超声检查在肺栓塞诊断中的应用进展
王浙桦 
李亚清 
范小明
刘元顺
·
DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.09.018
Application of ultrasonography in the diagnosis of pulmonary embolism
Wang Zhehua
Li Yaqing
Fan Xiaoming
·
DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.09.018
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摘要
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是有潜在生命威胁的心血管疾病 [ 1 ] ，其症状和体征与多种疾病类似，易导致漏诊、误诊 [ 2 ] 。至今，肺栓塞仍是死前未明确诊断的最常见死亡原因，即使在运用多排CT后，死前肺栓塞诊断的准确性只有59% [ 3 ] 。因此，肺栓塞的早期诊断、及时治疗对改善患者的预后尤为重要。当前，CT肺动脉造影(computerized tomography pulmonary angiography，CTPA)已成为肺栓塞诊断的一线影像学检查，结合临床可能性评估，其随访3个月的静脉血栓栓塞发生率仅0.6%，可安全地排除肺栓塞 [ 4 ] 。但是CTPA检查存在一些不可避免的问题：如检查费用高，造影剂的使用可能会引起过敏反应和肾损伤，射线暴露会增加肿瘤的风险等。相比之下，超声检查具有易普及、无创、快捷、经济、可床边操作、无辐射等优点。近年来，超声检查在肺栓塞诊断中的临床应用已逐渐受到重视，本文就各种超声检查在诊断肺栓塞中的应用进展进行综述。
引用本文
王浙桦,李亚清,范小明,等. 超声检查在肺栓塞诊断中的应用进展[J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(9)：740-742.
DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.09.018评价本文
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肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是有潜在生命威胁的心血管疾病
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1
]，其症状和体征与多种疾病类似，易导致漏诊、误诊
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2
]。至今，肺栓塞仍是死前未明确诊断的最常见死亡原因，即使在运用多排CT后，死前肺栓塞诊断的准确性只有59%
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3
]。因此，肺栓塞的早期诊断、及时治疗对改善患者的预后尤为重要。当前，CT肺动脉造影(computerized tomography pulmonary angiography，CTPA)已成为肺栓塞诊断的一线影像学检查，结合临床可能性评估，其随访3个月的静脉血栓栓塞发生率仅0.6%，可安全地排除肺栓塞
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4
]。但是CTPA检查存在一些不可避免的问题：如检查费用高，造影剂的使用可能会引起过敏反应和肾损伤，射线暴露会增加肿瘤的风险等。相比之下，超声检查具有易普及、无创、快捷、经济、可床边操作、无辐射等优点。近年来，超声检查在肺栓塞诊断中的临床应用已逐渐受到重视，本文就各种超声检查在诊断肺栓塞中的应用进展进行综述。
1．超声心动图(echocardiography)：
肺栓塞的超声心动图表现包括直接征象和间接征象。直接征象主要是肺动脉近端和(或)右心腔的栓子。有研究表明，经超声心动图发现右心栓子仅占肺栓塞患者的2.6%
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]。因此，直接征象不能作为超声心动图诊断肺栓塞的主要指标。超声心动图的间接征象是指由于肺栓塞引起肺血管收缩和右心室后负荷增高导致肺动脉高压、右心室过负荷和功能障碍，并进一步限制左心室的充盈而产生的一系列改变，主要表现为扩大的右心室和(或)右心房；反常的室间隔运动，左心室可呈"D"形，限制的左心室充盈；肺动脉高压，肺动脉增宽；右心室功能障碍的特殊征象如60-60征、McConnell′s征，右心室功能障碍的重要参数如四腔切面三尖瓣环收缩期位移(tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE)<1.6 cm、右心室壁运动减退右心室面积变化分数(right ventricular fractional area change, RVFAC)<35%等
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]。
超声心动图在肺栓塞疾病中发挥着多种作用：(1)超声心动图已成为欧洲心脏学会急性肺栓塞指南推荐的可疑高危或大面积肺栓塞不能立即行CTPA检查患者的一线检查手段
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8
]。在血流动力学不稳定的可疑肺栓塞患者中，若超声心动图无右心室过负荷或功能障碍的表现可排除肺栓塞。(2)超声心动图在急慢性肺栓塞的鉴别上有一定帮助，右心室壁增厚及肺动脉压超过35～40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)在急性肺栓塞少见，往往提示慢性肺栓塞的可能性更大
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]。(3)超声心动图与CT相比，其可以更好地识别严重失代偿的患者和预测不会发生恶化的患者
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]。尽管超声心动图并不推荐用于血流动力学稳定患者的诊断
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]，但该检查对识别这部分患者中的高风险人群亦有作用。有研究表明，这部分患者中有右心室功能障碍的短期死亡率是无功能障碍的2.29倍
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]。(4)超声心动图有助于将心包填塞、急性心瓣膜功能障碍、左心功能障碍、主动脉夹层等与肺栓塞有类似症状的疾病进行鉴别诊断，对于危及生命的休克、心脏骤停的原因亦可进行鉴别
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]。
但是，在运用超声心动图辅助诊断肺栓塞时，内科医师需意识到以下几点：(1)右心室过负荷或功能障碍并非肺栓塞的特异性表现，可见于多种非肺栓塞的心源性或肺源性疾病
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]，需结合临床表现和其他辅助检查进行鉴别。(2)肺动脉阻塞程度与右心室压力大小有关，当右心室压力不大时，超声心动图上并不一定能发现肺栓塞的间接征象
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]。(3)虽然有病例报道显示经食道心脏超声(transesophageal echocardiography，TEE)偶然发现右心系统的栓子，其对于中心栓塞(鞍状栓子)敏感性较好，但在整体上发现栓子并不有效
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]。因此，超声心动图可作为支持肺栓塞存在或不存在的证据，同时可进行危险分层，但是很少将其单独用于肺栓塞的诊断。
2．加压静脉超声成像(compression venous ultrasonography，CUS)：
3．肺部超声(lung ultrasound，LUS)：
LUS检查可能会显示由于周围型肺栓塞引起的肺部实变，典型的表现为界限清晰、胸膜下楔形或圆形，大小为5～30 mm的低回声病灶，可伴局部少量的胸腔积液
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]。2012年肺脏超声国际联合会声明
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]当有CTPA禁忌证或不能检查时，肺部超声是诊断肺栓塞的可替代工具，建议将肺部超声检查应用于可疑肺栓塞患者。近年的两篇Meta分析数据表明
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]，LUS诊断肺栓塞的敏感度为85%～87%，特异度为81.8%～83.0%，提示对于可疑肺栓塞患者来说LUS可能是有用的诊断工具。
肺部增强造影超声(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)与增强CT相比可安全地用于有肾脏疾病的患者
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]。CEUS上肺部病变部位不增强或局部不均匀增强可能提示外周肺部局部梗死
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] ，可与感染炎症病变如肺炎的均匀血管强化相鉴别
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]。Zanobetti等
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]的研究结果认为基于胸膜的三角形或圆形实变影在没有右心室扩张时很难以肺梗死来解释，而通过CEUS可以提高肺栓塞诊断的特异性
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]。2017年Trenker等
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]首次提出肺部超声采用B模式和CEUS检查来鉴定肺外周的实变，可以高度提示CT检查结果阴性但临床可能性评估Wells评分有肺栓塞风险患者因血栓引起的实变，但仍需注意避免小的恶性肺部病变漏诊，未来这一研究结果还需大样本、前瞻性的研究验证。
4．支气管内超声(endobronchial ultrasound，EBUS)：
5．联合诊断：
联合诊断主要包括两个方面：一方面指多部位超声的联合，另一方面指超声联合临床可能性评估及D-二聚体检测。Dunn
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]对Wells评分>4分或D-二聚体≥500 μg/L的可疑肺栓塞患者进行心、肺、下肢联合超声检查，以CTPA作为诊断标准，结果显示三联超声检查的敏感性为90%，特异性为86%，阳性似然比6.5，阴性似然比0.1。因此，多器官联合超声可以减少为了发现肺栓塞而进行的CTA检查
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]。心、肺、下肢超声联合检查诊断肺栓塞已越来越受到关注
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]。在中国重症超声专家共识
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]中亦提到心-肺-血管的联合超声可以提高肺栓塞诊断的准确性。然而，多器官联合超声检查在其他临床可能性评估方法或年龄调整的D-二聚体界值下是否具有同样的安全性及有效性，以及其在不同亚组患者中(如造影剂过敏、肾功能异常、血流动力学不稳定、孕妇)诊断肺栓塞的价值，尚有待于大样本、多中心的前瞻性研究加以证实。
利用床旁超声可显著减少血流动力学不稳定的可疑肺栓塞患者的诊断时间，可安全地用于肾功能不全、造影剂过敏或怀孕的患者。与此同时，超声检查较CTPA检查大幅度地减少了诊断费用。单部位超声检查在诊断肺栓塞上有各自的优势，但也有其不足之处。多器官联合超声结合临床评估和D-二聚体检查有利于可疑肺栓塞患者准确的床边评估。CEUS有助于提高肺栓塞的诊断。CP-EBUS对于有CTPA禁忌证的患者有助于发现中心肺栓塞，结合可观察到外周肺栓塞的LUS或RP-EBUS可提高肺栓塞的诊断。综上所述，一方面临床相关科室医师应重视床旁超声在肺栓塞患者中的应用、加强学习；另一方面对近年来新兴的超声检查及联合诊断方法仍需临床研究者进一步进行大样本、多中心的探索。超声检查有望开创肺栓塞诊断的新时代。
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备注信息
A
李亚清，Email：
moc.62130rotcodil
B
国家自然科学基金项目 (81470241)
浙江省卫生高层次创新人才培养工程 (A-2017-CXCR02)
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