免疫性血小板减少症(ITP)是一种自身免疫性出血性疾病，B细胞参与抗体介导的血小板破坏被认为是ITP的病理生理学核心，因此以利妥昔单抗为代表的抗B细胞治疗成为ITP的主要治疗方法之一。B细胞激活因子(BAFF)是一种调控B细胞存活、分化的关键细胞因子，越来越多的证据显示BAFF与ITP发病存在联系。笔者拟就BAFF的生物学特点，BAFF与自身免疫、ITP的关系，以及BAFF调节在ITP中的作用等方面进行阐述，旨在BAFF抑制在ITP管理中的可行性。
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免疫性血小板减少症(immune trombocytopenia, ITP)是一种自身免疫性出血性疾病，其特征是血小板破坏增多和生成受抑制。ITP的发病涉及体液免疫和细胞免疫异常，包括抗体介导的血小板破坏[1]、巨核细胞生成障碍[2]、细胞毒性T淋巴细胞直接溶解血小板[3]和T细胞亚群失衡[4]等。其中，B细胞参与的抗体介导的血小板破坏被认为是ITP病理生理学核心。B细胞激活因子(B-cell-activating factor, BAFF)是近20年发现的一种调节B细胞分化、成熟的细胞因子。目前已经在多种B细胞相关自身免疫性疾病患者中发现血清BAFF水平升高，提示BAFF可能参与包括ITP在内的多种自身免疫性疾病的发病，而针对BAFF或其受体研发的特异性阻断药物在自身免疫性疾病患者中取得良好疗效，提示BAFF对该类疾病的病理作用，这进一步证实BAFF与ITP发病存在联系。笔者通过对BAFF的生物学特点、BAFF与自身免疫和ITP的关系，以及BAFF调节在ITP中的作用等方面，对BAFF在ITP发病机制中的作用进行阐述，并对BAFF抑制在ITP管理中的可行性进行探讨。
BAFF，亦称B淋巴细胞刺激因子(B-lymphocyte stimulator, Bly)，或肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)和凋亡白细胞表达配体(tumor necrosis factor and apoptosis leukocyte-expressed ligand, TALL)-1，是TNF超家族的一员，主要由外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cells, PBMNC)分泌[5,6]，对维持B细胞稳态具有重要意义。BAFF缺陷小鼠通常缺乏成熟B细胞，而BAFF抑制剂的使用也可导致成熟B细胞的丢失，这提示BAFF是B细胞存活的关键细胞因子[7]。BAFF具有可溶性和膜结合性2种形式，可以与3种不同受体结合：BAFF受体(BAFF receptor, BAFF-R)，跨膜激活和钙调亲环素配体相互作用分子(transmembrane activator and calcium modulator and cyclophilin ligand interactor, TACI)和B细胞成熟抗原(B-cell maturation antigen, BCMA)。其中，BAFF-R是BAFF的唯一特异性受体，广泛表达于人类B细胞亚群，也表达于部分激活的T细胞[8]，对晚期过渡期、边缘区和初始B细胞(naïve B cells)的存活至关重要[9]。
BAFF通过上调抗凋亡B细胞淋巴瘤(B cell lymphoma，BCL)-2家族成员的表达，确保B细胞的数量、成熟和功能，在这一阶段介导BAFF存活信号的关键受体是BAFF-R[10]。BAFF与BAFF-R结合触发非经典核因子-κB2依赖性途径，使核因子-κB2 p52/RelB异二聚体发生核转位，从而调节细胞蛋白质合成和能量代谢，延长细胞半衰期，这对于未成熟/过渡性B细胞的存活至关重要[11]。BCMA是B细胞分化后期重要的参与者之一，通过经典核因子-κB途径，介导浆母细胞和(或)浆细胞存活的信号传导[10]。而TACI被视为B细胞存活的负向调节因子，因为TACI缺陷小鼠的B细胞池扩大，并发展为自身免疫性疾病[12]。此外，在人类B细胞中，增殖诱导配体(a proliferation-inducing ligand，APRIL)和BAFF独立于CD40诱导抗体类别转换重组，BAFF-R可介导抗体类转换为免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G和IgE，TACI可介导抗体类转换为IgG、IgE和IgA[10]。BAFF-R成员的信号失调可以促进B细胞的存活和增殖，引发自身免疫和肿瘤形成[13]。
BAFF对于B细胞耐受至关重要。过度表达BAFF可能使原本应在过渡期被清除的自身反应性B细胞克隆免疫逃逸，并进一步发育成熟[14]，导致B细胞的免疫耐受被破坏，进而导致自身免疫性疾病发生。BAFF转基因小鼠出现淋巴器官大、高球蛋白血症和肾炎等与人类系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)相似的临床症状[15]，这表明BAFF与自身免疫间存在联系。此外，多种自身免疫性疾病的血清或靶器官中发现BAFF水平升高，如SLE[16]、类风湿性关节炎[17]、多发性硬化[18]、系统性硬化[19]和干燥综合征[20]等。多项研究结果亦显示，与低BAFF水平SLE患者和健康对照者相比，高BAFF水平SLE患者IgG、IgM和IgA中抗ds-DNA抗体水平均显著升高(P<0.000 1)；在干燥综合征患者中，BAFF水平与类风湿因子水平(r＝0.71, P<0.000 1)、抗SSA IgG水平(r＝0.32, P＝0.02)、抗SSA IgM水平(r＝0.39, P＝0.006)相关，提示升高的BAFF水平与自身抗体水平关系密切[16,20]。鉴于上述BAFF在自身免疫性疾病中的重要作用，推测BAFF可作为自身免疫疾病的治疗靶点。
贝利尤单抗是针对BAFF的特异性全人IgG1单克隆抗体，是首个被美国食品与药品监督管理局(Food and drug Administration，FDA)批准用于治疗SLE的生物制剂。Navarra等[21]在拉丁美洲、亚太和东欧进行的贝利尤单抗Ⅲ期临床试验中，共计纳入867例活动性SLE患者，以第52周时SLE应答者指数(SLE responder index，SRI)为主要终点，结果显示，贝利尤单抗10 mg/kg组(n＝290)患者的SRI应答率显著高于安慰剂组(n＝288)(58%比44%，P＝0.000 6)；安全性方面，贝利尤单抗10 mg/kg组与安慰剂组严重感染事件发生率(4%比6%，P>0.05)，输注相关超敏反应发生率(<1%比0，P>0.05)相近。另一项针对中国、韩国、日本SLE患者的多中心临床研究获得相同结论，该研究结果显示，第52周时贝利尤单抗组(n＝451)SRI应答率亦显著高于安慰剂组(n＝226)(53.8%比40.1%, P＝0.000 1)，并且受累器官中的疾病活动状态被显著改善；在基线泼尼松剂量>7.5 mg/d患者中，贝利尤单抗显示出激素剂量显著减少的优势(P＝0.022 8)[22]。Blisibimod是另外一种选择性BAFF抑制剂，由融合到人IgG1-Fc区的四聚体BAFF结合域组成。Merrill等[23]使用blisibimod治疗245例活动性SLE患者的Ⅲ期临床试验结果显示，blisibimod组(n＝245，每周皮下注射blisibimod 200 mg)未能达到SRI-6(相比基线降低≥6分)的主要终点，但与安慰剂组(n＝197)相比，blisibimod的使用与皮质类固醇减量成功率(17.2%比8.9%，P＝0.019)，补体C3、C4水平增加(P<0.05)，尿蛋白/肌酐比值下降(P＝0.013)相关，SLE自身抗体(抗ds-DNA)水平虽然较安慰剂组下降，但差异无统计学意义(P>0.05)；除皮下注射部位不良反应(红斑、反应、皮疹、疼痛等)外，blisbimod的使用并未增加感染等其他不良反应的发生风险。Tabalumab是一种全人皮下注射的IgG4单克隆抗体，可结合并中和膜结合性BAFF和可溶性BAFF。使用tabalumab治疗1 124例SLE患者的Ⅲ期临床研究结果显示，与安慰剂组(n＝376)相比，120 Q2W组(n＝372，首次皮下注射tabalumab负荷剂量240 mg+后续120 mg/次，每2周1次)患者在第52周达到主要终点SRI-5(相比基线降低≥5分)应答率显著升高(38.4%比27.7%，P＝0.002)，而120 Q4W组(n＝376，首次皮下注射tabalumab负荷剂量240 mg+后续120 mg/次，每4周1次)未达到SRI-5；在抗ds-DNA阳性和基线C3和C4水平较低的患者中，与安慰剂组相比，120 Q2W组(41.2%比25.6%，P＝0.015)和120 Q4W组(38.0%比25.6%，P＝0.036)的SRI-5应答率更高，这提示tabalumab在SLE治疗中具有抗ds-DNA阳性和补体的生物学活性[24]。而tabalumab治疗对甲氨蝶呤治疗反应不足的类风湿性关节炎患者的临床试验因疗效不足而被提前终止，该研究提示接受tabalumab治疗者可能发生更严重感染和更多注射部位不良反应[25]。针对BAFF-R的生物制剂ianalumab (VAY736)率先被应用于原发性干燥综合征患者，并且使用单次输注ianalumab治疗原发干燥综合征的单中心Ⅱ期临床试验显示出ianalumab具有积极治疗效果[26]。进一步多中心随机对照Ⅱb期临床试验中，190例干燥综合征患者被随机为ianalumab 5 mg (n＝47)，ianalumib 50 mg (n＝47)，ianalumib 300 mg (n＝47)和安慰剂组(n＝49)，在剂量寻找(dose-finding)阶段的研究结果显示，所有ianalumab组患者的干燥综合征活动指数评分均较基线显著下降(P<0.025)，并且ianalumab 300 mg组患者该评分较基线变化最大，并成功达到试验主要终点且并未增加感染等不良事件的发生[27]。该结果提示，ianalumab有望成为干燥综合征的有效新疗法。
鉴于在以SLE为代表的自身免疫性疾病患者BAFF水平的升高，以及针对BAFF或其受体的生物制剂在SLE患者中取得的显著疗效，BAFF与其他涉及B细胞异常免疫反应疾病的相关联系引起研究者关注。ITP作为一种典型的自身免疫性出血性疾病，其发病的核心是B细胞参与的体液免疫，既往以利妥昔单抗为代表的抗B细胞治疗反应率约为50%[28]，被推荐作为ITP的二线治疗方案，而目前由于BAFF在B细胞发育成熟及免疫耐受中的重要作用，拮抗BAFF生物学活性可能以另一种有效抗B细胞治疗方式，为ITP患者的治疗提供新思路。
ITP是一种经典自身免疫性疾病，涉及体液免疫和细胞免疫异常。其中，血小板抗原特异性自身抗体介导的血小板过度破坏在其发病机制中占据重要地位，>50% ITP患者体内可检测出抗血小板抗体[29]。多项研究表明，活动期ITP患者血清BAFF、BAFF mRNA水平较缓解期和健康个体升高[30,31,32,33]，并且经糖皮质激素等免疫抑制剂治疗后其水平较治疗前明显降低[34,35]，这提示BAFF可能与ITP发病有关。Zhu等[31]研究证实，过量BAFF通过促进B细胞和CD8+T细胞存活，增加血小板凋亡和γ干扰素的分泌，以在ITP中发挥致病作用。Min等[12]进一步发现，BAFF-R通过上调BCL-2和BCL-xL的表达水平，减少B细胞和CD8+T细胞的凋亡，促进B细胞的增殖。并且，ITP患者的淋巴细胞通过上调BAFF-R或TACI表达水平，增强这些淋巴细胞对BAFF的反应性。由于脾在ITP病理生理中具有特殊作用，Zhou等[30]对脾单个核细胞(splenocytes mononuclear cells, SPMNC)中BAFF和BAFF-R的mRNA表达进行研究，结果显示，SPMNC的BAFF-R mRNA表达水平显著高于PBMNC。然而，BAFF水平与血小板特异性自身抗体水平间的相关性目前仍尚无统一结论[30,32]。Mahévas等[36]认为，BAFF能促进脾长寿命浆细胞的产生，这可以解释利妥昔单抗治疗ITP患者反应率仅达50%，该研究者将BAFF抑制剂贝利尤单抗联合利妥昔单抗用于持续性或慢性ITP患者，52周持续缓解率可达80%，并设计相关Ⅲ期临床试验(NCT05338190)以进一步验证该方法对ITP的疗效和安全性。目前，贝利尤单抗联合环孢素治疗人持续性或慢性激素难治性ITP成年患者有效性和安全性的多中心临床研究(ChiCTR2200058433)亦正在进行中。
BAFF作为一种细胞因子，亦充当一种细胞信号分子，既接受Toll样受体(toll-like receptor, TLR)7等上游信号的调节，又可调节T细胞亚群、BAFF同源类似物及共同受体中的下游信号。而此过程需要其他信号分子的参与，并组成信号通路，逐步传递，最终发挥生物学功能。同时，各个信号通路相互交联，协同合作或者互相拮抗，在机体内组成复杂庞大的信号网络，任何信号通路内部变化或两通路间作用方式的改变，都可能改变信号，并导致ITP等自身免疫性疾病的发生。
树突状细胞(dendritic cell，DC)是目前已知体内功能最强的抗原提呈细胞，作为免疫应答的启动者在免疫系统中占有重要地位。Zhou等[37]发现，体外培养的单核细胞衍生DC(monocyte-derived DC, MoDC)在ITP患者中激活后产生比健康对照组更高的BAFF，并促进更强的B细胞增殖和抗体生成，导致血小板减少。进一步研究发现，DC分泌BAFF增多可能与TLR7的调节有关。
TLR7是一种Ⅰ型跨膜模式识别受体，主要表达于抗原提呈细胞，能够识别高度保守的病原体相关分子模式，在天然免疫中发挥重要作用，同时也调节适应性免疫系统的激活[38]。活动性ITP的DC表面TLR7表达增强[38,39]，TLR7通过BAFF在ITP患者中调节MoDC依赖性B细胞反应。在ITP患者中，经TLR7配体刺激的MoDC中BAFF mRNA表达及其蛋白分泌显著升高，未经治疗的ITP患者MoDC中TLR7 mRNA表达与血清BAFF呈正相关关系(r＝0.70，P<0.01)[32]。Yang等[38]进一步发现，ITP小鼠SPMNC中TLR7蛋白质(P＝0.033)和TLR7 mRNA (P＝0.003)表达水平较健康小鼠显著升高。使用TLR7激动剂，可显著促进SPMNC分泌BAFF，增加血小板相关IgG(platelet-associated IgG, PAIgG)的产生和增强血小板破坏。此外，在ITP小鼠的PBMNC中发现BAFF-R表达增强[38]。上述结果表明，TLR7/BAFF/BAFF-R信号通路参与抗原提呈细胞介导的B细胞反应，可能为ITP治疗提供新的治疗靶点。
T细胞亚群失衡，包括辅助性T细胞(helper T cell, Th)增加，Th1极化增强和Th17/调节性T细胞(regulatory T cell, Treg)的细胞失衡等也在ITP发病机制中发挥重要作用[4]。研究表明，BAFF不仅对B细胞的分化成熟有影响，对T细胞的活化、分化也有调控作用[40]。这是由于部分T细胞也可表达BAFF-R，而BAFF-R信号通路的激活可能驱动T细胞活化、分化为效应T细胞，并产生γ干扰素和白细胞介素(interleukin, IL)-17[41,42]。上述效应T细胞亚群的扩张则依赖于BAFF和B细胞的存在[14]。
BAFF增强了Th细胞向Th1的分化，并增加了Th1反应相关的γ干扰素、IL-2、-12和TNF-β等细胞因子水平。相反，BAFF降低Th细胞向Th2的分化，并降低了与此途径相关的IL-4、-5、-13等细胞因子水平[43]，导致Th1/Th2失衡，促进ITP的发生。通过作用于TACI，BAFF还诱导单核细胞分化为巨噬细胞，并促进DC成熟，从而促进幼稚CD4+T细胞增殖分化为Th1细胞[14]。
BAFF与另一TNF亚家族成员APRIL的蛋白序列具有1/3同源性，并且有相同受体BCMA和TACI，因此二者可能共同承担了一些生物学功能，如调节T细胞反应、促进浆细胞的存活[12]。APRIL在B细胞增殖中发挥调节作用，可介导免疫球蛋白类转换，并影响T细胞反应，而BAFF与自身反应性免疫细胞的存活有关[35]。同样，多种自身免疫性疾病中亦被发现APRIL水平升高[44]。Gu等[45]发现，ITP患者血浆中的APRIL水平明显高于健康对照组(P<0.001)，并且血浆APRIL水平升高与血小板计数呈负相关关系(r＝－0.387，P＝0.024)。糖皮质激素联合维生素D3[35]或血小板生成素受体激动剂[46]可有效降低ITP患者的血浆APRIL水平。这些结果提示APRIL与ITP发病密切相关。
Min等[12]认为BAFF-R和TACI参与ITP发病，TACI作为一种正向调节因子，可促进ITP患者CD4+和CD8+T细胞的增殖，并且ITP患者活化的自身反应性B细胞和CD4+T细胞的BAFF-R或TACI表达明显高于健康个体。BCMA是骨髓长寿命浆细胞存活的关键因素。Flint等[47]发现，BCMA在ITP患者的浆母细胞上持续显著上调，推测其可能是ITP浆细胞靶向治疗的靶点。总之，APRIL可能通过作用于TACI和BCMA对淋巴细胞功能和血小板自身抗体的产生发挥重要作用，从而影响自身免疫性疾病的发生、发展。泰它西普是我国自主研发的生物制剂，系一种TACI-Fc融合蛋白，包含受体TACI的细胞外配体结合部分和人类IgG的修饰Fc部分，能同时阻断BAFF和APRIL。一项泰它西普治疗活动性SLE的多中心、随机、双盲Ⅱb期研究中，以48周患者SRI-4应答率为主要研究终点，结果显示，在第48周的完整分析中，泰它西普80 mg组(n＝62)、160 mg组(n＝63)和240 mg组(n＝62)SRI-4(相比基线降低≥6分)应答率均显著高于安慰剂组(n＝62)(71.0%、68.3%、75.8%分别比33.9%，P≤0.000 1)，并且安全性良好[47]。2021年3月9日，泰它西普被我国国家药品监督管理局(National Medical Products Administration，NMPA)批准用于活动性SLE的治疗。目前，多项泰它西普治疗自身免疫性疾病的临床试验，如类风湿性关节炎(NCT03016013)、抗磷脂综合征(NCT05078710)、IgA肾病(NCT05596708)、系统性硬化(NCT04625153)等，均正在进行中。目前泰它西普治疗难治性ITP有效性和安全性的多中心Ⅱ期临床试验(ChiCTR2100051890)，亦正在进行中。
ITP是一种经典自身免疫性疾病，其中B细胞活化通过多个方面在ITP发病机制中发挥重要作用，包括抗原提呈增强、抗体产生、炎性细胞因子分泌增多等。基于B细胞在ITP病理生理中的作用，抗B治疗成为其重要治疗方式。利妥昔单抗是一种有效抗B治疗，可通过直接清除B细胞，破坏B细胞的一系列功能发挥作用，目前已成为ITP的成熟二线治疗。鉴于BAFF在B细胞发育分化中的重要作用，推测其可能是抗B细胞治疗的另一有效靶点。然而，BAFF的功能特点及其在ITP病理生理中的作用仍需要继续探索，并研究针对BAFF或其受体的特异性阻断剂的临床疗效和安全性，进一步了解BAFF对ITP的致病作用及抗BAFF的治疗潜力。由于ITP异质性较强，患者临床表现及治疗效果常有所差异，ITP发病机制可能较为复杂，而BAFF抑制治疗可能会对部分ITP患者中发挥特殊疗效，需要进一步探索。
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