患者男，71岁。因"右侧腰痛6 d，咳嗽4 d，发热2 d"于2017年12月29日入院。患者入院前6 d不明原因出现右侧腰痛，初期表现为右侧肾脏部位刺痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。入院前4 d患者感右侧腰痛明显加重，为持续性胀痛，不能忍受，无恶心呕吐，同时出现咳嗽，干咳无痰，无咯血，咳嗽后右侧腰痛加重，因疼痛剧烈，加之既往有肾结石病史，患者首次就诊急诊外科。急诊查腹部CT示脂肪肝，左肾结石可能，右肾点状稍高密度；胸部CT示双下肺间质改变，右下肺感染，两侧胸膜增厚（ 图1 ， 图2 ）。查尿常规未见隐血及蛋白尿。血常规：白细胞计数为9.72×10 ⁹/L，中性粒细胞为0.811，淋巴细胞为0.109，血红蛋白为130 g/L，血小板为150×10 ⁹/L，C-反应蛋白（CRP）为117 mg/L；D-二聚体为2 364 μg/L。急诊外科排除肾绞痛，根据胸部CT检查结果，考虑腰痛与右侧肺炎有关。转入急诊内科进一步诊治，入院前2 d患者出现发热，体温38.0 ℃左右，自感胸闷不适，无气喘。诊断为右侧肺炎。给予美洛西林舒巴坦、莫西沙星抗感染治疗，症状无明显改善，于2017年12月29日收住呼吸科病房。既往有高血压病史10余年，平时口服厄贝沙坦降压治疗；有冠状动脉粥样硬化性心脏病史10年，因心绞痛发作，分别在2009、2011、2013和2017年多次在我院行冠状动脉内支架置入术（共放置5枚支架），平时长期口服阿司匹林抗血小板，每次放置支架后均口服1年氯吡格雷，末次放置支架时间为2017年7月。术后至今规律口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板、瑞舒伐他汀降血脂治疗；有肾结石病史30余年，曾行右侧输尿管碎石治疗（具体不详）。入院体检：体温37.1 ℃，呼吸频率18次/min，血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识清晰，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率60次/min，律齐，无杂音，腹部未见异常，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。入院诊断：右侧肺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、肾结石。

入院后给予吸氧，哌拉西林舒巴坦、莫西沙星抗感染；继续降压、抗血小板、调脂治疗。患者咳嗽有所缓解，体温逐渐降至正常，仍感右侧腰部刺痛，活动后明显。入院查ESR为90 mm/1 h；肝肾功能、电解质、血糖均正常；痰涂片抗酸染色阴性；痰细菌培养：正常菌群生长；肺炎支原体IgM、肺炎衣原体IgM及军团菌IgM均阴性；降钙素原（PCT）为0.06 μg/L；尿常规正常；血肿瘤指标均正常范围；血气分析：pH值为7.42，PaCO ₂为36.3 mmHg，PaO ₂为81 mmHg；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）为34 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）为5.2 U/L，乳酸脱氢酶为226 U/L；心电图：Ⅰ度房室传导阻滞，T波改变；超声心动图：左心房增大，室间隔增厚，左心室下壁收缩活动欠佳，三尖瓣和肺动脉瓣未见反流，左心室射血分数（EF）为60%；肾脏B超：双肾液性暗区，考虑囊肿，左肾结石，双侧输尿管未见异常；血常规：白细胞计数为10.29×10 ⁹/L，中性粒细胞为0.707，淋巴细胞为0.185，血红蛋白为142 g/L，血小板为389×10 ⁹/L，CRP为6.7 mg/L；复查D-二聚体1873 μg/L。CRP较前明显下降，因抗感染治疗右侧腰痛不缓解，查泌尿系结石位CT：双肾小结石，双肾多发低密度灶。请泌尿外科医师会诊后认为患者无泌尿道梗阻表现，多次检查尿常规均正常，腰痛与肾结石无关。患者右下肺病灶，且急诊期间及住院后2次查D-二聚体均明显增高，临床不能排除肺栓塞。2018年1月8日CT肺动脉造影（CTPA）检查结果：两侧肺动脉分支内充盈缺损，考虑栓塞，右下肺近横膈面类圆形致密影（ 图3 ， 图4 ， 图5 ， 图6 ， 图7 ）。下肢血管超声：双侧下肢静脉未见血栓形成；N端-脑钠肽前体为179.6 ng/L。患者肺栓塞诊断明确，危险分层为低危，停抗生素，鉴于患者双重抗血小板治疗中，为防出血风险，给予低分子量肝素钙注射液0.6 ml，1次/12 h，皮下注射抗凝治疗7 d，患者拒绝反复抽血，考虑出院后继续监测凝血功能存在一定困难，继而口服利伐沙班抗凝治疗（初始15 mg，2次/d，3周后起20 mg，1次/d，维持6个月），患者抗凝治疗1周后右侧腰痛症状逐渐好转，3个月后右侧腰痛完全消失，抗凝治疗1周后复查D-二聚体为431 μg/L。

肺栓塞（PTE）是严重危害人类健康的疾病，常因临床症状表现不典型，很多患者未能及时诊断，部分猝死 ^{[ 1 ]}。极易误诊或漏诊。近年，随着对PTE认识的提高和非创伤性确诊方法，如CTPA的临床应用，PTE的诊断有了很大的提高，86%的患者通过CTPA检查确诊PTE ^{[ 2 ]}。本例为老年患者，以突然右侧腰痛为首发症状，经一系列检查后排除肾结石、腰椎病及主动脉夹层等引起腰痛可能，胸部CT检查发现右下肺病灶，临床酷似社区获得性肺炎，但积极抗感染治疗后腰痛不缓解，最终CTPA检查确诊：肺栓塞、右下肺梗死。确诊后查下肢深静脉B超未见深静脉血栓；风湿免疫指标均阴性。进一步检查未发现恶性肿瘤表现。该患者近期无手术、外伤及活动性肿瘤病史。出现PTE考虑与以下因素有关：（1）年龄是PTE独立的危险因素，随年龄增长PTE发病率逐渐升高 ^{[ 3 ]}，与随年龄老化，静脉血管内膜粗糙、静脉瓣萎缩以及凝血功能亢进有关；（2）有研究结果显示，高血压、冠心病、心律失常是老年PTE的危险因素 ^{[ 4 , 5 ]}；（3）久坐不动：详细询问病史，患者冠心病放置支架后，平时不愿出门活动，喜在家长时间坐着看电视（3~4 h/d）。肺栓塞的诱因中，久坐不动常常是我们容易忽略的一项，长时间久坐，下肢血液循环减慢，在血管内皮受损的情况下易发生深静脉血栓形成。类似如"经济舱综合征"、"电脑血栓症"及"麻将综合征"等的发生与长时间制动引起的下肢静脉血液淤滞、饮水较少导致的血液黏度增加有关 ^{[ 6 ]}。长时间静坐，尤其双腿交叉体位，使腘静脉弯曲受压，也可使血管内皮受损。血流淤滞、血液黏稠及血管内皮受损是血栓形成的三大因素。该患者喜久坐不动，且高龄、体型肥胖（体重指数30.2 kg/m ²），加上合并高血压、冠心病，就会在各个因素的作用下导致深静脉血栓形成，脱落后导致肺栓塞发生。患者利伐沙班抗凝疗6个月，腰痛症状完全消失，复查CTPA：两肺栓塞完全消失，右下肺梗死灶消失。临床上以腰痛为主要表现的疾病很多，但罕见有PTE引起的报道。该患者右下肺楔形影及右下肺近横膈面类圆形致密影，考虑肺梗死。肺梗死是肺动脉栓塞后因血流阻断而引起的肺组织坏死。大约10%患者较小的血栓梗阻在肺动脉远端，如段、亚段血管处往往会导致肺梗死 ^{[ 7 ]}。患者腰痛机制不明，考虑与肺梗死有关。因该患者右下肺梗死灶位置较低，临近右侧背部横膈面。疼痛可能与肺梗死病灶引起壁层胸膜上的感觉神经末梢张力增高有关 ^{[ 8 ]}，靠近胸膜的肺梗死病灶也可刺激肋间神经、脊神经后根引起急性神经反射性腰痛。本例患者临床特别之处在于：（1）临床症状不典型，以右侧腰痛为首发症状；（2）患者有冠心病病史，放置5枚支架，长期口服阿司匹林及间断氯吡格雷抗血小板治疗，仍出现PTE。（3）既往肾结石病史，初期腰痛误诊肾绞痛，泌尿系CT检查双肾可见小结石，但反复查尿常规未见异常，B超检查未见输尿管扩张、肾积水，排除腰痛与肾结石有关。

本例提醒医师：临床出现不明原因的腰痛、肺部阴影等，如果按常规思维诊断、治疗而临床症状不缓解，应该跳出固有思维模式。尤其需提高对PTE的高度警惕。从而减少误诊和漏诊，避免致死性PTE的发生。