支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula，BPF）是肺切除术后的一种严重并发症，治疗困难，容易复发，部分患者需长期携带胸腔闭式引流管生存，严重影响患者生存质量。近期我们使用支气管动脉栓塞用弹簧圈成功封堵1例难治性BPF，现报道如下。

患者女，46岁，因"反复咯血3年，发现支气管胸膜瘘10个月"于2018年5月23日入院。患者3年前因反复咯血行"右上肺叶切除术"。18个月前再次出现咳嗽、咯血，胸部CT示右下肺空洞形成，行"右胸探查+右残余肺脓肿病灶清除+右残余肺切除术"。10个月前出现咳大量黄脓痰，于当地医院支气管镜检查示：右主支气管手术残端可见瘘口，遂行胸腔镜下右胸探查+脓胸清除+胸腔闭式引流术，但术后右主支气管残端窦道一直未愈，持续带管胸腔闭式引流管生活。入院前1个月，患者在当地某医院行支气管镜下瘘口封堵术（注入纤维蛋白胶），术后胸腔闭式引流瓶（胸引瓶）无气泡溢出。但术后1周患者咳出白色硬质胶样物质，胸引瓶再次有较多气泡溢出。

入院体检：生命体征平稳，意识清楚，右侧胸廓塌陷，右前胸壁可见胸腔闭式引流管，深呼吸、咳嗽时水封瓶内见较多气泡溢出，水封瓶内见黄色浑浊液体（ 图1 ）。右肺语颤消失，右肺呼吸音消失，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏和腹部体征未见异常。

入院后完善胸部CT示（2018年5月24日）：右侧胸廓塌陷，右侧气胸，右肺叶及支气管缺失，术区见多发短条状致密影，右侧胸膜增厚；左肺气肿（ 图2 ）。2018年5月28日行支气管镜检查见右主支气管残端有一直径约3 mm的瘘口，瘘中横亘有手术残留钛夹（ 图3 ），取硅胶假体修剪为棱形，用活检钳试图将硅胶插入瘘口，但反复尝试后未能成功。改用镜下注入明胶海绵、纤维蛋白胶至瘘口处进行封堵，但术后3 d患者将黏合剂咳出。

2018年6月5日，在体外用导丝（G240-3527S，日本Olympus公司）将释放后直径为4 mm的弹簧圈（MWCE-35-3-4，日本Cook公司）推送入一根5F Cobra动脉导管（天津哈娜好医材有限公司，直径1.67 mm）前端，然后通过支气管镜工作通道（BF-1TQ290，日本Olympus公司）将5F动脉导管送至右主支气管残端瘘口，在支气管镜监视下，通过导丝推送，将线形弹簧圈从5F Cobra动脉导管内推送入瘘口内，弹簧圈推出后在瘘口内盘旋卷曲，并与其上所附着的人工合成纤维一起将瘘口封堵（ 图4 ），胸引瓶中旋即未再有气泡溢出。拟局部注入医用生物胶加强封堵效果，但观察数分钟胸引瓶中仍无气泡再溢出，考虑封堵效果良好，故未再注入医用生物胶。术后患者咳痰明显减少，胸引管仅引流少量黄色胸腔积液，无气泡溢出。术后7和15 d分别复查支气管镜，均见瘘口弹簧圈封堵良好，未见移位，胸引瓶中无气泡溢出（ 图5 ， 图6 ），于术后20 d拔出胸引管后出院。术后1和3个月随访患者无明显咳嗽增加、发热、呼吸困难等不适，支气管镜检查示弹簧圈在位良好（ 图7 ， 图8 ），术后3个月胸部CT示右侧残腔积气及包裹性积液较前无明显变化、弹簧圈在位（ 图9 ）。继续动态随访患者远期疗效。

BPF也称支气管残端瘘，是肺叶或单侧肺切除术后严重的并发症之一。随着外科手术技巧和经验的积累、支气管残端闭合器的应用，BPF的发生率较前有所降低，近年文献报道BPF在全肺切除术后发病率为1.5%~12.5%，在肺叶切除术后发病率为0.5%~3%，而病死率高达16%~71% ^{[ 1 , 2 , 3 , 4 ]}，是胸外科医生面临的一大难题。

BPF的发生原因可能与支气管残端感染、残端较长、残端癌残留或复发、残端闭合技术欠佳、残端血供不足、术后持续机械通气、全身性疾病（如糖尿病、严重营养不良、低蛋白血症等）等因素有关 ^{[ 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 ]}。BPF的主要临床表现包括发热、咳嗽、咳痰，咳嗽常常与体位相关，有时痰中带血，或咳出痰液与胸腔积液相同。通过胸部影像学检查、支气管镜检查或胸腔内注入亚甲蓝可诊断BPF。一旦确诊BPF，应立即给予抗感染治疗、加强患者营养，同时进行瘘口修补和脓腔的引流。

瘘口修补方式包括外科手术治疗和经支气管镜瘘口封堵治疗，外科手术治疗创伤较大、风险及费用更高，且胸廓成形术后会造成患者胸廓畸形，对患者的生理、心理等方面影响较大，故临床上应用有限 ^{[ 1 , 10 , 11 ]}。经支气管镜治疗BPF，可根据患者情况选择以下封堵剂或封堵器：纤维蛋白胶、组织黏合剂、硬化剂、房（室）间隔缺损封堵器、单向活瓣、气道支架等 ^{[ 6 , 12 ]}，这些方法各有其优缺点。纤维蛋白胶、组织黏合剂和硬化剂只适用于较小的瘘口，一般瘘口<5 mm效果良好，≥5 mm的瘘口疗效不佳。纤维蛋白胶容易被咳出、最终会被吸收，因此远期疗效欠佳；组织黏合剂若误滴堵塞正常支气管可能引起肺不张、肺部感染、急性呼吸衰竭等情况 ^{[ 13 ]}。若瘘口≥5 mm选择封堵器效果更好，如房（室）间隔缺损封堵器、覆膜气道支架或单向活瓣。

本例患者瘘口虽小，但已存在长达10个月之久，在外院经手术清除脓胸和胸腔闭式引流、2次注入纤维蛋白胶、1次采用硅胶塞置入均失败，因瘘口小且有残留钛夹横亘阻挡，无法置入气道覆膜支架、心脏房（室）间隔封堵器、支气管单向活瓣等封堵材料，本例通过使用1个直径4 mm的弹簧圈成功封堵。弹簧圈原本为血管栓塞材料，广泛用于动脉瘤的治疗、各种血管栓塞治疗，推送前呈直线型，经导丝推送出导管盘曲后其直径为2~20 mm。使用弹簧圈封堵BPF建议选择直径<5 mm且有一定瘘管形成的微小瘘，瘘管形成有利于弹簧圈附着，降低其脱落风险；若瘘口直径≥5 mm，弹簧圈内以及弹簧圈和周围黏膜间的缝隙不易被封闭，且弹簧圈易脱落，因此不建议更大的瘘口采用该方法进行封堵。根据瘘口的大小，选择收缩盘曲后直径略大于瘘直径的弹簧圈放置于窦道内或邻近的亚段/段支气管内，弹簧圈及其附着的人工合成纤维能有效填塞窦道，根据术中情况决定是否局部注入纤维蛋白胶或组织黏合剂增强密封性。血管栓塞用弹簧圈质地软，置入后呈螺旋状，对瘘口周围组织产生的张力小，不易引起瘘口周围组织缺血。

追踪检索文献后发现国外仅有几篇个案报道使用弹簧圈封堵治疗BPF，且均联合使用了其他封堵材料（如纤维蛋白胶），国内也有1例胃支气管瘘患者使用该方法联合纤维蛋白胶封堵成功 ^{[ 14 ]}。本例患者为国内首次报道使用弹簧圈封堵治疗BPF，其封堵效果优于纤维蛋白胶、组织黏合剂、硬化剂，费用略贵于上述封堵剂，但与房（室）间隔缺损封堵器、气道支架、单向活瓣等封堵材料相比费用明显降低，操作方法相对简单、安全性高，容易被患者接受。且本例因封堵良好，没有加用其他封堵材料。使用弹簧圈封堵BPF后需定期随访患者有无咳嗽增加、感染、出血、弹簧圈移位等并发症的发生。

综上所述，经支气管使用弹簧圈封堵支气管胸膜瘘是一种安全、有效、价格低廉、操作方便的方法。对于使用纤维蛋白胶、组织黏合剂、硬化剂等材料封堵效果不佳，且直径<5 mm的微小瘘口封堵效果良好，值得在临床推广。