118.14	<0.001
男性患者		12^{[8,9,10,11,12,13,14,16,17,18,19,20]}	0	0.99	固定	1.10	0.87～1.40	0.42
淋巴细胞白血病		8^{[8,9,11,13,16,17,19,20]}	81	<0.001	随机	1.56	0.78～3.13	0.21
合并糖尿病		3^[10,14,16]	0	0.45	固定	5.92	3.60～9.74	<0.001
合并其他基础疾病		7^{[8,9,11,12,15,16,20]}	0	0.97	固定	2.79	2.06～3.78	<0.001
糖皮质激素治疗史		2^[17,20]	0	0.77	固定	4.99	2.15～11.59	<0.001
免疫功能低下		3^[10,17,20]	0	0.98	固定	6.61	2.02～21.66	0.002
中性粒细胞计数<0.5×10⁹/L		2^[13,19]	54	0.14	随机	2.62	0.73～9.43	0.14
化疗药物使用史		2^[17,20]	0	0.51	固定	2.96	1.01～8.64	0.05
化疗次数≥6次		5^{[8,9,11,12,16]}	0	0.70	固定	3.10	2.22～4.33	<0.001
PICC穿刺位点		4^[8,14,18,19]	0	0.78	固定	0.90	0.60～1.34	0.59
PICC穿刺次数
	>1次	2^[17,20]	79	0.03	随机	9.79	0.76～125.41	0.08
	>2次	6^{[9,12,14,15,16,18]}	30	0.21	固定	3.31	2.23～4.92	<0.001
PICC置管季节
	夏季	3^[11,17,20]	41	0.18	固定	6.44	3.67～11.31	<0.001
	冬季	3^[11,17,20]	0	0.84	固定	0.25	0.11～0.59	0.002
置管时长≥2个月		6^{[9,12,16,17,19,20]}	0	0.72	固定	3.42	2.11～5.55	<0.001
导管脱出		2^[12,16]	0	0.87	固定	2.46	1.47～4.11	<0.001
置管期间换药间隔>8 d		4^[8,9,12,16]	0	0.78	固定	3.05	2.14～4.35	<0.001
PICC置管<50例		4^[9,12,15,16]	0	0.92	固定	2.95	1.89～4.59	<0.001

注：PICC为经周围静脉穿刺置入中心静脉导管

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图2

年龄≥60岁和<60岁白血病患者发生PICC导管相关感染风险比较的Meta分析森林图

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注：PICC为经周围静脉穿刺置入中心静脉导管

图2

年龄≥60岁和<60岁白血病患者发生PICC导管相关感染风险比较的Meta分析森林图

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图3

合并其他基础疾病和未合并其他基础疾病白血病患者发生PICC导管相关感染风险比较的Meta分析森林图

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注：PICC为经周围静脉穿刺置入中心静脉导管

图3

合并其他基础疾病和未合并其他基础疾病白血病患者发生PICC导管相关感染风险比较的Meta分析森林图

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图4

化疗次数≥6次和<6次白血病患者发生PICC导管相关感染风险比较的Meta分析森林图

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注：PICC为经周围静脉穿刺置入中心静脉导管

图4

化疗次数≥6次和<6次白血病患者发生PICC导管相关感染风险比较的Meta分析森林图

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图5

PICC穿刺次数>2次和≤2次白血病患者发生PICC导管相关感染风险比较的Meta分析森林图

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注：PICC为经周围静脉穿刺置入中心静脉导管

图5

PICC穿刺次数>2次和≤2次白血病患者发生PICC导管相关感染风险比较的Meta分析森林图

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图6

置管时长≥2个月和<2个月白血病患者发生PICC导管相关感染风险比较的Meta分析森林图

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注：PICC为经周围静脉穿刺置入中心静脉导管

图6

置管时长≥2个月和<2个月白血病患者发生PICC导管相关感染风险比较的Meta分析森林图

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图7

PICC置管期间换药时间间隔>8 d和≤8 d白血病患者发生PICC导管相关感染风险比较的Meta分析森林图

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注：PICC为经周围静脉穿刺置入中心静脉导管

图7

PICC置管期间换药时间间隔>8 d和≤8 d白血病患者发生PICC导管相关感染风险比较的Meta分析森林图

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图8

医护人员PICC置管经验<50例和≥50例发生PICC导管相关感染风险比较的森林图

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注：PICC为经周围静脉穿刺置入中心静脉导管

图8

医护人员PICC置管经验<50例和≥50例发生PICC导管相关感染风险比较的森林图

3　讨论

本研究纳入13篇CCS文献中共计2 147例接受PICC置管白血病患者的Meta分析结果显示，年龄≥60岁(OR＝2.35，95%CI：1.75～3.14，P<0.001)，年龄≥65岁(OR＝24.81，95%CI：5.21～118.14，P<0.001)，合并糖尿病(OR＝5.92, 95%CI：3.60～9.74，P<0.001)，合并其他基础疾病(OR＝2.79，95%CI：2.06～3.78，P<0.001)，糖皮质激素治疗史(OR＝4.99，95%CI：2.15～11.59，P<0.001)，免疫功能低下(OR＝6.61, 95%CI：2.02～21.66，P＝0.002)，均为白血病患者发生PICC导管相关感染的危险因素。对于老年(年龄≥60岁)或合并其他基础疾病的白血病患者，因其器官功能受损或退化，免疫功能低下，机体对于病原体侵入的免疫功能差，故易发生PICC导管相关感染，病情严重者甚至可危及生命。合并糖尿病是导致白血病患者发生PICC导管相关感染危险因素的原因，可能是由于白血病合并糖尿病使患者病情复杂化，其血糖异通常与多器官功能损伤密切相关，从而影响整体治疗效果。薛建红等^[21]研究结果显示，糖尿病患者机体免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G水平显著降低，从而削弱体液免疫在抗感染中的作用。研究显示，对白血病合并糖尿病患者加强营养支持后，能够显著提高治疗有效率^[22]。因此，对于白血病合并糖尿病的患者，需要在防止病情进一步恶化基础上，积极控制血糖，加强营养支持、药物控制和饮食护理，这对于控制病情、预防PICC导管相关感染具有积极意义。白血病的发生、发展与机体免疫功能紊乱的关系密不可分。研究表明，白血病患者常伴有淋巴细胞亚群数量的改变和功能损害，其免疫功能明显受到抑制^[23]。白血病本身也是患者发生PICC导管相关感染的危险因素之一^[24]。急性髓细胞白血病患者的化疗强度大，化疗后骨髓抑制时间长，因此该类患者较淋巴细胞白血病患者发生PICC导管相关感染风险更高。此外，糖皮质激素的使用也能使机体免疫功能被抑制，从而增加PICC导管相关感染的发生。

受化疗药物的影响，中性粒细胞减少或缺乏是白血病患者的常见并发症。许惠丽等^[25]研究表明，中性粒细胞缺乏组(外周血中性粒细胞绝对计数<0.5×10⁹)(n＝83)患者感染发生率为97.59%，显著高于中性粒细胞减少组(外周血中性粒细胞绝对计数<2×10⁹)(n＝89)的43.82%和中性粒细胞正常组(外周血中性粒细胞绝对计数≥2×10⁹)(n＝142)的10.56%，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究Meta分析未发现，中性粒细胞缺乏对白血病患者PICC导管相关感染发生风险的影响，究其原因，可能是因为该影响因素仅纳入2篇文献进行分析所致。化疗药物在治疗白血病的同时，常引起较严重的不良反应，一方面能够直接抑制白血病患者机体免疫功能，另一方面能够损伤患者器官组织中的正常细胞，降低机体抵御外界感染的能力。因此，白血病患者发生PICC导管相关感染的风险与化疗药物的长期使用，以及化疗次数密切相关。本研究结果显示，化疗次数>6次为白血病患者发生PICC导管相关感染的危险因素(OR＝3.10，95%CI：2.22～4.33，P<0.001)。有报道称，化疗联合粒细胞集落刺激因子的"低剂量方案"在保证白血病患儿疗效和生存率的情况下，可降低化疗所致中性粒细胞缺乏相关感染发生率及由此造成的医疗成本^[26]。

随着气温升高，病原体繁殖更为迅速，可增加PICC导管相关感染的发生风险，这与本研究中置管季节为夏季是白血病患者发生PICC导管相关感染危险因素(OR＝6.44，95%CI：3.67～11.31，P<0.001)的结果一致。随着PICC置管时长的增加，导管容易移动、脱出，使周围皮肤受损，导致病原体沿皮下隧道入侵，增加PICC导管相关感染的发生风险。反复穿刺亦可造成白血病患者皮下组织和血管壁损伤，加之导管长期留置形成病原体感染通道，可能增加PICC导管相关感染的发生率^[27]。本研究结果显示，PICC置管时长≥2个月(OR＝3.42，95%CI：2.11～5.55，P<0.001)，穿刺次数>2次(OR＝3.31，95%CI：2.23～4.92，P<0.001)，导管脱出(OR＝2.46，95%CI：1.47～4.11，P<0.001)均为白血病患者发生PICC导管相关感染的危险因素。实施规范无菌操作和建立严格血管内导管应用管理与监测制度是预防PICC导管相关感染的有效措施。多项研究结果均表明，超声引导下PICC置管，在非计划拔管、并发症发生率及患者舒适度等方面均优于未使用超声引导下的PICC穿刺^[28,29]。本研究结果显示，选择不同穿刺位点对PICC导管相关感染的发生并无显著影响(OR＝0.90，95%CI：0.60～1.34，P<0.59)，该结果与张伟^[30]研究结果一致。Robert等^[31]提出，区域穿刺法(zone insertion method, ZIM)能够提高超声引导下PICC穿刺成功率，以及降低PICC导管相关感染的发生率。

本研究发现，PICC置管期间换药时间间隔>8 d将显著增加白血病患者发生PICC导管相关感染的风险(OR＝3.05，95%CI：2.14～4.35,P<0.001)。范爱飞等^[32]建议于患者PICC置管后24 h更换药物1次，之后换药时间间隔为3～4 d。医护人员置管经验不足、技术不娴熟，易在置管过程中反复穿刺，增加PICC导管相关感染风险。本研究结果显示，医护人员PICC置管经验<50例(OR＝2.95，95%CI：1.89～4.59，P<0.001)，将增加白血病患者发生PICC导管相关感染的风险。尽管目前PICC已成为接受化疗白血病患者的常见临床实践操作，但尚无统一的置管操作流程。因此，医护人员PICC置管操作的培训仍需全面加强，从而保证医护人员PICC置管操作及专业护理能力，降低因PICC置管所致的导管相关感染等并发症，提高患者满意度。同时，在留置PICC导管期间，医护人员应该充分告知患者及其家属置管相关知识，以及可能发生的并发症，提高患者依从性，保证治疗顺利进行，降低并发症发生率，减少医疗成本和医患纠纷。

本研究异质性检验的结果显示，年龄≥65岁、淋巴细胞白血病、PICC穿刺次数>1次、中性粒细胞缺乏(中性粒细胞计数<0.5×10⁹/L)4个危险因素的异质性较高(I²>50%)。其中，年龄≥65岁、穿刺>1次、中性粒细胞缺乏相关研究均只纳入2篇文献，这可能是导致上述因素异质性较高的原因，需要更多相关研究进行验证。对于淋巴细胞白血病患者，由于纳入患者病情严重程度、治疗方案、基础身体状况均未统一，这可能是造成该因素异质性较大的原因，从而使结果发生偏倚。此外，纳入患者置管的导管类型、置管标准及置管护理质量均未得到统一，这也是影响异质性的重要因素。因此，为降低异质性，需要更高质量的证据，对危险因素进行更细化的研究。同时，标准化的置管和护理，有助于保证PICC置管操作的质量。

本研究存在一些局限性：(1)纳入文献均为CCS，相较于前瞻性研究，CCS论证强度稍弱，未来需要更多高论证强度的研究证据支持。(2)对于每个单一危险因素的研究，纳入样本量较少，可能对外推结果的准确性造成一定影响。(3)针对部分影响因素纳入的文献数量较少，结果可靠性仍需要更多临床研究进行验证。(4)异质性较高，可能对Meta分析结果造成偏倚。

综上所述，白血病患者PICC置管前、后，应尽量避免可控制的危险因素，如控制糖尿病和其他基础疾病、提高患者免疫功能、减少穿刺次数、防止导管脱出、及时换药，以及增加医护人员PICC置管经验等，从而尽可能降低PICC导管相关感染的发生风险。由于本研究纳入的文献数较少、论证强度较弱，存在一定局限性，因此需要更多高质量大样本量的前瞻性研究，以进一步明确PICC导管相关感染的危险因素，并为临床降低其发生风险提供更多依据。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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蒋鸣燕