细胞因子受体样因子(CRLF)2基因是急性淋巴细胞白血病合并唐氏综合征(DS-ALL)的关键致病基因。根据DS-ALL患者骨髓干细胞是否发生CRLF2重排，DS-ALL可分为伴CRLF2重排DS-ALL和不伴CRLF2重排DS-ALL。与不伴CRLF2重排DS-ALL患者相比，伴CRLF2重排者的淋巴细胞中相关基因，如JAK和RAS基因突变发生率较高，患者预后较差。笔者拟就CRLF2重排及其在DS-ALL患者与non-DS-ALL患者中的差异，以及伴CRLF2重排DS-ALL患者中针对JAK和RAS突变靶向治疗的研究现状进行介绍，旨在为伴CRLF2重排DS-ALL的靶向治疗提示新方向。
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唐氏综合征(Down syndrome, DS)患者罹患急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)的风险是健康人群的20倍[1,2]。而且急性淋巴细胞白血病合并唐氏综合征(acute lymphocytic leukemia-Down syndrome，DS-ALL)患者更容易发生治疗相关不良反应。与non-DS-ALL患儿相比，DS-ALL患儿2年治疗相关死亡率(treatment-related mortality，TRM)与复发率较高[TRM：(2±1)%比(7±1)%，P<0.000 1；复发率：(15±1)%比(26±2)%，P<0.000 1]；DS-ALL患儿的8年无事件生存(event free survival，EFS)率与总体生存(overall survival，OS)率均较低[EFS率：(64±2)%比(81±2)%，P<0.000 1；OS率：(74±2)%比(89±1)%，P<0.000 1]，患儿预后较差[3,4]。目前，下一代基因测序(next-generation sequencing, NGS)技术检测结果显示，DS-ALL的致病基因改变具有以下特点。①以ETV6-RUNX1为代表的高频细胞遗传学改变发生率低。②以细胞因子受体样因子(cytokine receptor-like factor，CRLF)2重排为代表的与侵袭性白血病表型相关且提示患者预后不良的基因融合比例较高，ALL患者的CRLF2重排发生率为5%~20%，而DS-ALL患者的CRLF2重排发生率为60%[5]。③DS-ALL的致病基因具有异质性，即DS-ALL患者间存在较大差异[6]。笔者拟就CRLF2重排及其在DS-ALL与non-DS-ALL患者中的差异，以及伴CRLF2重排DS-ALL患者中针对Janus激酶(Janus kinase，JAK)突变和RAS突变靶向治疗的研究现状进行介绍如下，旨在为伴CRLF2重排DS-ALL患者的靶向治疗提示新方向。
CRLF2基因在ALL患者中最常见重排形式为P2RY8-CRLF2和IGH-CRLF2。P2RY8-CRLF2是由于拟常染色体区域(pseudoautosomal region，PAR)1缺失导致P2RY8的非编码外显子和CRLF2的整个编码区发生重排[7]；而后者是由于免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)重链基因IgH发生移位至CRLF2基因内导致重排，最常见的重排类型为t(X；14)(p22；q32)或t(Y；14)(p11；q32)[8]。伴这2种重排方式ALL患者的年龄、基因重排位点[8]、基因拷贝数变异谱[9]等方面均存在一定差异。在年龄方面，与伴IGH-CRLF2重排ALL患者相比，伴P2RY8-CRLF2重排者中位年龄较小(14岁比4岁，P<0.001)；在重排位点方面，P2RY8-CRLF2重排位点集中，均涉及CRLF2基因上游高度定位的七聚体序列，而IGH-CRLF2重排位点分散在CRLF2基因上游24 717 bp区域；在基因拷贝数变异谱方面，与伴IGH-CRLF2重排ALL患者相比，伴P2RY8-CRLF2重排ALL患者IKZF1突变比例[33%(36/108)比71%(25/35)，P<0.001]，BTG1突变比例[9%(10/108)比31%(11/35)，P＝0.004]和ADD3基因缺失比例[13%(5/38)比47%(9/19)，P＝0.008]均较高。但是目前尚无涉及在DS-ALL患者与non-DS-ALL患者中P2RY8-CRLF2和IGH-CRLF2差异的研究。
研究结果表明，CRLF2可与白细胞介素-7受体(interleukin-7 receptor，IL7R)α相互作用形成异源二聚体，该异源二聚体是胸腺基质淋巴生成素(thymic stromal lymphopoietin，TSLP)的受体，并且CRLF2重排可增加CRLF2表达量[10]。而CRLF2重排可使骨髓微环境中异常淋巴细胞对TSLP过度反应而扩增。但是目前涉及伴CRLF2重排在DS-ALL与non-DS-ALL差异的研究仅限于患者预后、突变基因发生率、克隆演化(clone evolution)过程等方面，涉及CRLF2重排在DS-ALL与non-DS-ALL患者作用机制差异的研究尚未取得突破性进展。
大部分针对ALL患儿预后的单因素研究结果表明，CRLF2重排与ALL患儿不良预后相关[11]，但是针对DS-ALL患儿的单因素研究结果却并未显示CRLF2重排与患儿不良预后有关。针对93例伴CRLF2重排DS-ALL患儿与41例不伴CRLF2重排DS-ALL患儿的Meta分析结果显示，这2类患儿的EFS，OS，累积复发(cumulative incidence of relapse, CIR)率相比，差异均无统学意义[EFS率：(62±6)%比(71±8)%，P＝0.21；OS率：(73±5)%比(83±8)%，P＝0.13；CIR率：(26±6)%比(22±8)%，P＝0.44][5]。
对于CRLF2重排提示ALL患儿预后不良，却不是影响DS-ALL患儿预后的危险因素，其具体作用机制目前尚未阐明。研究结果显示，DS、高细胞遗传风险是影响ALL患儿EFS期的危险因素(DS：HR＝3.64，95%CI：1.96~6.77，P<0.001；高细胞遗传风险：HR＝2.35，95%CI：1.62~3.40，P<0.001)；而CRLF2重排与DS-ALL患儿EFS期却无明显关联(HR＝1.45，95%CI：0.88~2.39，P＝0.140)[12]。这可能是由于伴CRLF2重排ALL患儿通常伴DS、细胞遗传学风险等高危因素，因此针对ALL患儿的研究中伴CRLF2重排ALL患儿预后差；而针对DS-ALL患儿的研究中，不论是否伴CRLF2重排，患儿中DS、遗传学改变等比例相近，因此患儿预后没有明显差异。
另一个可能导致CRLF2重排在ALL与DS-ALL患者预后预测中存在差异的原因为，CRLF2重排是影响ALL患儿预后的危险因素，但是DS症状可间接影响CRLF2重排的作用，甚至抵消CRLF2重排对患儿预后的不良影响。近年来，多项研究结果显示，DS症状对于伴CRLF2重排ALL患儿携带的致病基因突变、出现的相对时间和异常淋巴细胞克隆演化过程均有大幅影响。在致病基因方面，伴CRLF2重排DS-ALL患儿与伴CRLF2重排non-DS-ALL患儿相比，部分与复发相关的基因突变发生率有所降低。例如，RAS突变与携带CRLF2重排ALL患儿的疾病复发存在重要关联[13,14]。研究发现，18例伴CRLF2重排DS-ALL患儿中仅有1例初诊时携带RAS或者其下游基因突变，23例伴CRLF2重排non-DS-ALL患儿中则有11例在初诊时携带RAS基因或者其下游基因突变，二者相比，差异有统计学意义(P＝0.003)[15]。这可能是由于DS症状限制或者抵消了CRLF2重排导致其他复发相关致病基因突变的作用，从而缓解了患儿疾病症状。但是上述复发相关致病基因突变发生率降低使得DS-ALL患儿预后改善的潜在机制还需要进一步研究验证。
为研究CRLF2重排在异常淋巴细胞克隆演化中的出现时间，研究者将患者原代异常淋巴细胞经股骨注射入小鼠并建立模型，对小鼠骨髓和脾来源异种移植细胞进行单细胞分析的结果显示，在来源于2例DS-ALL患者的异种移植细胞中IGH-CRLF2或者P2RY8-CRLF2重排是异常淋巴细胞克隆演化过程中相对较早出现的变异之一。而来源于2例non-DS-ALL患者的异种移植细胞中IGH-CRLF2或者P2RY8-CRLF2重排为相对较晚出现的变异，即在Ikaros家族锌指蛋白(Ikaros family zinc finger，IKZF)1等基因发生拷贝数改变(single nucleotide variants，SNV)或单核苷酸变异(single nucleotide variants，CNA)后才出现基因变异。在克隆演化方面，伴CRLF2重排DS-ALL克隆呈现支型演化，即最初的异常淋巴细胞会演化为多种致病基因差异较大的细胞，而伴CRLF2重排non-DS-ALL异常淋巴细胞演化过程为线性演化，即最初的异常淋巴癌细胞会演化为致病基因极为相似的细胞[16]。虽然上述研究采用单细胞分析技术从分子与细胞水平证实了DS对CRLF2重排的发生、发展具有重要影响，但是并未能够直接说明DS是如何发挥缓解ALL疾病症状的作用。因此，阐明DS-ALL和non-DS-ALL之间发病机制的差异，并且解释DS如何缓解CRLF2重排对异常淋巴细胞发生、发展的影响是未来相关研究的方向之一。但是上述Meta分析为多个小样本研究的总结，研究中采用的诊断手段、治疗方式等均存在较大异质性，从而可能导致研究结果可能不可靠。
综上所述，CRLF2重排与DS-ALL患者预后的关联仍然未阐明，但是可以明确的是伴CRLF2重排DS-ALL和伴CRLF2重排non-DS-ALL患者在致病基因突变发生率、CRLF2重排出现的相对时间、异常淋巴细胞克隆演化过程等方面存在差异，即可说明CRLF2重排在DS-ALL患者群体中具有特殊性，因而不能贸然将伴CRLF2重排ALL患者的治疗经验用于伴CRLF2重排DS-ALL患者。进一步解释DS-ALL和non-DS-ALL患者的突变基因差异、发病过程及预后等方面的联系，有助于研发针对伴CRLF2重排DS-ALL患者的临床治疗方案。
JAK/信号转导及转录激活蛋白(signal transducer and activators of transcriptions，STAT)信号通路和RAS/丝裂原激活蛋白激酶(mitogen activated protein kinase，MAPK)信号通路是目前针对伴CRLF2重排DS-ALL患者研究最多的信号通路，也是伴CRLF2重排DS-ALL中基因突变发生率较高的2个信号通路。研究结果表明，50%~70%伴CRLF2重排DS-ALL患儿携带JAK/STAT和(或)RAS/MAPK信号通路相关基因突变[17]。
有研究通过建立CRLF2过表达和JAK2突变驱动的急性B淋巴细胞白血病(B cell acute lymphoblastic leukemia，B-ALL)基因工程小鼠模型证实，JAK2突变对B-ALL的诱导是必需的，但是维持B-ALL细胞的存活和快速增殖均不依赖其持续表达[18]。同时，针对CRLF2重排DS-ALL患儿的研究中，仅观察到初诊时携带JAK信号通路相关基因突变(无RAS信号通路相关基因突变)的伴CRLF2重排DS-ALL患儿在复发时出现RAS信号通路相关基因突变，未观察到初诊时携带RAS信号通路相关基因突变(无JAK信号通路相关基因突变)的伴CRLF2重排DS-ALL患儿在复发时出现JAK信号通路相关基因突变[15,17,19]。这说明，JAK突变与ALL复发并非密切相关。上述2项研究结果均提示，JAK信号通路相关基因突变是ALL病程早期出现的突变，与伴CRLF2重排DS-ALL细胞产生有紧密联系，但是与ALL的维持和复发关联不紧密。这可能是由于其他基因突变在ALL的维持和复发中发挥重要作用，因此对于伴CRLF2重排DS-ALL的治疗，不仅应该抑制JAK信号通路相关基因突变，亦应同时抑制RAS[19]，细胞骨髓细胞瘤病原癌基因(cellular myelocytomatosis oncogene，cMYC)[18]等多个信号通路相关基因突变。
伴CRLF2重排DS-ALL患儿体内JAK信号通路相关基因突变发生率显著高于不伴CRLF2重排者。近年，一项纳入17例CRLF2重排DS-ALL患儿33份初诊和(或)复发时骨髓原代细胞样本的研究发现，13份样本(来源于10例患儿)检出JAK1或者JAK2突变；而在14例不伴CRLF2重排DS-ALL患儿的29份初治和(或)复发样本中，仅有1份检出JAK1或者JAK2突变，伴CRLF2重排DS-ALL患儿和不伴CRLF2重排的DS-ALL患儿的JAK信号通路相关基因突变比例(13/33比1/29)相比，差异有统计学意义(P＝0.001)[19]。这提示，DS-ALL患儿中JAK信号通路相关基因突变与CRLF2重排存在关联。
研究结果显示，CRLF2重排与JAK突变具有协同作用。在体外细胞实验中，单独的CRLF2重排或者单独的JAK2突变均不能激活JAK/STAT信号通路，仅当二者同时发生突变时，才能够显著激活JAK/STAT信号通路[7,20]。这提示，与不伴CRLF2重排的DS-ALL患儿相比，伴CRLF2重排DS-ALL患儿在治疗过程中需要特别注意考虑联合应用针对JAK信号通路的治疗。
此外，JAK/STAT信号通路的激活程度并非越高越有利于伴CRLF2重排异常淋巴细胞增殖。针对急性B前体淋巴细胞白血病(B cell precursor ALL，BCP-ALL)细胞系的研究发现，慢病毒转染CRLF2-T2A-JAK2 R683G后CRLF2过表达和JAK2 R683G细胞比例随着传代时间的延长而降低[19]。这说明，在一定情况下JAK信号通路激活不利于CRLF2过表达/JAK2 R683G细胞的增殖与生长。研究者采用低剂量鲁索替尼(JAK抑制剂)可以减低慢病毒转染CRLF2-T2A-JAK2 R683G的BCP-ALL细胞系中CRLF2过表达/JAK2 R683G的细胞比例。上述研究结果证实，在体外实验中，低剂量JAK抑制剂可以减少JAK信号通路对于BCP-ALL细胞增殖与生长的抑制作用，因而临床中不恰当应用低剂量JAK抑制剂也有可能促进异常淋巴细胞增殖。
研究结果表明，伴CRLF2重排DS-ALL患儿存在自发减弱JAK/STAT信号通路，以促进异常淋巴细胞增殖的现象。研究发现，19%~25%伴CRLF2重排DS-ALL患儿存在泛素特异性蛋白酶(ubiquitin-specific protease，USP)9X突变而使蛋白失去功能[9,19]。USP9X蛋白与JAK2蛋白相互作用，通过去除竞争性泛素基团来增强JAK磷酸化，从而正向调控JAK/STAT信号通路，而该基因突变提示JAK/STAT信号通路可能被抑制[21,22]。在体外细胞实验中，不论是通过靶向药物BRD0476或者通过成簇规律间隔的短回文重复序列(clustered regularly interspaced short palindromic repeat sequences，CRISPR)-CRISPR相关蛋白(CRISPR-associated protein，Cas)9技术抑制USP9X蛋白的表达，均可减缓慢病毒转染CRLF2重排/JAK2 R683G后表达CRLF2的急性B前体淋巴细胞比例随传代时间延长而降低的情况，表达CRLF2的细胞比例减少幅度低于未抑制USP9X组，并且差异有统计学意义(P<0.05)。并且使用空白载体的对照组中，抑制USP9X蛋白的表达并不改变特定急性B前体淋巴细胞比例。该研究结果表明，伴CRLF2重排DS-ALL患儿可通过丢失USP9X基因来抑制JAK/STAT信号通路，进而有利于异常淋巴细胞增殖。上述研究结果表明，不充分抑制JAK/STAT信号通路有利于异常淋巴细胞的增殖，这提示临床应避免应用低剂量JAK/STAT抑制剂，以免加重伴CRLF2重排DS-ALL患儿的病情。
另一方面，与non-DS-ALL患儿相比，DS-ALL患儿更容易在治疗过程中发生严重的治疗相关不良反应，如感染、叶酸耗竭、骨髓抑制等[23,24]。因此，美国儿童肿瘤协作组(Children′s Oncology Group，COG)，东京儿童癌症研究小组(Tokyo Children′s Cancer Study Group，TCCSG)，荷兰儿童肿瘤研究小组(Dutch Children′s Oncology Group，DCOG)和意大利-德国联合会(Italian-German Consortium，AIEOP-BFM)等均提出针对DS-ALL患儿降低药物剂量的建议[25]。因此，针对伴CRLF2重排DS-ALL患儿的合理治疗方案及药物剂量有待进一步研究验证，既可避免使用低剂量JAK抑制剂促进异常淋巴细胞增殖，又可降低治疗相关不良反应。
目前，组蛋白去乙酰化酶抑制剂吉维诺斯特(givinostat)是比较合适的JAK抑制剂。首先，相对于鲁索替尼(临床常用的JAK抑制剂)，吉维诺斯特的不良反应极低[26]。其次，虽然吉维诺斯特和鲁索替尼均可抑制JAK信号通路，鲁索替尼仅可抑制JAK蛋白磷酸化，不可调控相关基因表达，因而抑制JAK信号通路的效果差[27]；而吉维诺斯特可以从以下多个途径调控JAK/STAT信号通路：下调JAK2 V617F蛋白及其下游信号，抑制CRLF2蛋白表达，负向调控STAT5及其下游cMYC，B细胞淋巴瘤因子2样基因(B-cell lymphoma 2 like gene，BCL2L)1的表达，因而对JAK/STAT信号通路的抑制效果好。并且吉维诺斯特亦可以协同B细胞受体(B cell receptor，BCR)信号通路等，共同抑制白血病细胞的增殖。此外，吉维诺斯特还可以与目前用于缓解诱导治疗的长春新碱+地塞米松+门冬酰胺酶方案联合应用发挥协同作用，从而发挥更好的治疗效果[26]。但是上述研究仅限于体外细胞实验，还需要针对DS-ALL患者的临床研究进一步证实。
针对多个信号通路的治疗方案是携带JAK信号通路相关基因突变的伴CRLF2重排DS-ALL的潜在治疗选择之一。一方面，抑制JAK信号通路可能会激活其他相关信号通路，如在伴CRLF2重排、JAK突变B-ALL小鼠模型的骨髓、脾细胞的体外研究中，利用鲁索替尼抑制或者持续性耗竭抑制JAK2，可导致cMYC及其下游靶基因表达水平显著上调(P<0.05)[18]。单独应用JAK抑制剂可引起其他不良反应，难以使ALL患儿获得完全缓解(complete remission，CR)。另一方面，由于JAK信号通路与RAS信号通路亦具有紧密关联，在伴CRLF2重排DS-ALL患儿中JAK突变可激活(不伴RAS基因突变者)RAS信号通路。上述研究结果表明，JAK抑制剂联合应用其他相关信号通路抑制剂可能是治疗DS-ALL患儿的方案之一。
一项调查研究结果显示，12例伴CRLF2重排DS-ALL患儿中，仅有2例携带RAS突变；而25例不伴CRLF2重排的DS-ALL患儿中，12例携带RAS突变，二者比较，差异无统计学意义(P＝0.084)[17]。近年，另一项研究结果显示，在17例伴CRLF2重排DS-ALL初治患儿中，仅有1例出现RAS突变，而14例不伴CRLF2重排DS-ALL患儿中，5例出现RAS突变(P＝0.067)[19]。上述研究结果均表明，初治DS-ALL患儿中，与不伴CRLF2重排者相比，伴CRLF2重排者RAS突变发生率可能较低。但是目前相关研究样本量较小，有待后续研究进一步扩大样本量证实。
研究发现，在DS-ALL患儿中，RAS突变发生率低，与JAK突变具有互斥性，27例伴JAK2或者RAS突变的DS-ALL患儿中，仅1例同时具有这2个突变(P＝0.016)[17]。初治伴CRLF2重排DS-ALL患儿的RAS突变发生率低，其RAS突变与JAK突变的互斥性，均与突变型JAK或者JAK过度磷酸化具有类似于突变型RAS的功能相关。一项针对20例伴CRLF2重排DS-ALL患儿的研究中，6例患儿存在JAK突变或者JAK过度磷酸化且无RAS突变。该研究结果显示，6例患儿RAS/GTP信号通路活化程度升高，这与伴RAS突变的DS-ALL患儿类似[28]。这说明，在不携带RAS突变伴CRLF2重排DS-ALL患儿中，JAK突变或者JAK过度磷酸化导致RAS信号增强。而在伴CRLF2重排DS-ALL患儿中，RAS突变、JAK突变或者JAK过度磷酸化均可以导致RAS信号增强，即JAK突变与RAS突变存在互斥性。此外，伴CRLF2重排DS-ALL通常伴JAK突变，这可解释为何伴CRLF2重排DS-ALL患儿在初次发病时少见RAS突变。上述研究结果提示，伴JAK突变或者JAK过度磷酸化且无RAS突变的伴CRLF2重排DS-ALL患儿也应当接受针对RAS信号通路的靶向治疗。
目前有关伴CRLF2重排DS-ALL患儿中RAS突变与ALL复发关联的研究逐步成为热点[28,29]。RAS突变可增加ALL细胞对药物的抗性，从而导致患儿复发。大多数初诊时检出伴RAS突变的不伴CRLF2重排DS-ALL患儿在复发时仍伴该突变。对6例复发(初诊时伴RAS突变)不伴CRLF2重排DS-ALL患儿骨髓样本进行研究的结果显示，5例患儿复发时骨髓样本中仍然可检测到初治时的RAS突变，另一例患儿在复发时未能检测到RAS突变[19]。这种RAS突变的相对持久性(relative durability)表明RAS突变有利于增加ALL细胞对药物的抗性。同时，另一项针对同源KRAS野生型和KRAS G12D突变型ALL细胞的药物反应分析结果显示，KRAS突变型小鼠ALL细胞对甲氨蝶呤的耐药性及细胞活性均增加，差异有统计学意义(P<0.001)[30]。该研究结果证实，RAS突变与耐药性存在关联。亦有研究结果显示，RAS突变可增加急性髓细胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)细胞对化疗药物的耐药性。虽然携带NRAS突变MOLM-14细胞在没有药物处理的情况下，相对于亲本MOLM-14细胞具有生长劣势，但是25 nmol/L吉特利替尼可抑制MOLM-14细胞的生长，但是不抑制携带NRAS突变MOLM-14细胞，二者细胞增殖率比较，差异有统计学意义(P<0.033 2)。进一步研究结果显示，RAS信号通路激活的克隆性选择将介导AML对选择性Fms样酪氨酸激酶(Fms-like tyrosine kinase，FLT)3抑制剂的继发性耐药。在另一项研究中，与亲代HCT116细胞(野生型KRAS等位基因)和杂合KRAS基因型的对照相比，KRAS G13D/G13D(野生型KRAS等位基因均缺失)克隆对丝裂原活化的细胞外信号调节激酶(mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase, MEK)抑制剂更敏感(P<0.001)[31,32]。此外，RAS突变激活迅速加速性纤维肉瘤(rapidly accelerated fibrosarcoma，RAF)/MEK/细胞外信号调节蛋白激酶(extracellular regulated protein kinase，ERK)信号通路和磷脂酰肌醇3激酶(phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K)/AKT/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)信号，进而使多种参与凋亡的蛋白磷酸化，改变其生物活性与定位，从而抑制细胞凋亡[32,33]。
但是部分RAS突变在初治DS-ALL患儿与复发患儿中的差异，如伴CRLF2重排DS-ALL患儿复发时携带RAS突变患儿比例明显上升难以解释。近年相关研究结果显示，17例初治伴CRLF2重排DS-ALL患者中1例患儿存在RAS信号通路异常，10例首次复发患儿中3例患儿存在RAS信号通路异常，5例第2次复发患儿中3例存在RAS信号通路异常；而14例初治未发生CRLF2重排DS-ALL患儿中5例患儿存在RAS突变，13例首次复发患儿中6例患儿存在RAS突变，2例第2次复发患儿中1例患儿存在RAS突变。另一项研究结果亦显示，伴CRLF2重排DS-ALL患儿中RAS信号通路异常比例在复发后增加，初治时18例患儿中1例患儿存在RAS信号通路异常，而发生复发的7例患儿中1例患儿在存在RAS信号通路异常[15,16,17,18,19]。这可能由于初始化疗和维持治疗杀伤大部分ALL细胞，然而有少量休眠白血病细胞黏附于保护性骨髓基质细胞得以存活[34]。ALL疾病复发的关键在于白血病细胞的增殖能力，而RAS则与白血病的增殖紧密相关[19,30,35]，因此具有新发的或者固有RAS突变的白血病细胞增殖能力较强，继而引起复发。
综上，RAS突变在DS-ALL患儿复发中发挥关键作用，因而针对RAS信号通路的靶向治疗是伴CRLF2重排DS-ALL患儿治疗中极具潜力的选择之一。DS-ALL患者肿瘤组织来源移植瘤(patient-derived tumor xenograft，PDX)小鼠模型实验结果显示，无论是否携带影响NRAS、KRAS、JAK2和CBL基因功能的遗传改变，MEK1/2抑制剂可延缓RAS/MAPK信号通路结构性激活的小鼠模型疾病发展[29]。这说明，RAS抑制剂的适应证为RAS信号通路激活而不仅是RAS突变。特别需要注意的是，对于伴CRLF2重排DS-ALL患儿，RAS信号通路激活是JAK突变或者JAK过度磷酸化的必然结果[28]，因此JAK突变或者JAK过度磷酸化的伴CRLF2重排DS-ALL患儿理论上也可接受RAS抑制剂治疗。
曲美替尼(RAS/MAPK抑制剂)和地塞米松、长春新碱等常规药物可以协同作用，减低DS-ALL体外细胞的存活率，并且减轻伴CRLF2重排、JAK突变DS-ALL患者来源或伴RAS突变DS-ALL患者来源的PDX小鼠模型的白血病负担，提高伴CRLF2重排、JAK突变DS-ALL患者来源的或伴RAS突变DS-ALL患者来源的PDX小鼠模型的生存率[29]。这说明，曲美替尼(RAS/MAPK抑制剂)、地塞米松和长春新碱等常规药物联合应用是伴CRLF2重排DS-ALL患者靶向治疗RAS的可行方案。而另一项研究结果显示，仅应用RAS抑制剂或者非受体型蛋白酪氨酸磷酸酯酶(protein tyrosine phosphatase, non-receptor type，PTPN)11抑制剂可以抑制CRLF2介导的RAS水平增高，而高剂量JAK抑制剂或者PI3K/mTOR抑制剂均不能抑制CRLF2信号增加介导的RAS水平增高[28]。这提示，RAS抑制剂在伴CRLF2重排DS-ALL患者靶向治疗中的不可替代性，但是其有效性与安全性有待临床研究进一步证实。
JAK与RAS基因是伴CRLF2重排DS-ALL发生、发展中最为重要的2类基因，但是二者功能不同。伴CRLF2重排DS-ALL患儿初治时JAK突变发生率高，该基因突变为早期突变，对于DS-ALL的发生十分重要。JAK突变可增强RAS信号通路强度，使不伴RAS突变的异常淋巴细胞过度增殖，促进DS-ALL进展。但是在伴CRLF2重排DS-ALL患儿经过初始化疗和维持治疗后，伴RAS突变的异常淋巴细胞更容易黏附在保护性骨髓基质细胞得以存活，并且RAS突变促进异常淋巴细胞增殖，更容易造成复发，因此复发的伴CRLF2重排DS-ALL患儿中RAS突变发生率较高，并且随复发次数增加而增多。最为重要的是，JAK信号通路与RAS信号通路、cMYC信号通路等关系紧密，因此在DS-ALL中针对靶向多个信号通路的联合治疗有待进一步深入研究。
伴CLRF2重排DS-ALL与伴CRLF2重排non-DS-ALL患儿在致病基因发生率、CRLF2重排发生的相对时间、白血病细胞克隆演化过程等方面存在差异，提示CRLF2重排在DS-ALL患儿中的特殊性。同时，JAK与RAS突变对于伴CRLF2重排DS-ALL发生、发展中发挥重要作用，并且二者关联紧密，凸显联合治疗的重要性。关于DS-ALL患儿的研究目前还有多个方面有待进一步研究探讨。CRLF2重排与DS-ALL患儿发病过程、预后等的关联的研究有利于设计针对CRLF2重排DS-ALL患儿的治疗方案。同时，开展相关临床研究，验证联合治疗在CRLF2重排DS-ALL患儿中的有效性。总之，随着对伴CRLF2重排DS-ALL发病机制的深入研究，不良反应可耐受且疗效好的靶向治疗可使伴CRLF2重排DS-ALL患儿获益。
所有作者声明无利益冲突
