探讨自体血回输在外科手术输血治疗中的价格优势。
选择2019年1月至6月于空军军医大学第一、二附属医院和西安交通大学第一附属医院行外科手术时，接受输血治疗的185例患者为研究对象。患者年龄为(46.6±4.3)岁，男、女性患者分别为97和88例，接受肝移植、脾切除术和肝破裂修补术者分别为46、55和84例。根据患者的术中输血情况，将其分为自体血回输组(n＝60)，洗涤红细胞(WRBC)异体血输注组(n＝61)，去白细胞悬浮红细胞(LPRBC)异体血输注组(n＝64)。根据《陕西省城市公立医院医疗服务项目价格(2017年版)》和陕西省中心血站供应血液价格收费标准相关规定，计算3组患者的输血治疗费用。采用回顾性研究方法，收集所有患者的一般人口学资料和输血相关临床资料，并且分析3组患者的手术输血治疗费用。患者输血治疗费用与输血量之间的线性关系分析，采用直线回归分析。3组患者的输血治疗费用的总体比较，采用单因素方差分析；组间两两比较，采用LSD-t检验。3组患者年龄，性别和手术类型构成比分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究遵循的程序符合2013年修订版《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。
①自体血回输组、WRBC异体血输注组和LPRBC异体血输注组患者的输血量分别为300~1 800、244~1 440和240~1 440 mL，治疗费用分别为1 325~1 430、629~3 659和609~3 539元，3组患者的输血量与治疗费用均呈良好的线性关系(r＝0.992、0.999、0.999，P<0.001)；当患者的WRBC和LPRBC异体血输注量分别超过514和531 mL时，其输血治疗费用超过自体血回输。② 3组患者中，接受600~720、720~960、960~1 200、1 200~1 440 mL输血量治疗者的输血治疗费用分别比较，差异均有统计学意义(F＝105.460、101.122、110.925、121.041，P<0.001)；自体血回输组的治疗费用分别为(1 356±87)元、(1 301±105)元、(1 387±132)元、(1 335±187)元，均分别低于LPRBC异体血输注组的(1 841±94)元、(2 447±138)元、(3 053±178)元、(3 669±234)元和WRBC异体血输注组的(1 781±103)元、(2 367±56)元、(2 953±217)元、(3 539±256)元，并且差异均有统计学意义(自体血回输组比LPRBC异体血输注组：t＝314.76、749.20、877.43、1 024.96，P<0.001；自体血回输组比WRBC异体血输注组：t＝278.39、693.48、849.37、976.26，P<0.001)。
相较于异体血输注，自体血回输在外科手术输血治疗中具有一定价格优势。特别是输血量较大时，价格优势更明显。
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输血是临床治疗多种疾病的有效方法，是指全血、血液成分和血液制品输入患者血液循环系统的治疗过程[1]。现阶段，输血治疗在外科手术患者的临床治疗中应用非常广泛[2]。近年，随着外科手术技术的不断发展，手术过程越来越复杂，手术相关输血量亦增加，导致医疗血液资源短缺问题日益严峻。此外，由于血液检测存在"窗口期"，且术前血液检测项目不够全面，导致患者接受异体血输注后，存在经血液感染传染病的风险。此外，长期临床观察发现，异体血输注不仅存在较多不良反应，还存在导致患者发生免疫抑制等风险[3,4]，既增加患者痛苦，又可能增加患者的经济负担[5]。多项国内外研究结果均证实，自体输血可避免或极大程度减少患者感染传染病，以及免疫性或非免疫性输血反应的发生风险，较异体血输注具有更高的临床安全性，并且可缓解临床用血资源短缺问题[6]。然而，关于自体血回输及异体血输注在治疗费用上的差异尚未阐明[7,8]。因此，笔者通过对西安市3所"三级甲等"医院的185例外科手术患者手术输血治疗费用，旨在探讨自体血回输是否具有价格优势，从而为患者的手术输血治疗选择提供参考。现将研究结果报道如下。
选择2019年1月至6月于空军军医大学第一附属医院(西京医院)、第二附属医院(唐都医院)和西安交通大学第一附属医院(交大一附院)行外科手术时，接受输血治疗的185例患者为研究对象。患者年龄为(46.6±4.3)岁，男、女性患者分别为97和88例，接受肝移植、脾切除术和肝破裂修补术者分别为46、55和84例。研究对象纳入标准：①年龄为18~70岁的患者；②手术方式明确，无附加手术者；③无相关手术史者。排除标准：①同时罹患其他疾病，并且其严重程度对于手术进行造成一定影响的患者；②特殊血型，如RH－血型者；③免疫功能严重低下者；④孕妇及儿童。根据患者的术中输血情况，将其分为自体血回输组(n＝60)，洗涤红细胞(washed red blood cells，WRBC)异体血输注组(n＝61)，去白细胞悬浮红细胞(leukocyte poor red blood cells，LPRBC)异体血输注组(n＝64)。3组患者年龄，性别和手术类型构成比分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究遵循的程序符合2013年修订版《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。
参照美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)2006年公布的《围术期输血和辅助治疗指南》，及现行临床输血技术规范(2000年版)、成分输血指南及自身输血指南[9,10,11,12,13]，对患者进行输血治疗。若患者术中血红蛋白(hemoglobin，Hb)值>100 g/L，则无需进行输血治疗；若Hb值<70 g/L或血细胞比容<30%，合并活动性出血及血压持续下降，则应进行红细胞输注；若Hb值为70~100 g/L，则应根据器官缺血的速率和程度，是否伴血容量及氧合不足等相关表现，以及是否伴低心肺储备和高氧耗等危险因素，判断是否输注红细胞。
根据《陕西省城市公立医院医疗服务项目价格(2017年版)》相关规定，本省公立医疗机构提供的医疗服务实行最高限价，按照医院等级将其分为三级、二级、一级；并将空军军医大学第一、二附属医院，西安交通大学第一、二附属医院，陕西省人民医院，西安市中心医院等6所医院，指定为"特定医院"，执行三级最高限价。本研究病例收集的3所医院均属《陕西省城市公立医院医疗服务项目价格(2017年版)》中指定的"特定医院"，因此自体血回输组患者的输血治疗费用按照陕西省城市公立医院医疗服务项目价格表(表1)三级最高限价计算。WRBC异体血输注组和LRBC异体血输注组患者的输血相关费用，根据本省中心血站供应血液价格收费标准计算，见表2。
陕西省城市公立医院医疗服务项目价格表
陕西省城市公立医院医疗服务项目价格表
| 项目名称 | 计价单位 | 最高限价(元) | 项目内涵 | 说明 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 三级 | 二级 | 一级 | ||||
| 术中自体血回输 | 次 | 1 320 | 1 060 | — | 使用血液回收机，术中进行自体血回输，含一次性滤器管路 | |
| 储血费 | 袋 | 8 | 8 | — | 含血浆解冻费用 | 无储血设备的医院，不收此项费用 |
| 静脉输血 | 次 | 15 | 12 | 9.5 | ||
注："—"表示无此项医疗服务项目
陕西省中心血站供应血液价格收费标准表(元)
陕西省中心血站供应血液价格收费标准表(元)
| 项目 | 单位 | 血液费 | 配血费a | 储血费 | 献血者血型检测 |
|---|---|---|---|---|---|
| 去白细胞悬浮红细胞 | 1 | 230 | 25~55 | 8 | 8 |
| 洗涤红细胞 | 1 | 240 | 25~55 | 8 | 8 |
注：a每单位血液均收取配血费，根据配血方式不同收费有所不同，每单位输血量按200 mL计算
本研究采用回顾性研究方法，收集所有患者的一般人口学资料(性别、年龄)和输血相关临床资料(手术方式、血型、输血方式、输血治疗费用)。分析3组患者的手术输血治疗费用。
本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学处理及分析。采用Ssize软件，确定满足本研究统计检验的最小样本量。采用Excel软件绘制3组患者输血治疗费用的散点图及趋势线。对计量资料(输血治疗费用)的正态性检验采用Shapiro-Wilk检验，方差齐性检验采用F检验，对于符合正态分布的资料采用
±s表示。3组总体比较，采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。患者输血治疗费用与输血量的线性关系分析，采用直线回归分析。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
自体血回输组、WRBC异体血输注组和LPRBC异体血输注组患者的输血量(x1、x2、x3)分别为300~1 800、244~1 440和240~1 440 mL，治疗费用(y1、y2、y3)分别为1 325~1 430、629~3 659和609~3 539元，并且3组患者的输血量(x)与治疗费用(y)均呈良好的线性关系，线性方程分别为y1＝1 303+0.067x1(r＝0.992，P<0.001)，y2＝23+2.442x2(r＝0.999，P<0.001)，y3＝23+2.525x3(r＝0.999，P<0.001)。随着输血量增加，WRBC和LPRBC异体血输注治疗费用随之增加，而自体血回输治疗费用基本保持不变。当WRBC和LPRBC异体血输注量分别超过514和531 mL时，其输血治疗费超过自体血回输治疗费，并且随着输血量增加，自体血回输的价格优势更加明显。3组患者输血量与输血治疗费用散点图，见图1。
注：WRBC为洗涤红细胞，LPRBC为去白细胞悬浮红细胞
3组患者中，接受600~720、720~960、960~1 200、>1 200 mL输血量治疗者的输血治疗费用分别比较，差异均有统计学意义(F＝105.460、101.122、110.925、121.041，P<0.001)；自体血回输组的治疗费用，均低于LPRBC异体血输注组和WRBC异体血输注组，并且差异均有统计学意义(自体血回输组比LPRBC异体血输注组，t＝314.76、749.20、877.43、1 024.96，P<0.001；自体血回输组比WRBC异体血输注组：t＝278.39、693.48、849.37、976.26，P<0.001)。3组患者不同输血量下输血治疗费用比较，见表3。
3组患者不同输血量下输血治疗费用比较(元，
±s)
3组患者不同输血量下输血治疗费用比较(元，±s)
| 组别 | 600~720 mL | 720~960 mL | 960~1 200 mL | 1 200~1 440 mL | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 费用 | 例数 | 费用 | 例数 | 费用 | 例数 | 费用 | |
| 自体血回输组 | 9 | 1 356±87 | 18 | 1 301±105 | 19 | 1 387±132 | 9 | 1 335±187 |
| LPRBC异体血输注组 | 11 | 1 841±94 | 15 | 2 447±138 | 18 | 3 053±178 | 11 | 3 669±234 |
| WRBC异体血输注组 | 10 | 1 781±103 | 16 | 2 367±56 | 20 | 2 953±217 | 14 | 3 539±256 |
| F值 | 105.460 | 101.122 | 110.925 | 121.041 | ||||
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||||
| 自体血回输组比LPRBC异体血输注组 | ||||||||
| t值 | 314.76 | 749.20 | 877.43 | 1 024.96 | ||||
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||||
| 自体血回输组比WRBC异体血输注组 | ||||||||
| t值 | 278.39 | 693.48 | 849.37 | 976.26 | ||||
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||||
| LPRBC异体血输注组比WRBC异体血输注组 | ||||||||
| t值 | 6.043 | 5.987 | 5.669 | 6.314 | ||||
| P值 | 0.603 | 0.600 | 0.612 | 0.050 | ||||
外科手术中，患者接受大量异体血输注后，可能导致细菌、病毒等病原微生物感染性疾病，非溶血性发热性输血反应，溶血性输血反应，输血相关移植物抗宿主病，输血相关急性肺损伤，铁过载等。此外，库存异体血的携氧能力与红细胞活性均较低，不利于患者术后恢复[14]。国内、外研究均表明，术中自体血回输可最大程度地减少围手术期异体血的使用，防止异体血输注引起的不良反应对临床结果产生负面影响[15,16]。与异体血输注相比，术中自体血回输对患者免疫功能的影响较小，甚至可能改善其术后免疫功能和无复发生存率[17]。本研究从输血治疗费用角度，比较接受外科手术患者自体血回输与异体血输注治疗费用的结果显示，在输血量超过一定值时，自体血输血费用价格优势逐渐扩大(图1)，在临床上常见输血量时，自体输血组患者的输血治疗费用均低于异体血输注组，并且差异均有统计学意义(P<0.001)(表3)。由此推测，当外科手术患者术中输血量较大时，自体血回输的可显著减轻患者的输血医疗费用负担。
目前，我国临床治疗用血十分紧张，术中自体血回输不仅能缓解这一严峻形势，还在一定程度上减轻了手术患者的治疗费用，然而临床调查发现，我国一部分医疗单位未能正确认识回收式自体血回输在临床输血治疗中的应用价值，故并未开展对自体输血的临床推广[18]。实际医疗活动中回收式自体血回输的应用亦不广泛[19,20]。另一方面，虽然近年来我国医疗用血紧缺形式日益严峻，患者自体血却在术中流失严重，造成了极大的资源浪费[21]。为了在缓解医疗用血紧张的同时，让更多手术患者接受自体血回输，让患者更加直观地看到自体血回输的价格优势，我国积极宣传自体血回输技术的各方面优势，并积极推动自体输血在临床的应用。本研究从卫生经济学角度出发，聚焦于治疗费用问题，展开了研究和探讨。本研究发现，随着输血量增加，异体血治疗费用随之增加，而自体血治疗费用保持不变。当输血量超过514 mL时，自体血回输治疗费用低于WRBC异体血治疗费用；同时，当治疗量超过531 mL时，自体血回输治疗费用低于LPRBC异体血输注治疗费用。但是随着输血量增加，自体血回输治疗的价格优势也随之增加，并且差异均有统计学意义(P<0.001)。因此，在输血量需求较大时，选择自体血回输治疗具有更高的经济效益，可显著减少治疗费用。
在异体血输注输治疗方法的选择上，LPRBC异体血输注治疗费用略低于WRBC异体血输注治疗费用，发挥价格优势的治疗量临界值也略低于WRBC异体血输注治疗。另外，除输血方式外，输血治疗费用还涉及到交叉配血费用，以及血液辐照费用等多种因素影响。实施本研究的本市3家"三级甲等"医院均采用微柱凝胶法进行配血，但在其他医院可能采用其他方法进行配血，如盐水法、木瓜酶法，抗人球蛋白法及凝聚胺法等，费用可能会有所变化。本研究所纳入患者的输血治疗费用并未涉及血液辐照费用，如需血液辐照处理可能一定程度上增加输血治疗的费用。以上因素没有在本研究中进行展开探讨，部分因素的改变可能影响本文的部分结果，需要进一步研究探讨。
相对于异体血输注，自体血回输不仅在临床安全性上具有优势，在输血量需求较大时，自体血回输也具有明显的价格优势。对医护工作者和患者积极宣传普及自体血回输的各方面优势，让更多患者接受该技术，推动其在临床的应用，这对于提高患者的输血治疗效果，减轻患者的经济负担，改善目前临床的用血短缺现状具有积极意义。
所有作者声明无利益冲突
