血友病是一组X连锁隐性遗传性出血性疾病。以自发性出血或者轻微外伤后过度出血为主要临床表现，其中关节出血最常见。反复的关节出血可引起退行性关节病，因此早期进行关节评估极为重要。目前，凝血因子替代治疗仍是血友病的首选治疗，但是患者经反复多次替代治疗后，可产生相应的凝血因子抑制物，影响疗效。多项针对血友病的新治疗方案已取得显著进展，但其安全性仍待进一步研究。笔者拟就血友病多种关节评估及治疗方法进行综述，分析其优、缺点，以期为血友病患者选择合适的诊疗方案提供参考。
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血友病是由于机体缺乏凝血因子FⅧ或者FⅨ导致的遗传性出血性疾病，为X连锁隐性遗传，患者多为男性，女性患者极为罕见。根据缺乏凝血因子的不同，分为血友病A(FⅧ缺乏)和血友病B(FⅨ缺乏)。根据凝血因子活性不同分为：①轻型：患者的凝血因子活性为5%~40%；②中型：凝血因子活性为1%~5%；③重型：凝血因子活性<1%[1]。2010年全球血友病的流行病学调查结果显示，血友病A在男性中的患病率为1/5 000，而血友病B在男性中的患病率为1/40 000[2,3]。一般而言，轻型血友病患者仅在重大创伤、手术或其他侵入性操作后，才会出现大量出血；中型血友病患者在相对较小的损伤后，即可发生关节和肌肉血肿；重型血友病患者可发生自发性出血，也可能经历更罕见的危及生命的出血，如腹膜后出血或者颅内出血[4]。血友病患者出血中关节出血最为常见，占所有出血的70%~80%[5]，最严重的部位是踝、膝及肘关节。通过询问患者关节出血、有无关节肿胀、对日常活动有无影响等症状，可以了解患者关节受累情况。但是对于隐匿性关节出血，患者及家属极易忽视，而最终影响对关节状况的判断。因此，对于血友病患者亚临床出血的评价意义重大。为避免长期的关节功能损害，需对血友病患者进行关节评估，以早期发现症状性或者亚临床关节出血[6,7,8]。目前，凝血因子替代治疗仍是血友病的主要治疗方式之一，非凝血因子治疗及基因治疗的相关研究也为患者提供了新的治疗手段。笔者拟就血友病患者的关节出血与功能评估，以及治疗进展进行综述如下，为血友病患者的临床治疗提供参考依据。
由于体内缺乏足够的凝血因子，血友病患者可出现自发性皮肤、黏膜、肌肉、关节等部位的出血，或者在轻微外伤和手术后过度出血。其中关节出血最为常见，多发生于大型滑膜关节，如肘、膝、踝、髋及肩关节[9]。宣旻等[10]对520例年龄<20岁的血友病患者关节受累情况进行调查的结果显示，低龄组(<3岁，n＝85)患儿较易出现膝、踝关节出血，而随着年龄增大，患者上肢活动增加，肘肩关节出血逐渐增多，<3、3~7、7~12、12~18岁各年龄组血友病患者肘、肩关节出血、畸形的累计发生率分别为2.4%(2/85)、10.7%(12/112)、17.9%(22/123)、29.7%(35/118)。关节内出血损害关节结构，可引起严重并发症，如滑膜炎、软骨细胞凋亡(软骨损伤)、软骨下骨损伤，反复出血可导致退行性关节病，严重影响患者的生活质量[11,12,13]。随着活动范围及运动强度的增加，患者关节出血次数也逐渐增多，最终导致关节病变恶化。因此，临床上需要尽早评估关节功能、发现关节出血，并采取相应治疗措施，以减少关节损害，提高血友病患者的生活质量。
血友病关节健康评分(Hemophilia Joint Health Score，HJHS)量表是由国际预防研究组(International Prophylaxis Study Group，IPSG)提出，用于评估4~16岁血友病患者关节损伤情况的评分系统。该量表从患者的6个关节(双侧肘、膝及踝关节)的损伤情况进行评估，评估项目包括关节肿胀、肿胀持续时间、肌肉萎缩、运动时关节摩擦音，屈曲及伸展度降低、关节疼痛、肌力及总体步态。每个关节的最高评分为20分，6个关节最高总评分为120分，总体步态的最高评分为4分，因此HJHS量表最高总评分为124分。每个关节的各项评分项目均在正常参考值范围内为0分，评分越高关节损害程度越大。Sun等[14]对8例血友病A患者的研究结果显示，HJHS量表2.1版对膝关节的评估比肘、踝关节更可靠(双侧膝关节的相关系数分别为0.88、0.93，而双侧肘关节分别为0.92、0.36，双侧踝关节分别为0.42、0.32)。
为客观评估血友病患者的肌肉骨骼功能，Poonnoose等[15]于2005年提出了血友病功能独立评分(Functional Independence Score in Hemophilia，FISH)量表。该量表包括自我照顾功能(进食与洗漱、洗澡、穿衣)，转移功能(轮椅转移、下蹲)和移行功能(步行、上下楼梯、跑步)3个方面。受试者在完成每项动作任务的过程中，根据其是否有不适或者是否需要帮助等划分为4个等级，评分为1~4分，4分表示完成动作时无困难或者不适，3分表示需要少量帮助，2分表示需要中等量帮助，1分表示无法完成动作。FISH量表总分为32分，评分越高，说明患者的日常生活活动(activities of daily living，ADL)能力越好。但是FISH量表中的部分指标，如搬运重物、跳跃和投掷等不能客观衡量，可由于患者不切实际或者不安全的执行，而影响最终关节评估的结果。
血友病的诊断主要以临床特征和实验室检查结果为基础，但是在血友病的并发症评估、确诊及随访中，影像学检查是必不可少的检查工具[16]，包括X射线、MRI、超声检查等。X射线检查是一种被广泛应用的医学影像成像工具，对于评价晚期关节病变敏感度高。但是X射线不能很好反应血友病患者的早期关节病征象，如关节积液、滑膜增生、早期骨软骨损伤等，因此对于早期关节受累的患者，X射线不能作为首选检查工具[17]。大部分血友病患者X射线检查结果通常表现为晚期及不可逆的关节病。
与X射线检查相比，MRI检查是评估早期血友病性关节病最为精确的检查方法。但是其检查费用昂贵、耗时长，儿童检查时可能需要给予镇静药物，因此仅能满足部分有特殊需求的患者，难以作为筛查及随访的常规影像学检查手段[18]。
考虑到X射线及MRI检查的相关局限性，超声检查得到更多研究者的关注。2013年，由Martinoli等[19]提出了一种简易的半定量评估量表，即血友病早期关节病超声检查(Hemophilia Early Arthropathy Detection with Ultrasound，HEAD-US)量表，可以通过检测关节滑膜增生(滑膜炎)、软骨或者软骨下骨的潜在损伤，分析血友病患者的关节状况。但是，该量表不包括关节渗出、滑膜血管增生这2项指标，而关节渗出、滑膜增生、滑膜血管增生又是血友病性关节病超声检查中的主要疾病活动性指标，因此HEAD-US量表对关节评估的敏感度不高。中国HEAD-US(HEAD-US in China, HEAD-US-C)量表在HEAD-US量表的基础上，增加了关节渗出、滑膜血管增生2项疾病活动性指标，弥补了HEAD-US量表在敏感度方面的不足。对91例血友病患者的研究结果显示，在关节评估方面，HEAD-US-C较HEAD-US量表的敏感度更高(59.5%比56.6%，P<0.001)，尤其适合亚临床出血血友病关节病的评估[18]。
对于轻型血友病A患者，可采用去氨加压素(desmopressin, DDAVP)进行治疗。DDAVP是一种合成的血管加压素类似物，通过诱导内皮细胞贮存细胞器释放血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)，使血浆FⅧ水平升高2~5倍[20]。对DDAVP无反应或者使用禁忌者，可使用FⅧ制剂进行替代治疗。
凝血因子替代治疗，是通过补充体内缺乏的凝血因子，促进凝血以达到止血目的的治疗方法。在20世纪50年代末和60年代初，新鲜冷冻血浆(fresh frozen plasma，FFP)或者凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrate，PCC)开始应用于治疗血友病[21]，但是由于纯度不高可导致患者出现多种并发症，包括凝血功能的过度激活等。70年代开始，血浆来源FⅧ制剂的上市大幅延长了血友病A患者的生存期，但是不可避免地带来了血源性病原微生物感染的问题。90年代初，基因重组技术被应用于非血浆来源凝血因子的合成，使感染问题得到根本解决[10]。凝血因子替代治疗包括按需治疗及预防治疗，按需治疗是指在患者出现出血时进行治疗，而预防治疗是指在发生出血前规律给予治疗。多项研究结果表明，尽早开始预防治疗，能够显著减少重型血友病患者的出血次数，降低关节损害及致残率，提高患者的生活质量[22,23,24]。但是由于家庭经济条件、患者及家属对血友病认识不够、依从性低等原因，极大限制了预防治疗的开展。因此，加强对血友病预防治疗的宣传尤为重要。
目前，使用外源性凝血因子替代治疗仍是血友病的首选治疗方式，而随着外源性凝血因子的多次使用，部分血友病患者体内可产生相应的凝血因子抑制物。文献报道，重型血友病A患者凝血因子抑制物发生率为30%，非重型患者约为3%~13%，而血友病B患者为1%~6%[25]。凝血因子抑制物的产生可使血友病患者接受外源性凝血因子治疗的疗效显著下降，使出血更难以控制。为了能够充分止血，通常需要通过旁路途径，如活化的PCC(activated PCC，aPCC)或者重组活化凝血因子Ⅶ(recombinant activated factor Ⅶ，rFⅦa)进行治疗[26]。研究结果显示，对于存在低滴度凝血因子抑制物的部分患者，其凝血因子抑制物可自行清除；而对于存在高滴度凝血因子抑制物的部分患者，在无治疗干预情况下凝血因子抑制物难以自行清除，需要积极接受相应治疗[27]。血友病患者凝血因子抑制物清除的方法包括免疫耐受诱导(immune tolerance induction，ITI)和免疫抑制治疗。其中，ITI治疗被认为是清除凝血因子抑制物的标准治疗方法，最早由Brackmann和Gormsen于1977年报道[28]。ITI治疗是指使血友病患者定期暴露于FⅧ浓缩物，进而在FⅧ浓缩物作用下诱导免疫耐受。目前，经典的ITI治疗方案主要包括3种：①Bonn方案：该方案是大剂量ITI治疗方案，通常每次给予FⅧ 100 IU/(kg·次)，2次/d，对于高危出血患者同时给予aPCC 50 IU/(kg·次)，2次/d。②Van Creveld(荷兰)方案：低剂量FⅧ 25 IU/(kg·次)，隔日输注1次，随后剂量每次减少30%，最终减至10~15 IU/(kg·次)，每周3次。③Malmö方案：FⅧ输注联合免疫抑制治疗，在初始凝血因子抑制物高滴度的患者，采用该方案时建议先使用免疫吸附方法使凝血因子抑制物滴度低于10 BU/mL后开始ITI治疗[29]。但是上述方法费用高且成功率未知。为了克服凝血因子替代治疗的局限性，研究者研发了长效凝血因子(采用聚乙二醇化和Fc融合技术)，其可通过减少凝血因子注射频率，达到更高的凝血因子血药浓度谷水平，从而提高患者治疗依从性、降低出血风险，改善患者的生活质量[30]。此外，凝血因子制剂皮下注射也可简化血友病患者的预防替代治疗。
综上，凝血因子替代治疗仍是血友病患者的主要止血措施，但是对伴凝血因子抑制物产生者的疗效下降，导致出血难以控制。作为目前常用的清除凝血因子抑制物的标准治疗，ITI疗法需大剂量、频繁静脉输注凝血因子，加重了血友病患者的经济负担。此外，有关延长凝血因子半衰期的研究，可通过减少输注频次改善患者生活质量。
近年来，治疗血友病的新方法获得极大进展，包括靶向组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)抑制剂，减少抗凝血酶(antithrombin，AT)表达的AT抑制剂和双特异性抗体。①TFPI抑制剂(concizumab)：TFPI是一种kunitz型丝氨酸蛋白酶抑制剂，是外源性凝血途径的天然抗凝物。concizumab是一种人源化的单克隆抗体，特异性针对TFPI的第二个kunitz结构域(该结构域可以结合并抑制FⅩa)，从而消除TFPI的抑制作用达到止血的目的[31]。②ALN-AT3(fitusiran)：AT是一种由肝产生及分泌的天然抗凝剂，其为凝血酶和FⅩa的主要内源性抑制剂。fitusiran是一种通过转录后基因沉默抑制肝产生AT3的小干扰RNA(small interfering RNA，siRNA)的药物，可减少AT的表达，由此增加血友病患者凝血酶的产生，恢复机体抗凝血、凝血平衡[32]。③ ACE910(emicizumab)：ACE910是双特异性单克隆抗体，其作用是模拟FⅧa活性以结合FⅨ/FⅨa和FⅩ/FⅩa，促进凝血酶的形成，使出血率显著下降[33]。ACE910为一种长效制剂，可以将给药频率降低至1次/月，无论血友病患者是否存在FⅧ抑制物，其均有好的预防出血效果。但是有文献报道[34]，当emicizumab与旁路药物，特别是与高剂量的aPCC联合使用时，观察到3例患者有血栓形成，其中2例接受aPCC与emicizumab治疗，另一例接受了aPCC、emicizumabr及FⅦa治疗。针对血友病的非凝血因子治疗疗效有待进一步大样本临床研究予以证实。
血友病是由单基因异常引起的，因此适宜进行基因治疗。基因治疗的载体可分为非病毒载体和病毒载体，如逆转录病毒载体、慢病毒载体、腺病毒载体，以及腺相关病毒(adeno-associated virus，AAV)载体等。靶细胞有肝细胞、造血干细胞、血小板等。以AAV为载体的基因治疗是血友病治疗的新方法之一，F8基因较大(编码区约为7 kb)，包含26个外显子，通常超过了AAV允许插入范围，因此血友病A基因治疗通常采用的方法是插入缺少B结构域的F8 cDNA，而不是插入全长基因[35]。而F9基因全长约33.5 kb(编码区约为1.6 kb)，基因分子相对较小，基因编辑相对容易。重组AAV载体进行F8或者F9基因的肝细胞转导已获得成功。一项临床研究结果显示，血友病患者在接受基因治疗后的第1年，患者的中位凝血因子活性可达77 IU/dL(范围为19~164 IU/dL)，年出血发生率及生活质量也得到了一定改善[33]。
目前，基因治疗仍面临一定局限：①由于儿童肝细胞的活跃增殖，无法保证AAV等载体的持续表达，因此相关研究仅纳入成年患者[36]；②部分患者既往可能感染过AAV，而使其体内存在针对AVV的中和抗体，这可阻止AAV载体的表达，导致以AAV为载体的基因治疗的潜在效果下降[37,38]。文献报道[39]，健康个体及血友病患者中AAV8中和抗体的比例分别为32.9%~37.6%和28.8%~35.6%；③肝功能异常者接受以AAV为载体的基因治疗疗效会受到一定影响；④基因治疗的安全性及疗效持久性尚不完全清楚，目前无法确定该疗法对血友病患者肝有无不可逆转的损伤，因此还需要长期的随访数据予以证实。
作为治愈血友病的最佳方法，基因治疗正成为相关临床研究的热点。其中，以AAV为载体靶向凝血因子基因治疗临床研究展示出了极大的应用前景，但其在安全性等方面仍存在不足，尚需进一步深入研究。
对血友病患者而言，减少出血次数、延缓关节畸形的发展、促进关节功能恢复及提高生活质量是主要治疗目的。血友病的治疗多采用多学科综合治疗模式，需要儿科、血液科、医学影像科、外科、康复科等科室医师的共同协作。近年，血友病的治疗方法正在不断完善，长效凝血因子、非凝血因子治疗的开展给患者提供了更好的治疗选择。基因治疗在临床试验研究中虽已取得了一定的进展，但是安全性尚不能完全确定，需要相关研究者进一步的深入研究。
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