巨细胞病毒(CMV)感染是造血干细胞移植(HSCT)后的常见并发症。目前临床上普遍采用预防或(和)抢先驱动策略治疗HSCT后CMV感染，然而部分患者在治疗过程中发生CMV耐药。耐药性CMV感染大幅增加临床治疗困难，并且该类患者通常预后不良。CMV UL97和UL54基因突变是CMV耐药的主要机制。不同位点的基因突变导致CMV对更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸及西多福韦等主要临床抗CMV药物的耐药水平及交叉耐药形式不同。因此，发生耐药性CMV感染时可尝试应用letermovir、maribavir、brincidofovir、CMV特异性细胞毒性T淋巴细胞(CMV-CTL)过继免疫疗法等新治疗方法。笔者拟就HSCT后耐药性CMV感染的危险因素、耐药机制及临床意义、新型治疗策略等研究现状进行阐述，旨在提高临床医师对耐药性CMV感染的认识。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染在人群中十分常见，免疫功能正常者通常表现为无症状感染[1]。而免疫功能受损者，如接受造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)患者，CMV感染后除可引起严重的CMV终末器官疾病外，还可能导致植入失败，移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)及细菌和真菌感染[2,3,4]。更昔洛韦(ganciclovir)、缬更昔洛韦(valganciclovir)、膦甲酸(foscarnet)及西多福韦(cidofovir)是目前临床上用于治疗CMV的主要药物。由于抗病毒药物的广泛应用，部分患者在治疗过程可能会出现CMV耐药，在接受单倍体相合HSCT(haploidentical HSCT，haplo-HSCT)患者中耐药性CMV感染率可高达9.8%(10/102)[5]。为了能更好地认识及处理HSCT后耐药性CMV感染，笔者拟就CMV产生耐药的危险因素、耐药机制及临床意义、新型治疗策略等方面进行阐述如下。
随着去T细胞预处理方案的应用，对于无人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)相合同胞供者的患者而言，haplo-HSCT可为其提供新的治疗选择[6]。但是相关文献报道，该预处理方案联合haplo-HSCT可影响术后患者免疫功能重建，从而引起耐药性CMV感染[7,8]。同样，相较于其他移植物，脐血造血干细胞的免疫重建发生较晚，因此接受脐血移植(umbilical cord blood transplantation，UCBT)患者发生耐药性CMV感染的风险也较大[9,10]。研究发现，HSCT前应用阿昔洛韦预防CMV感染的患者更易发生HSCT后CMV耐药。这可能是阿昔洛韦与更昔洛韦通过相同的机制发挥作用，导致抗病毒药物疗程过长而诱导耐药，这与Kim等提出的结论一致[11,12]。HSCT后慢性腹泻的患者口服缬更昔洛韦，可使缬更昔洛韦血药浓度低于治疗所需浓度，诱导CMV发生耐药[11]。因此，耐药性CMV感染与免疫重建延迟与不合理的用药配伍密切相关。
一项回顾性研究纳入102例接受抢先驱动策略治疗CMV感染的haplo-HSCT患者，结果发现，CMV负荷量越高，患者发生耐药的风险也越高。10例耐药性CMV感染患者CMV DNA载量中位值显著高于58例非耐药性CMV感染患者(P<0.001)[5]。文献报道，对13例复发性CMV感染的HSCT患者进行7个月中位随访发现，反复发生CMV血症易诱导产生耐药[13]。可见，发生CMV感染时，CMV负荷量高及反复发生CMV血症时，需警惕进展为耐药性CMV感染。
Servais等[14]研究发现，供者CMV血清学呈阴性而患者CMV血清学呈阳性，是HSCT后发生CMV耐药的重要危险因素。HSCT后，在接受一线抗CMV药物治疗的CMV血清学呈阳性CMV感染患者中，供者CMV血清学呈阳性患者的病毒学缓解率为19.56%(9/46)，而供者CMV血清学呈阴性者中仅为4.65%(2/43)(P<0.000 1)。这是由于患者接受HSCT后一段时间内，其免疫功能尚未恢复，而移植物中缺少相应的抗体。此外，血脑屏障及血眼屏障的存在使得脑脊液及房水中抗CMV药物浓度远低于治疗浓度，因此发生CMV脑炎及视网膜炎时，需要警惕耐药性CMV感染[15,16]。因此，对于HSCT供者CMV血清学呈阴性而患者血清学呈阳性或者发生CMN脑炎及视网膜炎的患者，CMV感染治疗疗效不佳时，应警惕耐药性CMV感染的发生。
CMV感染对抗病毒药物治疗无反应的现象被统称为难治性/耐药性(refractory/resistant，RR)CMV感染。在2018年CMV药物开发论坛上，由美国、加拿大及欧洲多国组成的CMV耐药性研究工作组对RR CMV感染进行明确定义。难治性CMV感染是指患者接受足量的抗病毒药物2周后，CMV负荷量(尤其是CMV DNA血症)持续不下降或者仍继续升高；而耐药性CMV感染是指在符合难治性CMV诊断的基础上，有特定的基因突变导致CMV对治疗药物的敏感性下降[17]。临床治疗中难治性CMV感染较耐药性CMV感染更为常见[18]，当CMV对抗病毒药物治疗无反应时，首先需要鉴别是否存在耐药。在患者可耐受范围内减少免疫抑制剂的剂量，对于难治性CMV感染治疗即可获得较好的疗效，而耐药性CMV的治疗除了首先需要尽可能减少免疫抑制剂剂量外，还需要检测相关耐药基因，并根据耐药基因进行治疗方案的调整。
更昔洛韦是一种核苷酸类似物，是目前抗CMV的首选药物。其在CMV UL97基因编码的蛋白激酶作用下转变为一磷酸更昔洛韦后，继续在细胞内蛋白激酶作用下转变为三磷酸更昔洛韦，竞争性抑制CMV DNA聚合酶，而发挥抗CMV作用[19]。缬更昔洛韦是更昔洛韦的前体药物，口服后在肠黏膜缬氨酸酯酶水解作用下以更昔洛韦的形式进入外周血循环，因此其抗CMV机制与更昔洛韦相同[20]。UL97基因突变导致更昔洛韦磷酸化过程受阻，是引起CMV对更昔洛韦耐药最常见的机制。UL97基因突变中的M460V/I、H520Q、C592G、A594V、L595S、C603W这7种突变是引起绝大部分更昔洛韦耐药的原因[21]。这些基因突变中除C592G仅引起更昔洛韦的半最大效应浓度(half maximal effective concentration，EC50)增加3倍外，其余均使得更昔洛韦的EC50增加5~10倍。同样，在UL97基因590~607序列中发生≥3个位点的缺失突变也可导致更昔洛韦EC50提高5~10倍，而在该序列内其他形式的突变使得EC50增加<2倍[22]。研究分析发现，除上述经典的基因突变外，其余绝大部分基因突变位点导致的CMV耐药性不具有相应的临床意义[23,24]。对于更昔洛韦治疗失败的CMV感染需高度怀疑患者是否伴UL97基因突变，不同的突变位点及类型导致的耐药意义也不尽相同。
由于膦甲酸抗CMV活性不依赖于UL97基因编码的蛋白激酶，因此对伴UL97基因突变且正接受更昔洛韦治疗的CMV感染患者，可改用膦甲酸进行治疗，并根据CMV对更昔洛韦耐药水平选择不同的治疗方案。当UL97基因突变导致更昔洛韦EC50增加≤5倍时，可在膦甲酸治疗的基础上合并使用大剂量更昔洛韦[7.5~10.0 mg/(kg·次)，2次/d][25]；但是当UL97基因突变导致更昔洛韦EC50增加>5倍或者发生CMV终末器官疾病时，除改用膦甲酸进行治疗外，需考虑联合使用目前尚处于研究中的CMV感染治疗药物，包括letermovir、maribavir、brincidofovir及CMV特异性细胞毒性T淋巴细胞(CMV-specific cytotoxic T lymphocyte, CMV-CTL)等[26]。
UL54基因编码CMV DNA聚合酶，更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸及西多福韦最终均通过抑制该酶，从而抑制CMV DNA复制，因此UL54基因突变可引起CMV对上述4种药物产生不同形式的交叉耐药[26]。UL97和UL54基因突变均可导致CMV对更昔洛韦耐药，不过绝大多数UL54基因突变通常发生于UL97基因突变后[21]。但是，Green等[27]报道1例肾移植患者在不伴UL97基因突变的情况下，发生UL54 del524基因突变而导致对更昔洛韦耐药。不同于UL97基因突变经典形式，UL54基因突变的序列范围很广[10,21]，且不同的位点突变引起耐药的机制可能也有所不同。UL54 N495K、T700A、T715M、E756D/Q、T838A可仅引起膦甲酸单药耐药，核酸外切酶结构域和聚合酶Ⅳ结构域范围内对应的位点突变是导致更昔洛韦-西多福韦交叉耐药最常见的原因，而聚合酶Ⅵ及部分聚合酶Ⅲ结构域内对应的基因突变，可导致更昔洛韦-膦甲酸交叉耐药；UL54 D588N、E756K、del981-982基因突变可引起CMV对更昔洛韦、膦甲酸、西多福韦均产生耐药[21]。仅伴UL54基因突变而导致CMV感染耐药相对较少见，且UL54基因不同位点突变对目前4种主要抗CMV药物的耐药形式也不同。
对正在接受膦甲酸治疗且伴UL54基因突变者，当该基因突变仅导致膦甲酸单药耐药时，则需停用膦甲酸并改用更昔洛韦[5 mg/(kg·次)，2次/d]。而当UL54基因突变导致交叉耐药时，则需根据药物不同选择不同的治疗方案。当发生更昔洛韦-西多福韦交叉耐药，可继续使用膦甲酸；而发生更昔洛韦-膦甲酸交叉耐药时，则需停用膦甲酸改用西多福韦。当伴UL54基因突变导致CMV对以上3种药物均产生耐药时，可在继续使用膦甲酸的基础上，联合应用大剂量更昔洛韦[7.5~10.0 mg/(kg·次)，2次/d][26]，若对治疗无反应或者治疗过程中发生严重不良反应，可考虑新的治疗策略，包括letermovir、maribavir、brincidofovir及CMV-CTL等。
相较于更昔洛韦，letermovir无骨髓抑制的不良反应。Ⅲ期临床试验结果表明，letermovir可显著降低HSCT后患者CMV感染的发生率，相较于安慰剂对照组患者(n＝170)中103例发生CMV感染，采用letermovir进行预防的患者(n＝325)中仅122例发生CMV感染(P<0.001)。因此，letermovir被美国食品与药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准应用于预防接受HSCT且CMV血清学呈阳性成年患者CMV感染[28]。letermovir通过抑制CMV末端酶复合物pUL51、pUL56和pUL89的活性，阻止CMV病毒颗粒的形成和释放[29]。由于其独特的作用机制，Kaul等[30]首次报道应用letermovir成功治疗1例肺移植后多重耐药性CMV感染患者。随后在5例RR CMV感染的HSCT和实体器官移植后患者中使用letermovir作为拯救性治疗方案的结果表明，4例患者获得病毒学缓解且临床症状好转，因此其可作为治疗耐药性CMV感染的联合用药[31]。然而，已有文献报道，接受HSCT患者在使用letermovir过程中出现UL56 C325Y基因突变，从而产生耐药[32,33]。letermovir治疗耐药性CMV感染的疗效尚无大样本临床试验结果证实，在临床应用过程中仍需警惕可能诱导产生对letermovir耐药的CMV病毒株。
CMV pUL97激酶是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，参与病毒复制周期中多种蛋白的磷酸化[34]。maribavir是一种pUL97激酶抑制剂，与现有药物间不存在交叉耐药，且具有良好的口服生物利用度[35]。系列病例报道表明，约50%骨髓移植及异基因HSCT(allogeneic HSCT，allo-HSCT)后RR CMV感染患者在接受maribavir治疗后获得病毒学完全缓解(complete remission，CR)[36,37]。一项纳入120例移植后RR CMV感染患者(包括47例HSCT及73例实体器官移植)的Ⅱ期临床试验结果显示，67%(80/120)的患者经过6周maribavir治疗后CMV DNA转阴，然而值得注意的是13例患者出现对maribavir的耐药[38]。进一步评估maribavir治疗RR CMV患者有效性及安全性的Ⅲ期临床试验(NCT02931539、NCT02927067)正在进行中。
Brincidofovir是西多福韦的前体药物，具有抗广谱双链DNA病毒活性及低肾不良反应的特点[39]。在HSCT后患者中进行的Ⅲ期临床试验结果表明，与安慰剂对照组相比，brincidofovir 100 mg/次，2次/周可显著降低HSCT后14周内CMV感染发生率[38.3%(57/149)比24.4%(74/303)，P＝0.002]，但是并未降低术后24周内CMV感染发生率[52.3%(78/149)比51.2%(155/303)，P＝0.805]，且其治疗相关胃、肠道不良反应症状常与肠道GVHD难以鉴别[40]。El-Haddad等[41]利用brincidofovir联合膦甲酸治疗3例RR CMV感染的恶性肿瘤患者发现，2例仅伴UL97基因突变的CMV感染患者疗效良好，但是1例伴UL54基因突变患者的CMV血症未能得到控制。由于brincidofovir与西多福韦通过相同的机制发挥抗CMV作用，因此对于伴UL54基因突变的耐药性CMV感染的疗效欠佳。
细胞免疫功能重建是HSCT后有效预防和控制CMV感染的关键因素，基于此研究人员开发了供者来源的CMV-CTL过继免疫疗法。北京大学人民医院采用CMV-CTL过继免疫疗法治疗32例haplo-HSCT后难治性CMV感染患者的结果显示，27例患者在治疗4周内达病毒学CR且无复发，除1例患者发生Ⅱ度急性GVHD外，其余均未观察到治疗相关不良反应[42]。柯鹏等[43]首次报道采用鞘内注射CMV-CTL成功治疗1例HSCT后耐药性CMV脑炎患者。现有文献报道，CMV-CTL还可促进患者T细胞数量及功能恢复，是治疗RR CMV十分具有潜力的措施[44,45]。针对CMV血清学呈阴性供者，可采用第三方来源的CMV-CTL治疗[46]，但是关于CMV-CTL输注剂量仍有待进一步研究。
来氟米特(leflunomide)是一种免疫抑制剂，主要用于类风湿性关节炎的治疗。Waldman等[47]研究发现，来氟米特可干扰病毒粒子的组装，对更昔洛韦耐药CMV株有较好的活性。研究结果显示，来氟米特与膦甲酸联合应用成功治疗2例实体器官移植和3例无关供者allo-HSCT后耐药性CMV感染患者[48,49]，然而在治疗过程中需密切监测肝及骨髓不良反应[26]。抗疟疾药青蒿素(artemisinin)可使细胞周期阻滞于DNA合成前期而抑制CMV的复制[50]，但是其治疗耐药性CMV感染的疗效不一。2007年，文献首次报道青蒿素成功治疗1例HSCT后耐药性CMV感染患者，然而后续报道的5例耐药性CMV感染患者中，仅3例患者获得良好的病毒学及临床治疗反应[51,52]。血小板生成素受体激动剂(thrombopoietin receptor agonist，TPO-RA)——艾曲泊帕(eltrombopag)是一种Fe3+螯合剂，而铁离子螯合剂已被证实具有抗CMV活性。体外研究结果亦表明，艾曲泊帕与更昔洛韦可发挥协同作用，降低CMV DNA载量(P<0.05)[53]。研究发现，抗真菌药泊沙康唑(posaconazole)也具有抗CMV活性及增强更昔洛韦的抗CMV活性的作用。体外研究结果证实，与更昔洛韦单药相比，更昔洛韦联合泊沙康唑后更昔洛韦抗CMV活性增加10倍[54]。此外，CSJ148是CMV单克隆抗体LJP538及LJP539的结合体，尽管Ⅱ期临床试验结果表明，其并未显著减少HSCT后CMV再激活的发生，但接受CSJ148抢先驱动策略治疗的HSCT后CMV再激活患者，其CMV DNA下降至检测阈值以下所需的中位时间比安慰剂对照组短10 d，且抗CMV治疗所需总疗程较安慰剂对照组短1个疗程[55]。因此，CSJ148可作为治疗多重耐药性CMV感染的选择之一。在新型药物治疗下CMV DNA载量未下降或者仍持续增加，可考虑应用来氟米特、青蒿素、泊沙康唑及艾曲泊帕作为联合用药方案。
近年来出现了较多的新型抗CMV药物，但是尚无大规模、多中心临床试验对耐药性CMV感染的治疗进行评价。随着对耐药性CMV感染深入研究，有望根据HSCT患者发生耐药性CMV感染的危险度及感染部位生理特点进行分层预防及治疗，以减少治疗相关不良反应及提高HSCT后患者的长期生存率。
所有作者均声明不存在利益冲突
