MD Anderson癌症中心对接受haplo-HSCT患者的研究发现，DSA高表达可导致PGF发生率显著升高(P<0.05)^[2]，随后该研究结果得到其他多个研究小组研究结果的佐证^[6,7,8]。一项纳入122例接受haplo-HSCT患者的回顾性研究结果显示，与DSA阴性患者(n＝100)相比，DSA阳性者(n＝22)的PGF发生率显著升高[32%(7/22)比4%(4/100)，P＝0.000 6]，而中位造血干细胞(hematopoietic stem cell，HSC)植入时间显著延迟(19 d比18 d，P＝0.004)^[6]。另一项针对79例接受haplo-HSCT患者的前瞻性研究发现，DSA阳性患者(n＝7)的中性粒细胞植入率(61.9%比94.4%)和血小板植入率(28.6%比79.6%)，均较DSA阴性者(n＝72)显著降低(P＝0.026、0.035)，进一步进行多因素分析发现，DSA的平均荧光强度(median fluorescence intensity，MFI)值>5 000为接受haplo-HSCT者发生PGF的危险因素(P＝0.006)^[7]。北京大学人民医院常英军教授团队进行的一项前瞻性临床试验研究纳入345例haplo-HSCT患者(包括39例DSA阳性患者)，多因素分析结果显示，DSA的MFI值≥10 000与PGF密切相关(P<0.001)，MFI值≥2 000与原发移植物排斥相关(P＝0.005)^[15]。该研究进一步根据MFI值将患者分为MFI值<2 000组(n＝316)、2 000≤MFI值<10 000组(n＝19)、MFI值≥10 000组(n＝10)，3组患者的PGF发生率(3.2%比31.6%比60%)，移植相关死亡率(transplant-related mortality，TRM)(17.2%比14.7%比33.3%)，总体生存(overall survival，OS)率(77.3%比85.3%比44.4%)分别比较，差异均有统计学意义(P<0.001、P＝0.002 2、P＝0.001 5)^[8]。上述研究结果表明，DSA阳性为影响接受haplo-HSCT患者预后的危险因素之一，并且患者DSA的MFI值越高，其TRM越高，OS率越低。

Ciurea等^[6]对122例接受haplo-HSCT患者的回顾性调查发现，18%(22/122)患者为DSA阳性，其中11例患者发生PGF，并且发生PGF患者的OS期，较未发生PGF者显著缩短(5.3个月比17.1个月，P<0.05)。这表明，DSA阳性患者发生PGF后，生存时间明显缩短，预后差。Chang等^[8]对345例行haplo-HSCT患者的研究发现，与DSA阴性患者(n＝306)相比，DSA阳性者(n＝39)的TRM显著增高(17.2%比33.3%，P＝0.022)，OS率显著下降(77.3%比44.4%，P＝0.015)，提示患者接受haplo-HSCT前行DSA检测的必要性。Zou等^[9]对89例接受haplo-HSCT患者的研究结果显示，DSA阳性组(n＝12)患者的病死率高达75%(9/12)，相较于DSA阴性组(n＝77)，DSA阳性组患者的移植失败率(30%比6%)、植入延迟率(40%比13%)、TRM(75%比36%)均显著升高(P<0.05)。因此haplo-HSCT前，必须对受者行常规DSA检测，从而选择合适的供者，若受者DSA的MFI≥2 000，则建议更换供者，若无可替换供者，则应对受者进行DSA脱敏治疗，脱敏治疗方法的选择根据各移植中心情况而定^[4,8]。

PE是对DSA阳性haplo-HSCT患者最常采用的脱敏治疗方法。根据2019年美国血浆置换学会(American Society for Apheresis，ASFA)发布的临床应用实践指南^[10]，PE是指将患者的全血通过血浆分离器分离为血浆与其他细胞成分，根据治疗需求将血浆中的某些致病物质去除，再将净化后的血浆、细胞成分，以及需补充的置换液回输至患者体内，达到清除致病物质的目的。对于DSA阳性患者，PE通过分离原理选择性清除患者体内的DSA成分，然后将净化后的血液成分回输到患者体内，达到DSA脱敏治疗的效果。1989年，Barge等^[11]首次报道对1例接受allo-HSCT患者采用PE进行DSA脱敏治疗的结果，但此次尝试未能有效预防移植失败的发生，患者最终死亡。据此推测，单独采用PE的DAS脱敏治疗，对去除DSA及预防PGF的疗效十分有限。Maruta等^[12]报道1例急性混合细胞白血病女性患者行haplo-HSCT前，接受反复大容量的PE，并采用辐照供者淋巴细胞清除移植物的HLA，最终患者获得移植成功。因此，采用将PE与其他脱敏治疗方法相结合的策略，或可清除DSA或抑制DSA产生。MD Anderson癌症中心报道4例DSA阳性的患者接受PE，静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)，以及利妥昔单抗(rituximab)联合脱敏治疗后行haplo-HSCT，除1例患者出现持续高滴度DSA，最终移植失败外，其余3例移植成功，其中2例经脱敏治疗后DSA滴度下降至0 ^[2]。Yoshihara等^[7]进行的一项前瞻性研究，尝试采用PE、利妥昔单抗、供者血小板输注和蛋白酶体抑制剂硼替佐米(bortezomib)等多种方法，对患者进行DSA脱敏治疗的结果显示，DSA阳性患者(n＝7)的中性粒细胞植入率显著低于DSA阴性者(n＝72)(61.9%比94.4%，P＝0.026)，5例DSA滴度较高的患者进行DSA脱敏治疗后，仍有3例患者移植失败。该研究结果提示，对DSA高滴度患者，采取PE等DSA脱敏治疗方法的尝试，可为患者争取haplo-HSCT等更多的治疗机会，但效果可能不理想。

对拟行haplo-HSCT的DSA高水平患者而言，阻断B细胞产生DSA的通路，是一种新的DSA脱敏思路。CD20抗原表达于大多数B细胞，利妥昔单抗是靶向CD20的单克隆抗体，可以抑制B细胞产生DSA^[13]。一项大规模前瞻性研究纳入187例拟行haplo-HSCT的患者，将其分为DSA阳性组(n＝55，采用利妥昔单抗进行DSA脱敏治疗)，DSA阴性组(n＝110)，以及对照组(n＝22，DSA阳性且未经处理的历史对照)，结果显示3组患者的中性粒细胞植入率分别为95%、99%、95%(P＝0.007)，血小板植入率分别为95%、97%、89%(P＝0.126)，Ⅱ~Ⅳ度急性移植物抗宿主病(acute graft versus host disease，aGVHD)发生率分别为22%、30%、20%(P＝0.239)，PGF率分别为5%、1%、27%(P＝0.076)，3年非复发死亡率(non-relapse mortality，NRM)分别为23%、24%、37%(P＝0.767)，3年无病生存(disease free survival，DFS)率分别62%、72%、58%(P＝0.636)，3年OS率71%、73%、58%(P＝0.777)^[14]。该结果表明，采用利妥昔单抗对DAS阳性患者进行脱敏治疗，具有一定疗效，可以有效防止PGF发生。2009年，Ciurea等^[2]采用利妥昔单抗和PE联合的方法对4例拟行haplo-HSCT的DSA阳性患者进行DSA脱敏治疗的研究结果显示，2例患者的DSA滴度降低并移植成功，另外2例患者仍处于高滴度DSA状态，导致移植失败。这说明，利妥昔单抗和PE联合的脱敏治疗方法对部分DSA阳性患者有效，这为后续研究奠定了基础。近期，北京大学人民医院常英军教授团队进行的研究发现，接受利妥昔单抗DSA脱敏治疗的haplo-SCT患者体内DSA水平对造血重建不良有影响，多因素分析结果显示DSA的MFI值≥5 000是患者发生造血重建不良的危险因素(HR＝6.101，P＝0.021)^[15]。该研究表明，体内DSA高水平的患者即使接受利妥昔单抗脱敏治疗，仍具有发生PHR的可能，故对于DSA高水平患者的脱敏治疗方法有待进一步探索。

另一种抑制DAS产生的方法是采用蛋白酶体抑制剂，靶向抑制B细胞/浆细胞的产生。蛋白酶体抑制剂硼替佐米是多发性骨髓瘤的一线治疗药物，有研究结果证明其在体外对产生DSA的浆细胞有直接促凋亡作用，并同时减少免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G的分泌^[16,17]。Choe等^[18]回顾性分析2012-2016年收治的14例接受haplo-HSCT患者(DSA的MFI值>2 000)的临床资料发现，14例患者于移植前接受硼替佐米联合IVIG的DSA脱敏治疗后，仅2例患者DSA的MFI值下降至<2 000，对患者采取增加IVIG剂量(n＝8)、利妥昔单抗(n＝4)、PE(n＝11)治疗后，12例患者DSA的MFI值<2 000，并且移植后全部获得造血功能重建。这说明，硼替佐米联合IVIG的方法，不足以迅速诱导DSA脱敏，联合其他脱敏方法的治疗方案，有助于发挥更好的DSA脱敏疗效。

利妥昔单抗和硼替佐米均通过阻断B细胞或浆细胞产生DSA，发挥DSA脱敏治疗的效果。由上述研究结果可知，利妥昔单抗和硼替佐米单药均未能达到满意的临床DSA脱敏效果，DSA脱敏治疗还有待进一步探索。

目前，中和DSA的方法主要包括：①供者血小板输注，该方法可以中和患者体内HLA-Ⅰ类DSA，在一定程度上提高移植成功率；② IVIG，Ig通过与自身抗体可变区结合，减少与自身抗原的结合，使自身抗体滴度下降，减轻组织细胞的破坏；③供者白细胞输注，供者白细胞中含有大量淋巴细胞，可以诱发过继性免疫反应，以消除宿主体内残留的DSA，类似于移植物抗白血病(graft versus leukemia，GVL)效应。Zhang等^[19]对2016-2018年78例接受haplo-HSCT患者的回顾性分析结果显示，7例DSA阳性患者接受利妥昔单抗和供者血小板输注DSA脱敏治疗，其中对4例存在HLA-Ⅰ类抗原的患者于移植前进行2个治疗量的供者血小板(3×10¹¹~5×10¹¹)输注，对3例同时存在HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗原的患者采用利妥昔单抗联合供者血小板输注治疗，接受治疗后上述7例患者DSA水平均迅速下降，最终均成功实现移植物植入。此研究结果表明，供者血小板输注是中和HLA-Ⅰ类DSA的有效方法，若同时存在HLA-Ⅰ、Ⅱ类DSA，则采用联合脱敏治疗效果更佳。但是目前相关研究较少，循证医学证据不足，还需进一步行多中心随机对照临床研究。

补体激活通路是指在某种启动因素的作用下，补体各固有分子按照一定顺序，以连锁反应的方式依次被活化，并产生相应生物学效应的过程。DSA等抗体类物质可与激活的补体共价结合，发挥抑制补体激活通路作用，从而调节T细胞和巨噬细胞的免疫功能，干扰DSA对靶细胞膜的破坏，以及对自身组织的侵袭，达到DSA脱敏的治疗目的。目前，抑制补体激活通路的主要药物包括：C5补体抑制剂依库丽单抗(eculizumab)和IVIG。依库丽单抗通过抑制补体级联反应终端部分的C5蛋白发挥抑制补体激活通路的作用。2007年，依库丽单抗被美国食品与药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准用于治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿^[20]。迄今为止，由于价格昂贵等原因，该药尚未被用于DSA阳性患者的临床DSA脱敏治疗。Leffell等^[21]采用IVIG对14例拟行haplo-HSCT的高滴度DSA患者进行DSA脱敏治疗结果显示，治疗后患者的DSA滴度均较治疗前下降，所有患者在移植第60天时，移植物成功植入。IVIG的DSA脱敏方式在该研究中表现出一定效果，而其真实有效性有待进一步探索证实。